國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于近期三起典型事故有關(guān)情況的通報

安委辦函〔2022〕14 號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)委員會(huì )，國務(wù)院安委會(huì )各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

北京冬奧會(huì )期間，鋼鐵、電力等行業(yè)企業(yè)接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，引起社會(huì )高度關(guān)注。2月 6 日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“馬鋼”）煉鐵總廠(chǎng)球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統一灰斗因脫硫灰料位過(guò)高、重量過(guò)重，導致灰斗內部橫拉桿斷開(kāi)，灰斗底部突然開(kāi)裂，脫硫灰大量涌出，造成4 人死亡，1人重傷，1 人輕傷。2 月 15 日，上海外高橋發(fā)電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“外高橋電廠(chǎng)”）一鍋爐布袋除塵器鋼結構支撐件因老化、強度降低，支撐件連接部位斷裂，發(fā)生坍塌，造成6 人死亡。2月 18 日，廣東省惠東縣華業(yè)鑄造廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華業(yè)鑄造廠(chǎng)”）一電弧爐在爐內留存鋼水的情況下更換側壁氧槍?zhuān)葘⑽赐ɡ鋮s水的氧槍插入爐內，再接冷卻水軟管，導致氧槍因高溫且長(cháng)時(shí)間失去冷卻水保護而焊縫開(kāi)裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進(jìn)入鋼水中發(fā)生爆炸，造成3 人死亡，2 人重傷，13 人輕傷，且該事故存在瞞報行為。

經(jīng)初步調查，以上3 起事故均為責任事故，暴露了以下突出問(wèn)題：

一是追求高效率喪失安全底線(xiàn)。華業(yè)鑄造廠(chǎng)擅自改變電弧爐原有工藝設計，在出廠(chǎng)時(shí)只有一個(gè)爐門(mén)氧槍的基礎上，私自增設了兩個(gè)側壁氧槍?zhuān)栽黾庸┭鯊姸?，縮短煉鋼時(shí)間，提高冶煉效

率。而增設的氧槍未配備聯(lián)鎖、報警裝置，靠人工觀(guān)察氧槍是否漏水，大大增加了安全風(fēng)險，為事故發(fā)生埋下隱患，完全喪失了安全底線(xiàn)，這是典型的為了發(fā)展以犧牲安全為代價(jià)、逾越紅線(xiàn)的行為。

二是野蠻作業(yè)帶來(lái)高風(fēng)險。高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業(yè)的常識性重大風(fēng)險。華業(yè)鑄造廠(chǎng)從主要負責人、技術(shù)負責人到員工毫無(wú)風(fēng)險防范意識，為了多生產(chǎn)，事故當天上午7 時(shí)許發(fā)

現了 2 號氧槍漏水，仍然繼續冶煉，第二爐出鋼后，發(fā)現漏水變大，才決定更換氧槍?zhuān)蛐卵鯓寷](méi)拿到現場(chǎng)，又繼續煉了一爐鋼，直到10 時(shí) 23 分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續冶煉時(shí)不重新冷爐冶煉，節省時(shí)間，更快出鋼，更換氧槍時(shí)沒(méi)有清空爐內鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發(fā)現軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導致氧槍因高溫且長(cháng)時(shí)間失去冷卻水保護焊縫開(kāi)裂，通水后，冷卻水直接進(jìn)入高溫鋼水中發(fā)生爆炸，是典型的“要錢(qián)不要命”。

