1死2傷！“7?5”氧氣鋼瓶爆炸事故調查報告！
案例：氧氣瓶爆炸，工人被炸飛（非本次事故）
2018年7月5日下午17時(shí)40分左右，位于青河縣阿熱勒托別鎮克孜勒薩依村廢棄工地，發(fā)生一起氧氣鋼瓶爆炸事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失88萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定，青河縣人民政府成立了由分管安全生產(chǎn)副縣長(cháng)為組長(cháng)，縣安監局、縣紀檢委、縣工會(huì )、縣公安局、縣市場(chǎng)監督管理局、縣道路運輸管理局等業(yè)務(wù)人員組成的事故調查組，對此次事故進(jìn)行調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將調查結果報告如下：
一、事故發(fā)生單位及個(gè)人基本情況
1、青河縣順福達氣體制造有限公司位于青河縣阿熱勒托別鎮S216省道西側120米處，于2014年6月6日成立，注冊資金：200萬(wàn)元人民幣。公司法人代表：賈永剛。企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（自然人獨資），注冊地址為新疆阿勒泰地區青河縣阿熱勒托別鎮老加油站，主要經(jīng)營(yíng)氧氣、二氧化碳充裝，氬氣、乙炔零售。危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證有效期2016年2月28日至2019年2月27日，登記編號：新阿地安監管經(jīng)（乙）字[2013]000001。
2、賈永剛，男，漢族，54歲，群眾，文化程度高中，身份證號：652601196308XXXXXX，任青河縣順福達氣體制造有限公司法人、主要負責人。
二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況
2018年7月5日下午16時(shí)40分左右，青河縣順福達氣體制造有限公司駕駛員運送約40個(gè)氧氣鋼瓶至阿熱勒托別鎮克孜勒薩依村廢棄工地，該駕駛員與現場(chǎng)一名工人（孟朝紅）在卸鋼瓶過(guò)程中違章操作、野蠻裝卸，將氧氣鋼瓶直接摔落于硬質(zhì)地面，致使其中一個(gè)氧氣鋼瓶發(fā)生爆炸，造成1人當場(chǎng)死亡，2人受傷。
事故發(fā)生后，購買(mǎi)氧氣鋼瓶施工方現場(chǎng)負責人趙偉武、程昆現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、查看在爆炸現場(chǎng)工作人員安全情況，并組織車(chē)輛將離爆炸現場(chǎng)較近的兩人送至青河縣人民醫院治療，同時(shí)向青河縣順福達氣體制造有限公司負責人賈永剛和青河縣公安局報告。
2018年7月5日下午17點(diǎn)40分左右，青河縣安監局接縣公安局副局長(cháng)高慶峰電話(huà)：在阿熱勒托別鎮附近，發(fā)生1人死亡事件，情況不明，正趕往現場(chǎng)。接電話(huà)后及時(shí)向縣委書(shū)記簡(jiǎn)庭衛、政府縣長(cháng)賈林、縣委副書(shū)記王紅星（縣委主管安全生產(chǎn)副書(shū)記）、副縣長(cháng)安高峰匯報，同時(shí)縣安監局立即組織3名執法人員與王紅星副書(shū)記共同趕赴現場(chǎng)進(jìn)行事故處理，阿熱勒托別鎮派出所、縣公安刑警隊已對事故現場(chǎng)進(jìn)行控制并隔離。
縣委副書(shū)記王紅星、副縣長(cháng)安高峰，在現場(chǎng)指揮，要求全力搶救傷員，派人員將現場(chǎng)剩余氧氣鋼瓶拉運至安全地帶。
晚10點(diǎn)左右兩名受傷人員，在縣醫院經(jīng)檢查無(wú)異常，已出院。
晚11點(diǎn)，收回縣域內所有順福達氣體制造有限公司的氧氣鋼瓶，并拉運至指定地點(diǎn)，同時(shí)將該公司停業(yè)查封。
三、事故造成傷亡情況
1、死亡人員：
惠國順，男，漢族，1969年2月15日生，身份證號：412722196902XXXXXx，49歲，住址：新疆青河縣阿熱勒托別鄉團結西路32號，青河縣順福達氣體制造有限公司駕駛員。
2、受傷人員：
（1）加爾肯·達布勒，男，哈薩克族，1991年12月13日生，身份證號：654325199112XXXXXX，住址：青河縣阿尕什敖包鄉庫木喀仁村149號（2014年9月18日戶(hù)口遷出，天津市東麗區馴海路100號中國民航大學(xué)生）。
（2）孟朝紅，男，漢族，1975年8月7日生，身份證號：412828197508XXXXXXX，山西省翼城縣人。
受傷兩人均為購買(mǎi)氧氣方趙偉武、程昆雇傭臨時(shí)工，未簽訂勞動(dòng)合同。
四、事故原因和事故性質(zhì)
1、事故原因：
（1）直接原因：
①按照《氧氣鋼瓶裝卸操作規程》和有關(guān)規定，氣體鋼瓶運輸應安裝鋼帽和防撞膠圈，裝卸嚴禁摔、碰、砸、滾等野蠻裝卸行為，惠國順、孟朝紅違反規定，在卸氧氣鋼瓶時(shí)將氧氣鋼瓶直接由車(chē)箱滾動(dòng)摔落于硬質(zhì)地面，在地面搬運也用放倒滾動(dòng)的方式，且氧氣鋼瓶未安裝鋼帽和防震膠圈。
②委托新疆維吾爾自治區特種設備檢驗研究院移動(dòng)式壓力容器檢驗所對事故爆炸鋼瓶進(jìn)行檢測，依據檢驗報告（2018-TSY-044-1）檢測結果為：一是事故爆炸氣瓶為2000年9月制造的鋼瓶，根據制造標準GB5099-1994的規定，其設計壽命為15年，該氣瓶已于2015年9月報廢。充裝報廢氣瓶，違反了《氣瓶安全技術(shù)監察規程》和相關(guān)標準；二是氣瓶制造鋼印標記顯示，充裝介質(zhì)為CNG（壓縮天然氣），屬于易燃易爆介質(zhì)，氧氣屬于助燃物，兩者不能混裝；氣瓶爆炸后的殘片內壁有大片肉眼可見(jiàn)的油脂，與水不相容。三是該氣瓶在有天然氣、有油脂的情況下充裝了氧氣，又在搬運過(guò)程中摔落于硬質(zhì)地面，引發(fā)的化學(xué)爆炸。
（2）間接原因：
青河縣順福達氣體制造有限公司安全管理、檢查不到位，違規使用報廢氧氣鋼瓶，使用CNG（壓縮天然氣）鋼瓶充裝氧氣，對工作人員未進(jìn)行氧氣鋼瓶的充裝、運輸、裝卸等安全操作規程的教育和培訓，運送氧氣鋼瓶未配備押運員、安全員和專(zhuān)業(yè)裝卸人員，操作人員未按照操作規程進(jìn)行裝卸。
2、事故性質(zhì)：
