上海市人民政府關(guān)于同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調查報告》的批復

市應急管理局：

滬應急〔2018〕6號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調查報告》。請督促有關(guān)單位嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見(jiàn)，深刻吸取教訓，落實(shí)有關(guān)措施，確保整改到位。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監管，有效防止類(lèi)似事故發(fā)生。

特此批復。

上海市人民政府

紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調查報告

2018年9月20日，位于北翟路1444弄內在建的虹橋污水處理廠(chǎng)工程HQ1.4標段項目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，市領(lǐng)導高度重視。市長(cháng)應勇作出指示，要求認真查找原因，吸取教訓，嚴肅追責，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任。時(shí)任副市長(cháng)時(shí)光輝要求做好善后安撫工作，舉一反三，加強建筑工地安全整頓。副市長(cháng)吳清到場(chǎng)指導應急救援工作并要求立即成立事故調查組，查明事故原因，依法嚴肅追究責任。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等相關(guān)法律法規規定，市安全監管局會(huì )同市水務(wù)局、市公安局、市總工會(huì )，并邀請市監察委組成事故調查組。事故調查組聘請建設、設計、衛生等方面的專(zhuān)家參與對事故直接技術(shù)原因的認定。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調查認定，紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（一）事故涉及單位基本情況

1.總包單位

上海隧道工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)隧道工程公司），法定代表人：宋曉東，住所：上海市徐匯區宛平南路1099號5樓，經(jīng)營(yíng)范圍包括市政公用建設工程施工，房屋建設工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級包括市政公用工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包一級等。隧道工程公司為上海隧道工程股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)隧道股份公司）的下屬公司。

2.勞務(wù)分包單位

紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舜欣勞務(wù)公司），法定代表人：徐小美，住所：紹興市上虞區百官街道德盛大廈1201室，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)服務(wù)、建材銷(xiāo)售、機械設備租賃。持有紹興市建筑業(yè)管理局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級為模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級。

3.監理單位

上海建科工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建科管理公司），法定代表人：郁勇，住所：上海永冠經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（崇明縣向化公路2908號），經(jīng)營(yíng)范圍包括工程管理服務(wù)，建設工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《工程監理資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。

4.建設單位

上海城投水務(wù)（集團）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城投水務(wù)公司），法定代表人：樊仁毅，住所：上海市楊浦區楊樹(shù)浦路830號76幢，經(jīng)營(yíng)范圍包括原水供應、給排水工程投資、建設管理等。

（二）合同簽訂情況

1.施工總包合同

2017年6月，城投水務(wù)公司與隧道工程公司簽訂《虹橋污水處理廠(chǎng)工程HQ1.4標（一體化構筑物土建工程及廠(chǎng)區總平面工程）總承包合同》，施工工期為2017年7月1日至2018年12月31日。該工程由隧道工程公司成立虹橋污水處理廠(chǎng)工程HQ1.4標工程項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)虹橋污水處理廠(chǎng)項目部）具體負責實(shí)施。

2.勞務(wù)分包合同

2017年9月30日，隧道工程公司與舜欣勞務(wù)公司簽訂《建設工程施工勞務(wù)分包合同》，約定由舜欣勞務(wù)公司承包虹橋污水處理廠(chǎng)工程HQ1.4標結構制作工程中底板、墻身、柱、中板、頂板等各種結構類(lèi)型的施工等勞務(wù)工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》。

3.監理合同

2017年2月24日，城投水務(wù)公司與建科管理公司簽訂《虹橋污水處理廠(chǎng)工程監理1標建設工程監理合同》，委托建科管理公司提供虹橋污水處理廠(chǎng)工程監理服務(wù)。監理工期為2017年2月25日至2018年12月31日。

（三）項目基本情況

虹橋污水處理廠(chǎng)是上海市“十三五”規劃中重點(diǎn)建設的環(huán)保項目，位于蘇州河以南，長(cháng)寧區和閔行區交界處，占地11.3公頃。該工程采用全地下淺埋式的建設型式，主要處理構筑物布置在一體化的箱體內。

一體化箱體結構整體尺寸長(cháng)約318m，最大寬約272m，基坑深度為7.55～13.45m，箱體頂部高出地面約7～8m。箱體內部共分為平行布置的4組，每組由南至北依次分為A區（預處理、調蓄池等）、B區（生化池）、C區（平流沉淀池）、D區（高效沉淀池）、E區（深床濾池）。