三是專(zhuān)業(yè)崗位人員不專(zhuān)業(yè)。華業(yè)鑄造廠(chǎng)安全主管“一問(wèn)三不知”，爐長(cháng)、爐前工、調度長(cháng)等關(guān)鍵崗位員工無(wú)專(zhuān)業(yè)背景，操作員工流動(dòng)性大，企業(yè)上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責和培訓教育完全沒(méi)有落實(shí)；臨時(shí)聘用的技術(shù)負責人同時(shí)負責多家鋼鐵企業(yè)的技術(shù)管理，沒(méi)有發(fā)現或不愿提出改變電弧爐工藝設計、增設側壁氧槍帶來(lái)的安全風(fēng)險，形同虛設。馬鋼和外高橋電廠(chǎng)均將涉事項目承包給專(zhuān)業(yè)公司，但實(shí)際現場(chǎng)操作人員同為勞務(wù)派遣工，部分勞務(wù)派遣工未從事過(guò)相關(guān)工作，安全技能與崗位要求不相匹配。

四是管理能力低不適應安全生產(chǎn)需要。華業(yè)鑄造廠(chǎng)采用康斯迪爐，連續加料連續煉鋼，冶煉效率高，但企業(yè)管理缺失，把多生產(chǎn)、高效益當作頭等大事，員工沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全教育培訓；企業(yè)

沒(méi)有人文關(guān)懷，每天兩班倒，每班作業(yè)12 小時(shí)，長(cháng)年累月連續干，把員工當機器、把安全當口號、把法律當擺設。部分企業(yè)因環(huán)保要求提高，增設或改造環(huán)保設施，但對環(huán)保設施建設、運行的管理缺失，安全風(fēng)險未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統為技改項目，運營(yíng)托管給中冶寶鋼技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中冶寶鋼”），事發(fā)當天系統中控操作人員發(fā)現脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯誤采取持續增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規措施，導致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續增加，重量過(guò)大。

五是檢查不認真查不出關(guān)鍵問(wèn)題。應急管理部組織開(kāi)展的鋼鐵企業(yè)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)“鋼八條”中的第五條對煉鋼設備水冷件要求必須有進(jìn)出水流量、溫差報警聯(lián)鎖裝置，要求企業(yè)自查自

改，監管部門(mén)逐企逐項逐設備進(jìn)行執法檢查，惠州市和惠東縣應急管理局去年對該企業(yè)均進(jìn)行了執法檢查，企業(yè)屬蓄意行為，應急部門(mén)沒(méi)有查出問(wèn)題。今年2 月 12 日，惠州市惠東縣應急管理局在對華業(yè)鑄造廠(chǎng)進(jìn)行復產(chǎn)復工安全檢查，仍未查出企業(yè)擅自改裝等問(wèn)題，安全檢查的不精準、不嚴格、不規范助長(cháng)了企業(yè)違法違規行為甚至蓄意瞞報。外高橋電廠(chǎng)雖開(kāi)展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設備本體，未對連續使用26 年的鋼結構支撐件的強度、承載能力進(jìn)行檢測和鑒定。

六是委托方和承包方安全履責不到位。馬鋼在履行委托方安全責任中，存在未發(fā)現中冶寶鋼現場(chǎng)作業(yè)方案、安全技術(shù)措施和安全操作規程與實(shí)際安全風(fēng)險不符等問(wèn)題，且對承包單位的現場(chǎng)

安全檢查針對性不強；外高橋電廠(chǎng)作為委托方，對除塵器檢修作業(yè)“以包代管、一包了之”，既未審查作業(yè)方案，也未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。

七是中央企業(yè)安全管理機制不健全。涉事的企業(yè)中馬鋼隸屬于的中國寶武鋼鐵集團有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國五礦集團有限公司、外高橋電廠(chǎng)隸屬于的國家電力投資集團有限公司，

均為中央企業(yè)。暴露了部分中央企業(yè)總部對下屬企業(yè)安全管理機制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決扭轉當前事故多發(fā)勢頭，現提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，切實(shí)防范化解重大安全風(fēng)險。各有關(guān)單位要以通報的三起事故暴露出的問(wèn)題對照檢查，吸取教訓。舉一反三，認真分析查找本單位存在的問(wèn)題，把防范化解重大安全風(fēng)險擺在更加突出位置。要正確認識和處理好發(fā)展與安全的關(guān)系，處理好才能帶來(lái)增長(cháng)和發(fā)展，處理不好就是“吃人的老虎”。要始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，企業(yè)要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好自律；監管部門(mén)要理直氣壯，敢于動(dòng)真碰硬，做好他律，把自律與他律相結合，有效防范化解重大安全風(fēng)險，遏制重特大事故發(fā)生。

