目前，《寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調查報告》已經(jīng)區政府同意批復，現予以公布。

2019年2月11日

2018年12月18日13時(shí)45分，寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車(chē)輕量化鋁合金新材料項目建筑工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，公安江北分局、區安監局、區住建局、慈城鎮等相關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)應急處置并勘驗現場(chǎng)。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)江北區人民政府授權,2018年12月20日成立了由區安監局牽頭，區監察委、公安江北分局、區總工會(huì )、區人社局、區住建局、區市場(chǎng)監督局、慈城鎮等相關(guān)單位人員組成的事故調查組，對該起事故依法開(kāi)展調查，并由潘洪全（浙江省二建建設集團有限公司）、陳明（浙江德元檢測有限公司）、裘偉祥（寧波市建工檢測有限公司）三位組成專(zhuān)家組，協(xié)助事故調查組開(kāi)展事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車(chē)輕量化鋁合金新材料項目位于江北區高新園民豐路東側1-2-a#地塊。擬建場(chǎng)地南面、西面為相鄰廠(chǎng)區，背靠長(cháng)陽(yáng)路，東為浦豐路。項目總建筑面積51499.75m2，一號廠(chǎng)房為7層建筑，建筑高度為23.95m，框架結構；二號廠(chǎng)房為1層建筑，建筑高度為17.2m，鋼結構；三號廠(chǎng)房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架及鋼結構；四號廠(chǎng)房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架結構；門(mén)衛室為1層建筑，建筑高度為3.95m，框架結構。

該項目于2017年12月28日領(lǐng)取施工許可證，目前一號廠(chǎng)房、二號廠(chǎng)房、四號廠(chǎng)房主體結構基本完成，三號廠(chǎng)房正在進(jìn)行鋼結構施工。

（二）相關(guān)參建單位情況

該項目工程的建設單位為寧波科諾精工科技有限公司，設計單位為浙江華越設計股份有限公司，施工單位為中科盛博建設集團有限公司，監理單位為寧波東潤工程管理有限公司。

（三）事故設備情況

1.事故設備基本信息。

事故設備為塔式起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故塔吊），基本信息如下：

表1-1 事故塔吊基本信息表

據《寧波市建筑起重機械產(chǎn)權備案登記證明》顯示，事故塔吊的登記編號：浙B0-T01171，登記日期：2016-6-7，產(chǎn)權單位：寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司，備案部門(mén)：寧波市建筑工程安全質(zhì)量監督總站。

2.事故塔吊涉及的工程項目與單位情況

表1-2 事故塔吊涉及工程項目、單位情況

3.塔吊產(chǎn)權、出租及安裝拆卸單位。

寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司是事故塔吊產(chǎn)權、出租及安裝、拆卸單位，也是事故死者楊立根和2名傷者勞動(dòng)合同關(guān)系所屬單位。

4.塔吊安裝和使用登記情況。

2018年3月30日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站辦理了事故塔吊的安裝告知，計劃于2018年4月9日安裝。

事故塔吊安裝完成后，國家建筑城建機械質(zhì)量監督檢驗中心于2018年4月10日對事故塔吊進(jìn)行安裝質(zhì)量檢驗，檢驗評定結論為合格。中科盛博建設集團有限公司、寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司及寧波東潤工程管理有限公司于2018年4月13日對事故塔吊進(jìn)行聯(lián)合安裝質(zhì)量驗收，驗收結論為合格。2018年4月16日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站辦理了事故塔吊的使用登記。

2018年12月11日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站重新辦理了事故塔吊的拆卸告知，計劃延后至2018年12月18日拆卸。

5.事故塔吊合同關(guān)系

2018年3月30日，中科盛博建設集團有限公司與寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機械租賃合同》、《建筑起重機械維修保養協(xié)議》、《建筑起重機械安裝（頂升、加節、附著(zhù)）、拆卸合同》、《建筑起重機械安裝安全協(xié)議》。2018年12月11日，中科盛博建設集團有限公司與寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機械拆卸合同》、《建筑起重機械拆卸安全協(xié)議》。