本次事故發(fā)生地點(diǎn)位于高效沉淀池（D-2區域）靠近箱體中部南北通道的4#超越渠下部空倉位置。

（四）4#超越渠區域基本情況

4#超越渠位于負1層，下部空倉位于負2層。超越渠的頂板和底板各留有一個(gè)施工孔洞，頂板施工孔洞為1m×0.5m，于2018年6月澆筑完成后使用15mm厚木板遮蓋，直至事發(fā)當日被打開(kāi)。事故發(fā)生當日，該孔洞位置有一架木扶梯，人員可通過(guò)扶梯進(jìn)入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事發(fā)前被擴大為0.6m×0.5m，通過(guò)該孔洞，人員可直接進(jìn)入下部空倉。下部空倉內的支架為鋼管扣件式，立桿橫向間距0.6m，縱向間距0.9m。橫桿由下往上共分3踏步，步距約為1.8m。底部約有0.24m積水。

發(fā)生事故的高效沉淀池（D-2）屬于施工標段劃分D1-3區域。該區域于2018年1月10日完成開(kāi)挖；1月18日至7月30日，先后完成底板、夾板、中板、頂板及墻身等部位的澆筑工作；8月24日至9月20日，先后進(jìn)行了頂板、中板等部位的拆模落架工作；9月20日，開(kāi)始對夾板進(jìn)行拆模落架工作。

2018年6月初，項目部總包單位在獲得混凝土檢測報告后，針對事故發(fā)生位置的區域，填寫(xiě)了《模板腳手架拆除（安全）令》，并于8月11日，對包括羅林、陸永坤、冉光祥、石齊等人在內的舜欣勞務(wù)公司相關(guān)人員進(jìn)行施工技術(shù)交底。截至事故發(fā)生當日，該拆模令未得到建科管理公司的批準。

（一）事故發(fā)生前施工情況

2018年8月初，舜欣勞務(wù)公司項目現場(chǎng)負責人尹永君按照施工計劃向施工員盧琦明布置模板拆除工作，盧琦明隨后將模板支架拆除工作布置給架子工班組長(cháng)羅林、王美權。

9月初至9月20日，舜欣勞務(wù)公司從業(yè)人員在拆模令尚未獲得批準的情況下，對4#超越渠頂板至夾板范圍內的模板進(jìn)行拆除。

（二）事故經(jīng)過(guò)

9月20日中午，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長(cháng)羅林將4#超越渠下部空倉的模板支架拆除工作布置給陸永坤、石齊（2人未持有建筑架子工操作資格證）。

13時(shí)40分至14時(shí)11分左右，羅林在工地巡查過(guò)程中，發(fā)現陸永坤、石齊未出現在作業(yè)現場(chǎng)。于是羅林通過(guò)電話(huà)將此情況與副班組長(cháng)王美權進(jìn)行溝通，并根據王美權的建議到現場(chǎng)仔細查看。在旁邊的舜欣勞務(wù)公司現場(chǎng)管理員黃家萍也一起過(guò)去。

當羅林在4#超越渠負1層發(fā)現有人倒在下部空倉后，立即將此情況通過(guò)電話(huà)分別告知施工員盧琦明和副班組長(cháng)王美權，王美權隨后立即通過(guò)電話(huà)向舜欣勞務(wù)公司項目現場(chǎng)負責人尹永君報告，然后和冉光祥趕往現場(chǎng)。

14時(shí)17分至14時(shí)32分，盧琦明趕到事發(fā)地點(diǎn)后，先后4次往返于地面與負1層，查看下部空倉受困人員（陸永坤、石齊）的情況、向尹永君電話(huà)匯報、同時(shí)撥打120。

14時(shí)32分左右，當盧琦明第4次回到地面，準備與120確認事發(fā)地點(diǎn)時(shí)，遇到趕到現場(chǎng)的王美權、冉光祥。盧琦明要求王美權將下部空倉的洞口擴大一點(diǎn)方便救人。王美權隨后安排冉光祥落實(shí)具體操作。

當冉光祥站在空倉內腳手架第二踏步位置，拆除第三踏步的扣件時(shí)，羅林發(fā)現冉光祥慢慢倒下。于是羅林立即下到下部空倉去救人，在救人的過(guò)程中昏倒。

事發(fā)地點(diǎn)附近的黃家萍聞?dòng)嵑?，將附近?個(gè)工業(yè)氧氣瓶（40升）搬到4#超越渠頂板施工孔洞處，將皮管伸入下部空倉內，向內送氣。

14時(shí)33分，隧道工程項目部獲知相關(guān)情況，立即趕赴現場(chǎng)。

（三）事故救援情況

14時(shí)55分，消防人員到達事發(fā)現場(chǎng)，首先關(guān)閉了工業(yè)氧氣瓶，并向下部空倉內放置便攜式鼓風(fēng)機進(jìn)行通風(fēng)，隨后開(kāi)始救援。