二、切實(shí)落實(shí)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)攻堅任務(wù)。各級負有安全監管職責的部門(mén)要圍繞全國安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)攻堅年目標任務(wù)，有效運用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負責人這個(gè)“關(guān)鍵少數”履行安全生產(chǎn)法定職責情況，扎實(shí)推進(jìn)各項工作取得實(shí)效。要落實(shí)逐企逐項逐設備對鋼鐵企業(yè)“鋼八條”情況的執法檢查，全面完成整治“清零”任務(wù)。要摸底排查短流程鋼鐵企業(yè)，嚴厲打擊違規改裝、擅自取消報警聯(lián)鎖裝置等違法行為。要將工貿企業(yè)脫硫脫硝系統、污水處理池等環(huán)保設施的安全性能納入執法檢查范圍，防止因提高環(huán)保

要求增大安全風(fēng)險而導致事故發(fā)生。對下達重大隱患拒不整改和關(guān)閉、破壞安全監控報警等設備設施的企業(yè)有關(guān)負責人，要按照《刑法修正案（十一）》，進(jìn)行行刑銜接，提請司法機關(guān)追究刑事責任。

三、切實(shí)落實(shí)各項安全管控措施。各企業(yè)要按規定設置安全聯(lián)鎖、報警裝置，并設置有效的報警值，不得人為取消聯(lián)鎖報警裝置、調整報警值。要加強企業(yè)安全文化建設，重視員工隊伍建

設，制定關(guān)鍵崗位人員用工準入制度，經(jīng)安全教育培訓考核合格后方可上崗，嚴格執行《勞動(dòng)法》，嚴禁安排員工疲勞作業(yè)。嚴格執行《勞動(dòng)合同法》，嚴禁安排勞務(wù)派遣工在非“臨時(shí)性、輔助性、替代性”工作崗位上崗。要加強對企業(yè)聘請的技術(shù)負責人法律教育和職業(yè)道德教育，嚴禁成為違法企業(yè)的“技術(shù)幫兇”。加大對除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設施的隱患排查治理，強化檢維修作業(yè)現場(chǎng)和外委外包作業(yè)安全管理，全面辨識各環(huán)節主要安全風(fēng)險，科學(xué)、合理地制定檢維修作業(yè)安全操作規程。按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規定履行法定職責，明確與承包方或者承租方各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴禁以包代管、違法分包轉包。加強對高風(fēng)險作業(yè)的現場(chǎng)安全監護，嚴格作業(yè)審批制度，安排專(zhuān)人實(shí)時(shí)監測作業(yè)現場(chǎng)安全狀況，對資質(zhì)條件不符合或安全技能水平不足的單位和個(gè)人，要堅決清退出場(chǎng)。

四、切實(shí)樹(shù)立中央企業(yè)形象。中央企業(yè)抓安全生產(chǎn)要按照“理直氣壯、標本兼治、從嚴從實(shí)、責任到人、守住底線(xiàn)”的要求，把安全生產(chǎn)工作作為重大政治任務(wù)納入黨委會(huì )“第一議題”，以

高水平安全服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。健全安全管理機制，充分發(fā)揮特有的制度優(yōu)勢，建立從央企總部到子（分）公司安全生產(chǎn)責任全鏈條；落實(shí)各級企業(yè)“關(guān)鍵少數”安全職責，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，提升履職能力，支持分管安全負責人全力做好本企業(yè)安全生產(chǎn)工作；分管安全負責人和安全部門(mén)負責人切實(shí)做好主要負責人的參謀助手，嚴把安全關(guān)口，全力防范各類(lèi)安全風(fēng)險。