6.事故塔吊拆卸標準節過(guò)程概述

據寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司的《建筑起重機械拆卸工程專(zhuān)項施工方案》和《H5810塔式起重機使用說(shuō)明書(shū)》顯示，拆卸時(shí)調整塔機的上部結構重心落在頂升油缸的位置上，頂升油缸伸出活塞桿，將頂升橫梁銷(xiāo)軸頂在下一個(gè)標準節踏步上，將連接回轉下支座、下標準節的高強度螺栓拆除，活塞桿再略微伸出，使標準節與回轉下支座脫開(kāi)，利用人力將標準節從引進(jìn)梁推出，回縮活塞桿，套架及塔吊上部結構下降，至套架2塊爬爪能放在下一標準節的踏步上為止，然后由爬爪支撐受力，頂升橫梁離開(kāi)踏步，重新伸出活塞桿將頂升橫梁頂在下一個(gè)踏步上，活塞桿再略微伸出，拉開(kāi)爬爪，回縮活塞桿，下降套架及塔吊上部結構。之后重復上述動(dòng)作，逐節拆除直至塔身初始安裝高度。由上述拆卸過(guò)程可知，套架及塔吊上部結構下降過(guò)程中，所有載荷由標準節主弦桿上的左右兩個(gè)踏步承載。

2-1拆卸步驟示意圖：

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2018年3月底事故塔吊在上一個(gè)建筑工地使用完畢后直接運至寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車(chē)輕量化鋁合金新材料項目建筑工地重新安裝使用，事故塔吊在該工地的編號為3#塔吊，現場(chǎng)安裝高度39.2米。

1.事發(fā)前降節情況。

2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月18日上午10點(diǎn)30分左右，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司塔吊拆卸班組張志付、楊立根、黃徙良、張浩強、李意娜、張趙軍、張志成（與拆卸告知表人員一致）到達拆卸現場(chǎng)，準備對事故塔吊（3#塔吊）進(jìn)行拆卸作業(yè)。拆卸計劃是先從上至下逐節拆除標準節直至塔身初始安裝高度，再拆除塔吊其他機構。11時(shí)左右塔吊拆卸班組開(kāi)始按拆卸方案逐節拆除塔身標準節，至13時(shí)40分，現場(chǎng)共完成了六節標準節的拆除，塔身高度降至19.6米，這期間未發(fā)現塔吊有任何異常。

2.塔吊坍塌過(guò)程及應急救援情況。

13時(shí)40分左右開(kāi)始降第八標準節，頂升橫梁支撐在塔身第七標準節主弦桿下踏步上，安拆工將第八標準節推出至頂升引進(jìn)平臺后，操作頂升油缸回縮活塞桿，套架及塔吊上部結構下降，當時(shí)拆卸班組有3人在塔吊上，楊立根在油泵處，張浩強在塔吊司機室，張趙軍在操作平臺，13時(shí)45分，套架及塔吊上部結構降至離第七標準節還差0.5米左右，塔吊突然向標準節引進(jìn)平臺方向坍塌傾覆。張趙軍墜地時(shí)手臂被套架壓住，張浩強被困在塔吊司機室中，中科盛博建設集團有限公司的員工聞?dòng)嵑髮⒍司瘸?，?20送往寧波市第九醫院救治，楊立根頭部受到嚴重撞擊當場(chǎng)死亡。

三、人員死亡情況：

事故造成1人死亡，死者楊立根，男，54歲，漢族，住址：江蘇省淮安市楚州區博里鎮三元村十組65號，公民身份號碼：330828196412163255，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司員工。

四、專(zhuān)家技術(shù)分析意見(jiàn)

2019年1月18日，專(zhuān)家組出具《寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”起重機械傷害一般事故技術(shù)分析報告》，分析意見(jiàn)認為：