15時(shí)02分，救護車(chē)陸續到達現場(chǎng)。至15時(shí)58分，石齊、羅林、陸永坤、冉光祥被先后救出并送至上海交通大學(xué)附屬同仁醫院。至16時(shí)29分，4人先后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（一）事故造成的人員死亡情況

1.羅林，男，30歲，貴州省務(wù)川仡佬族苗族自治縣人。

2.陸永坤，男，47歲，貴州省風(fēng)岡縣人。

3.石齊，男，27歲，貴州省思南縣人。

4.冉光祥，男，46歲，貴州省風(fēng)岡縣人。

上述4名人員均與舜欣勞務(wù)公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約573.89萬(wàn)元。

（一）檢測情況

9月20日14時(shí)55分，消防人員施救過(guò)程中，對4#超越渠下部空倉進(jìn)行有毒有害氣體測量，顯示當時(shí)二氧化碳濃度為0.66%（6600ppm，正常情況下，空氣中二氧化碳濃度約為350ppm）。

9月20日17時(shí)40分，上海市疾病預防控制中心趕赴現場(chǎng)對下部空倉的底部積水進(jìn)行攪拌后，使用PGM-6208多氣體檢測儀進(jìn)行空氣成分檢測，結果顯示氧氣含量為20.1%，硫化氫、一氧化碳、揮發(fā)性有機氣體及易燃易爆氣體未檢出。

9月25日、10月8日，上海市疾病預防控制中心分2次對蓋板還原后的4#超越渠下部空倉進(jìn)行模擬檢測。結果顯示氧氣含量分別為20.6%和20.2%，呈下降趨勢；二氧化碳含量分別為0.26%（2600ppm）和0.77%（7700ppm），呈上升趨勢。

9月21日，上?；ぱ芯吭簩?#超越渠下部空倉內積水取樣檢測，檢測結果為：揮發(fā)有機物、非揮發(fā)有機物、硫離子未檢出。

（二）專(zhuān)家技術(shù)分析意見(jiàn)

2018年10月24日，專(zhuān)家組出具《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故專(zhuān)家組技術(shù)分析報告》，分析意見(jiàn)為：

1.高效沉淀池D-2區域4#超越渠下部空倉屬地下有限空間。該區域于2018年5月初澆筑完成，長(cháng)期處于不通風(fēng)狀態(tài)，經(jīng)過(guò)4個(gè)多月的高溫密閉，因二氧化碳蓄積，下部空倉內氧氣含量下降。

2.從現場(chǎng)情況來(lái)看，空倉內密布鋼管、扣件、部分鋼筋等金屬物品，在高溫潮濕環(huán)境下氧化嚴重，消耗了一部分氧氣。

綜上所述，缺氧窒息是本次事故的直接技術(shù)原因。

（一）直接原因

從業(yè)人員進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間進(jìn)行作業(yè)，導致事故發(fā)生。其他人員在現場(chǎng)狀況不明，未采取有效防護措施的情況下施救，導致事故擴大。

（二）間接原因

1.舜欣勞務(wù)公司

（1）安全教育不到位，管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，從業(yè)人員缺乏安全意識。對現場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，作業(yè)前未有效開(kāi)展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動(dòng)防護用品；未對從業(yè)人員開(kāi)展有針對性的安全教育和應急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況。

（2）安全生產(chǎn)管理制度缺失。未按照相關(guān)規程規范①（下同）的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)相應的規章制度、操作規程及應急救援預案，督促消除事故隱患；未能督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)管理制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠(chǎng)項目部

（1）安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未按照相關(guān)規程規范的要求組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程及應急救援預案并開(kāi)展演練；未有效開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設備。

（2）安全生產(chǎn)管理不力。未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未能及時(shí)發(fā)現并制止從業(yè)人員無(wú)證上崗；未督促勞務(wù)公司對現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未按照現場(chǎng)的實(shí)際情況，有針對性地編制、審核施工方案②（下同）；對勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失管、失察。

3.隧道股份公司

未按照相關(guān)規程規范和有關(guān)通報③（下同）要求，督促下屬企業(yè)開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險辨識和隱患排查工作。

4.建科管理公司

項目監理工作不到位。對現場(chǎng)存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況失察；對作業(yè)現場(chǎng)存在無(wú)拆模令進(jìn)行施工作業(yè)情況失管；在審核該工程施工方案時(shí)，未按照現場(chǎng)實(shí)際，提出有針對性的審核意見(jiàn)。

