某熱電廠(chǎng)汽機分廠(chǎng)2號熱網(wǎng)泵變頻器著(zhù)火，造成3號機組油系統著(zhù)火，3號機組停運，直接經(jīng)濟損失18萬(wàn)元，導致所在區域部分住宅近900萬(wàn)平米的采暖異常。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年1月8日17時(shí)55分，某熱電廠(chǎng)汽機分廠(chǎng)運行一班班長(cháng)金某巡檢發(fā)現3號汽輪機附屬系統冒煙，立即用對講機呼叫其他運行人員，隨后發(fā)現3號機組下部變頻器部位出現明火并蔓延至潤滑油管路，馬上使用干粉滅火器撲救初起火災；3號機組現場(chǎng)運行員袁某快速報告值長(cháng)王某，值長(cháng)王某當即令于志遠撥打火警電話(huà)報警。

17時(shí)59分52秒，三號單控照明消失，廠(chǎng)房?jì)葷鉄焼鼙?，值長(cháng)立即令袁某打閘停機，解除3號發(fā)電機組和7、8號爐運行，并組織現場(chǎng)人員有序撤到一號、二號單控室，在廠(chǎng)房照明全部消失后，停止1、2號機組、其他運行鍋爐及熱網(wǎng)系統，人員撤出現場(chǎng)。

18時(shí)10分，消防車(chē)到達現場(chǎng)進(jìn)行滅火；18時(shí)50分，成功打開(kāi)3號機主油箱事故放油閥，將主油箱潤滑油排至事故油坑；19時(shí)火情撲滅；19時(shí)30分余火全部清除。

火災現場(chǎng)共涉及2個(gè)班組24人，其中16人吸入煙塵被及時(shí)送往醫院救治?，F場(chǎng)損失設備主要有2臺變頻器、1臺濾油機、現場(chǎng)部分儀表和電纜、油管路部分保溫，沒(méi)有人員傷亡，沒(méi)有造成次生環(huán)境污染事件，供熱系統恢復正常。

 二、事故原因

（一）直接原因

1. 3號汽輪機2號熱網(wǎng)泵變頻控制器功率單元柜內，B相功率單元模塊接線(xiàn)端子和輸入電源電纜接觸部位因接觸電阻過(guò)大而發(fā)熱，將功率單元模塊引燃造成變頻柜著(zhù)火。

2. 變頻柜著(zhù)火后將附近真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，油氣分離器內透平油泄漏并著(zhù)火，濾油機入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，管線(xiàn)內透平油在靜壓力作用下泄漏，火勢擴大。

（二）間接原因

1. 變頻器和真空濾油機間距僅1.6米，未按設計圖紙施工。

2. 變頻器四周用鋼制網(wǎng)狀圍欄和其他設備進(jìn)行分隔，未用實(shí)體防火墻進(jìn)行分隔，導致變頻器起火后，火焰直接輻射附近真空濾油機油氣分離器，高溫造成真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，潤滑油泄露。

（三）管理原因

1. 變頻器維護保養規程制度缺失

發(fā)生火災的變頻器《技術(shù)說(shuō)明書(shū)》明確要求，“每半年檢查并緊固一遍所有的電氣連接螺栓”。

①沒(méi)有按照公司《操作規程管理辦法》要求，組織編制變頻器的維護保養《規程》；

②沒(méi)有按照說(shuō)明書(shū)要求，組織對變頻器及時(shí)進(jìn)行維護保養和檢修，導致變頻器連續運行了8個(gè)月未組織檢修；

③對變頻器沒(méi)有《規程》運行情況沒(méi)有進(jìn)行檢查考核。

2. 違反規定組織變頻器的安裝施工

①變頻器安裝施工未按照建設項目“三同時(shí)”管理要求，履行立項、設計、審查、施工、驗收等項目建設管理程序，沒(méi)有落實(shí)安全、消防、環(huán)保等評價(jià)分析要求；