經(jīng)調查認定，青河縣順福達氣體制造有限公司“7·5”氧氣鋼瓶爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任劃分及處理意見(jiàn)：
（1）免予追究責任人
惠國順，青河縣順福達氣體制造有限公司駕駛員，未按照操作規程及管理制度作業(yè)，違章作業(yè)導致事故發(fā)生，在此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（2）建議給予行政處罰的責任人
賈永剛，青河縣順福達氣體制造有限責任公司法定代表人、經(jīng)理。作為公司第一責任人對公司安全管理不嚴格，未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。”第十八條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（二）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。”
建議：對賈永剛處以其個(gè)人2017年度年收入30%的罰款，依據國家稅務(wù)局青河稅務(wù)分局提供賈永剛2017年度繳納個(gè)人所得稅清單，處罰金額為5250元。
（3）建議給予行政處罰的責任單位
青河縣順福達氣體制造有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未按照規定報廢氣瓶，違規使用充裝過(guò)CNG的鋼瓶充裝氧氣；未建立健全安全生產(chǎn)管理規章制度和安全生產(chǎn)責任制；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，并如實(shí)記錄；未對壓力容器設備進(jìn)行定期檢測；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全管理制度、崗位操作規程進(jìn)行安全教育培訓。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)”，第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為”，第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。
未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”，第三十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用的危險物品的容器、運輸工具，以及涉及人身安全、危險性較大的海洋石油開(kāi)采特種設備和礦山井下特種設備，必須按照國家有關(guān)規定，由專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)單位生產(chǎn)，并經(jīng)具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的檢測、檢驗機構檢測、檢驗合格，取得安全使用證或者安全標志，方可投入使用。
檢測、檢驗機構對檢測、檢驗結果負責”，第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。”
《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第十四條第一款：事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。
建議：給予青河縣順福達氣體制造有限公司罰款人民幣30萬(wàn)元的行政處罰。
六、防范措施和意見(jiàn)：
青河縣順福達氣體制造有限公司無(wú)氣體充裝證，2017年5月由青河縣質(zhì)監部門(mén)進(jìn)行查封，并責令其辦理充裝許可，至今未辦理，事故發(fā)生后，縣安監局已收回其危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證。
（一）建立長(cháng)效機制，堅決防范同類(lèi)事故發(fā)生。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任制，嚴格實(shí)行安全生產(chǎn)責任制考核、“一票否決”和約談警示等制度。建立健全安全生產(chǎn)監督管理體系。充分發(fā)揮安全監管部門(mén)指導協(xié)調、監督檢查和考核等職能作用，加強各部門(mén)安全應急協(xié)同聯(lián)動(dòng)。嚴格落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)監管責任，制定完善安全生產(chǎn)監管權力清單和責任清單，加強日常監管，督促企業(yè)落實(shí)主體責任，自覺(jué)履行“五落實(shí)、五到位”。
（二）規范安全生產(chǎn)秩序，不斷鞏固專(zhuān)項整治成果。在轄區范圍內持續開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，對安全風(fēng)險防控、安全生產(chǎn)責任制落實(shí)、應急管理等情況進(jìn)行全面排查，確保實(shí)現“全覆蓋”。針對安全事故易發(fā)的重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節帶著(zhù)問(wèn)題反復“回頭看”，重點(diǎn)抓好消防、煙花爆竹、危險化學(xué)品、特種設備，特別是冬季取暖、道路交通等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域及人員密集場(chǎng)所安全隱患排查整治。對大檢查中發(fā)現的違法行為和事故隱患建立問(wèn)題臺賬、梳理分類(lèi)、分析原因、研究措施、徹底整改，形成有目標、有管理、有制度、有考核、有結果、有反饋的安全生產(chǎn)閉環(huán)管理模式。
（三）加強安全宣傳教育，提高全民安全生產(chǎn)意識。要始終保持“隱患就在身邊、危險就在眼前”的清醒認識，以貼近群眾、貼近生產(chǎn)、貼近生活的宣傳方式，加大安全教育，重點(diǎn)宣傳冬季風(fēng)雪、用火、用電、用煤、用氣安全等安全常識，以及煙花爆竹燃放安全和必備的安全防護技能，切實(shí)提高民眾法律意識、防范意識和自救能力。確保在危險發(fā)生時(shí)，能夠通過(guò)應急處置、自救互救、緊急避險、應急逃生等有效措施保障自身安全。