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

1.舜欣勞務(wù)公司

（1）羅林，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長(cháng)。未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)；安排無(wú)證人員從事拆模工作。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（2）王美權，舜欣勞務(wù)公司架子工副班長(cháng)。在現場(chǎng)情況不明的情況下，未能及時(shí)制止現場(chǎng)人員盲目施救。對事故擴大負有責任。

（3）盧琦明，舜欣勞務(wù)公司現場(chǎng)施工員。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安排作業(yè)前，對現場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未有效開(kāi)展事故隱患排查工作；未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)；應急處置能力薄弱，在現場(chǎng)情況不明的情況下，未能及時(shí)制止現場(chǎng)人員盲目施救。對事故發(fā)生負有直接管理責任。

（4）黃家萍，舜欣勞務(wù)公司現場(chǎng)管理員。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對現場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足；對作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失管。對事故發(fā)生負有直接管理責任。

（5）馬玉祥，舜欣勞務(wù)公司安全員。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。作業(yè)前未督促作業(yè)班組開(kāi)展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底；對作業(yè)過(guò)程中存在的從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任。

（6）尹永君，舜欣勞務(wù)公司項目部生產(chǎn)負責人，舜欣勞務(wù)公司項目部實(shí)際負責人。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未有效開(kāi)展有限空間和缺氧窒息作業(yè)安全管理工作；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動(dòng)防護用品；未對從業(yè)人員開(kāi)展有針對性的安全教育和應急演練；對作業(yè)過(guò)程中存在從業(yè)人員無(wú)證上崗情況失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任。

（7）徐浩平，舜欣勞務(wù)公司項目部負責人。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對現場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未有效組織開(kāi)展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底工作；對舜欣勞務(wù)公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。

（8）章劍校，舜欣勞務(wù)公司副總經(jīng)理，具體負責公司在上海地區的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動(dòng)防護用品；未對從業(yè)人員開(kāi)展有針對性的安全教育和應急演練；對舜欣勞務(wù)公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。

（9）徐小美，舜欣勞務(wù)公司法定代表人、總經(jīng)理。舜欣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力。未能根據相關(guān)規程規范的要求，及時(shí)組織制定本單位有限空間和缺氧作業(yè)的規章制度、操作規程及應急救援預案。未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議舜欣勞務(wù)公司按對上述人員及其他相關(guān)人員按照有關(guān)規定給予處理，處理結果報市安全監管部門(mén)。

建議市安全監管部門(mén)依法對徐小美予以行政處罰。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠(chǎng)項目部

（10）朱漢良，虹橋污水處理廠(chǎng)項目部分管施工員。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失管。未督促勞務(wù)公司對現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全技術(shù)交底。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

（11）倪佳銘，虹橋污水處理廠(chǎng)項目部安全主管。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對勞務(wù)公司對現場(chǎng)從業(yè)人員未進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底，在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

（12）顧超，虹橋污水處理廠(chǎng)項目部總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規程規范的要求，結合工地現場(chǎng)的實(shí)際情況，有針對性地編制施工方案；對勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

（13）張峰，虹橋污水處理廠(chǎng)項目部分管生產(chǎn)副經(jīng)理。對項目部管理人員未能及時(shí)發(fā)現并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗，勞務(wù)公司在拆模令尚未開(kāi)具的情況下開(kāi)展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

（14）蔣岳成，虹橋污水處理廠(chǎng)項目部經(jīng)理。項目安全生產(chǎn)第一負責人。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規程規范的要求，組織制定和完善項目部相應的操作規程及應急救援預案并開(kāi)展演練；未認真督促、檢查項目部的安全生產(chǎn)工作，組織開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設備；未能督促項目部管理人員認真履職，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要管理責任，建議給予撤職處分。

建議市安全監管部門(mén)、市行業(yè)主管部門(mén)依法對蔣岳成等上述責任人員給予相應的行政處罰或行政措施。

（15）沈尉，隧道工程公司市政建筑項目管理部經(jīng)理。安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，未按照相關(guān)規程規范的要求，指導、督促項目部設置相應的安全警示標志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設備；未有效督促項目部開(kāi)展安全生產(chǎn)管理工作，對項目部未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)存在無(wú)拆模令施工及安全技術(shù)交底工作未有效落實(shí)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

（16）施耀鋒，隧道工程公司工程部總工程師。安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，對施工方案審核不力，未能指導、督促施工單位和項目部按照相關(guān)規程規范的要求，開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