（一）該塔吊拆卸過(guò)程中，現場(chǎng)作業(yè)人員與安裝拆卸告知表人員一致，均持證上崗，且符合操作規程和使用說(shuō)明書(shū)規定的工藝流程，無(wú)違規操作。

（二）塔吊降節至19.6米時(shí)，套架以上所有荷載都集中在踏步上，其中第七標準節右側下踏步（觀(guān)察者面向頂升橫梁）內部存在陳舊裂傷，導致右側下踏步無(wú)法承受上部荷載而整體斷裂，套架以上設備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強節四根主弦桿全部斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆。

綜上所述，第七標準節右側下踏步（觀(guān)察者面向頂升橫梁）內部存在陳舊裂傷是導致本次事故的直接原因。

五、事故原因

（一）直接原因

事故塔吊的第七標準節右側下踏步（觀(guān)察者面向頂升橫梁）內部存在陳舊裂傷，無(wú)法承受套架以上所有荷載而整體斷裂，套架以上設備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強節四根主弦桿斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，公司人員崗位安全職責不清；未有效執行隱患排查整治與告知制度，對應當督促設備維護保養責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風(fēng)險的設施設備進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的維護、保養，并定期檢測的風(fēng)險隱患排查整治不到位。

（1）事故塔吊在前一個(gè)工地使用完畢拆卸后，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未按照《H5810塔式起重機安裝使用說(shuō)明書(shū)》4.3.3和10.2.2以及《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ196-2010）3.1.1和4.0.20的規定，對塔吊的主要受力結構件進(jìn)行檢查維護，直接轉場(chǎng)重新安裝使用。

（2）事故塔吊出廠(chǎng)日期為2013年6月4日，2018年4月16日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區建筑工程安全質(zhì)量監督站辦理事故塔吊的使用登記時(shí)，出廠(chǎng)年限尚未滿(mǎn)5年。至2018年6月4日，出廠(chǎng)年限已滿(mǎn)5年，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未按照《浙江省建筑施工安全管理規范》（DB33/1116-2015）10.1.8的規定，對塔吊結構主要受力部位進(jìn)行無(wú)損檢測。

2.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實(shí)際負責人的安全生產(chǎn)管理職責，未健全并落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制；未有效管理公司的設備設施維修保養制度執行，對應當督促設備維護保養責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風(fēng)險的設施設備進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的維護、保養，并定期檢測的風(fēng)險隱患失察失管。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析，事故調查組認為這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故中已死亡免予追究的責任人員

死者楊立根作為寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司的設備維修保養的負責人之一，對事故塔吊的維修保養不到位，鑒于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建議予以行政處罰的責任單位和人員

1.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，公司人員崗位安全職責不清，未有效執行隱患排查整治與告知制度，對應當督促設備維護保養責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風(fēng)險的設施設備進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的維護、保養，并定期檢測的風(fēng)險隱患排查整治不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議江北區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對該單位實(shí)施行政處罰。

2.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實(shí)際負責人的安全生產(chǎn)管理職責，未健全并落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制，未有效管理公司的設備設施維修保養制度執行，對應當督促設備維護保養責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風(fēng)險的設施設備進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的維護、保養，并定期檢測的風(fēng)險隱患失察失管，對本起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議江北區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實(shí)施行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要認真吸取“12.18”事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，明確崗位職責，確保落實(shí)到位，認真開(kāi)展隱患排查治理制度，消除各類(lèi)事故隱患。

（二）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要進(jìn)一步建立健全設備設施的維修保養制度，落實(shí)專(zhuān)人負責，嚴格定期和定程的日常維護保養，嚴格年度各類(lèi)強制檢測，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要對全體企業(yè)員工進(jìn)行一次安全教育培訓，吸取事故教訓，進(jìn)一步提高全體員工的安全意識和自我保護意識，要督促相關(guān)管理人員認真履行工作職責，確保各項制度真正落實(shí)到位。

寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調查組

2019年1月31日