②自行編制變頻器檢維修項目《立項報告》和《開(kāi)工報告》，施工單位編制了《施工組織設計》，但對變頻器的安裝位置、消防要求、工作環(huán)境和安全風(fēng)險等沒(méi)有進(jìn)行設計和明確；

③沒(méi)有按照公司變更管理程序要求，履行工藝設計變更的相關(guān)手續。

3. 風(fēng)險識別隱患排查治理工作重實(shí)不夠，執行不力

①沒(méi)有按照公司制度要求組織開(kāi)展風(fēng)險識別，排查現場(chǎng)存在的隱患，落實(shí)風(fēng)險防控責任。變頻器連續運行存在的火災風(fēng)險、安全間距不足及無(wú)實(shí)體墻等安全隔離的火災隱患，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、管控和治理；

②對各類(lèi)生產(chǎn)安全事故事件沒(méi)有舉一反三對當作資源進(jìn)行分享，避免同類(lèi)事故事件再次發(fā)生，也沒(méi)有有效的控制措施和管理手段，隱患治理不及時(shí)，防范措施不落實(shí)。

4. 運行管理技術(shù)手段落后

①設備設施長(cháng)期運行，沒(méi)有系統開(kāi)展過(guò)檢維修，設備設施陳舊老化；

②在機組運行0米處、4.5米和8米處，存在火災、高溫泄漏、轉子葉片高轉速飛出傷人等風(fēng)險；在16米處的除氧器還有高溫水泄漏傷人風(fēng)險。僅靠每2小時(shí)1次的人工巡檢掌握現場(chǎng)運行情況、排查設備異常，方法相對落后，同時(shí)存在因為觀(guān)察不到，發(fā)生事故傷人或設備損壞的潛在風(fēng)險；

③沒(méi)有及時(shí)對現場(chǎng)的監控和監視手段開(kāi)展安全評估，現場(chǎng)的監控和監視設備不能滿(mǎn)足現場(chǎng)監控和監視的需要。

5.應急管理不到位

①應急預案制修訂不完善，《火災專(zhuān)項應急預案》是2014年修的版本，工作小組名稱(chēng)與附件內容不符，小組成員與相應科室管理人員不符；火災預案與鍋爐和特種設備預案中“爐膛爆炸、受熱面管爆裂”等內容重復；具有火災風(fēng)險的基層站隊應急處置預案中，沒(méi)有突發(fā)火災時(shí)具體的應急處置技術(shù)步驟和方法，只有應急處置管理程序；

②應急演練不真實(shí)，存在弄虛作假情況，應急預案演練缺乏針對性和實(shí)戰性；

③應急儲備不足，變頻器著(zhù)火后現場(chǎng)應急照明全部失效；火災現場(chǎng)沒(méi)有配備足夠的正壓式空氣呼吸器（4具）；

④現場(chǎng)應急處置能力不足，3號機組主油箱事故放油閥平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行演練操作，關(guān)鍵時(shí)刻打不開(kāi)，導致后期人員冒險操作；火災發(fā)生時(shí)沒(méi)有人能夠及時(shí)找到防護用品并進(jìn)行穿戴。

三、預防措施

1.強化紅線(xiàn)意識，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。

2.提高檢測檢查水平，認真排查事故隱患。

3.科學(xué)評估系統風(fēng)險，落實(shí)風(fēng)險防控措施。

4.認真落實(shí)各項制度要求，強化安全過(guò)程管理。

5.加大問(wèn)題整改力度，真正實(shí)現安全平穩運行。

6.加強HSE監督檢查和審核，強化HSE基礎管理。

7.進(jìn)一步加大管理力度，有效控制承包商作業(yè)風(fēng)險。

四、事故性質(zhì)及事故責任

這是一起一般B級責任火災事故。按照集團公司《生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責任人員行政處分規定》（中油監167號）、以及公司《生產(chǎn)安全事故責任人員行政處分和經(jīng)濟處罰管理規定》（JLYT-SJ-02-01-201#）的有關(guān)要求，本著(zhù)事故“四不放過(guò)”原則，對5名主管生產(chǎn)、設備、工藝、安全監督科長(cháng)予以行政追責。