（17）王禕，隧道工程公司工程部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未能指導和督促項目部開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。對部門(mén)管理人員對施工方案審核不力情況失察；對項目部未能及時(shí)發(fā)現并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗和無(wú)拆模令開(kāi)展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

（18）顧協(xié)華，隧道工程公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。未按照相關(guān)規程規范的要求，完善公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，指導和督促項目部開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查；對項目部未能及時(shí)發(fā)現并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無(wú)證上崗和無(wú)拆模令開(kāi)展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議給予記過(guò)處分。

（19）朱雁飛，隧道工程公司總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，對施工方案審核不力和項目部未有效開(kāi)展安全技術(shù)交底工作情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

（20）趙峻，隧道工程公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未按照相關(guān)規程規范的要求，組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程；對相關(guān)職能部門(mén)及項目部安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

（21）李波，隧道工程公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，作為隧道工程公司主要負責人，安全生產(chǎn)履職不力。未按照相關(guān)規程規范的要求，組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程及應急救援預案；對公司各級管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

建議市安全監管部門(mén)依法對李波予以行政處罰。

（22）宋曉東，隧道工程公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人，負責隧道工程公司全面工作。未能督促企業(yè)相關(guān)部門(mén)認真履行安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議上級管理部門(mén)給予通報批評。

建議隧道工程公司及上級主管單位，按照職工管理權限，對上述人員和其他相關(guān)責任人員按照有關(guān)規定給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)。

3.建科管理公司

（23）張邦建，建科管理公司土建總監工程師代表。對施工單位的安全管理工作監理不到位。未及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)存在從業(yè)人員無(wú)證上崗的情況；對作業(yè)現場(chǎng)存在無(wú)拆模令進(jìn)行施工作業(yè)的情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

（24）王永華，建科管理公司總監理工程師。全面負責工程現場(chǎng)監理工作。在審核該工程施工方案時(shí)，未按照現場(chǎng)實(shí)際，提出有針對性的審核意見(jiàn)。對土建總監理工程師代表履職不力情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。

建議建科管理公司按照職工管理權限，對上述人員和其他相關(guān)責任人員按照有關(guān)規定給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)。

建議市行業(yè)主管部門(mén)依法對張邦建、王永華給予行政處罰或行政措施。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.舜欣勞務(wù)公司

對現場(chǎng)存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，作業(yè)前未有效開(kāi)展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不力，未能督促從業(yè)人員嚴格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；未配備相應的勞動(dòng)防護用品。對事故發(fā)生負有責任。

2.隧道工程公司

隱患排查治理制度不健全，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未督促勞務(wù)公司對現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未設置相應的安全警示標志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有責任。

3.隧道股份公司安全管理部

未按照相關(guān)規程規范和有關(guān)通報要求，督促下屬企業(yè)開(kāi)展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險辨識和隱患排查工作。對事故發(fā)生負有管理責任。

建議隧道工程公司向上級主管單位作出深刻檢查。建議隧道股份公司對公司安全管理部作出通報批評。建議隧道股份公司向上海市國有資產(chǎn)管理委員會(huì )作出深刻檢查。建議市安全監管部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)對隧道股份公司給予約見(jiàn)警示談話(huà)。建議市安全監管部門(mén)、市行業(yè)主管部門(mén)依法對隧道工程公司、舜欣勞務(wù)公司分別給予行政處罰或行政措施。

（一）提高思想認識，強化現場(chǎng)管控

相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)提高對有限空間施工作業(yè)的認識，針對有限空間和缺氧危險作業(yè)，按照有關(guān)規程規范的要求，從風(fēng)險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實(shí)、勞防用品配備等各個(gè)環(huán)節開(kāi)展全面排查，督促施工作業(yè)單位切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”（責任、措施、資金、時(shí)限、預案），采取針對性措施，強化現場(chǎng)管控。

（二）落實(shí)主體責任，強化自主管理

施工作業(yè)單位要深刻吸取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。特別是勞務(wù)分包單位，要強化自主管理。要牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，強化底線(xiàn)思維，采取各種方式開(kāi)展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果；要嚴格執行各項風(fēng)險防控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)有效化解安全風(fēng)險，確保企業(yè)主體責任體現在施工作業(yè)的各個(gè)環(huán)節。

（三）加強教育培訓，提高應急能力

施工作業(yè)單位要結合自身生產(chǎn)工藝特點(diǎn)和相關(guān)技術(shù)標準，加強對從業(yè)人員的安全教育；配備必要的個(gè)人防護裝備和應急救援裝備；制定針對性的應急預案并開(kāi)展經(jīng)常性應急演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的應急意識和自救互救能力，杜絕盲目施救。