事故發(fā)生經(jīng)過和事故報告與應急處置情況

由于4號泵站的液位傳感器和信號傳輸系統(tǒng)發(fā)生故障，4月28日，5月9日，凱德公司廠長梁同柱兩次電話聯(lián)系威億信公司派人維修，5月12日，威樂公司委托帆創(chuàng)公司具體負責此次維修。

通過調(diào)取4號泵站周邊錄像、死者的通話記錄及詢問相關人員，綜合分析研判，事發(fā)經(jīng)過為：帆創(chuàng)公司的魏國賓、魏國華于2018年5月12日13時50分左右到達4號泵站，凱德公司廠長梁同柱派機修組吳建偉和辦公室宋凱趕到維修現(xiàn)場配合。13時54分左右，魏國賓、魏國華開始維修，二人在未采取任何安全防護措施的情況下，進入筒體內(nèi)進行維修作業(yè)，先后暈倒，魏國賓掉入水中，魏國華趴在中間檢修平臺（格柵）上。15時5分左右，吳建偉、宋凱發(fā)現(xiàn)異常后，吳建偉穿上雨褲并撥通了梁同柱手機交給宋凱后下入筒體內(nèi)施救，宋凱向梁同柱匯報后也下入筒體內(nèi)施救。梁同柱接到宋凱報告后，隨即電話告知公司總經(jīng)理助理魏新，魏新與運行工雷永浩趕到現(xiàn)場后，未在4號泵站周邊發(fā)現(xiàn)人員活動，只看到泵筒體蓋開著，發(fā)現(xiàn)有2人在筒體內(nèi)中間檢修平臺趴著且喊話不回應，立即撥打119、120求救。

15時15分左右，119、120先后趕到事故現(xiàn)場展開救援。

從事故現(xiàn)場救援錄像中看到宋凱和魏國華在中間檢修平臺疊趴在一起，魏國賓背朝上臉朝下趴在中間檢修平臺下的水中，吳建偉沉在水中，只露出一只胳膊。

15時59分宋凱被第一個救出，經(jīng)120現(xiàn)場急救后，于16時11分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救，17時左右轉入重癥監(jiān)護室繼續(xù)搶救；16時18分魏國華第二個被救出，經(jīng)120現(xiàn)場搶救后，于16時25分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；17時15分魏國賓第三個被救出，經(jīng)現(xiàn)場急救后，于17時23分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；19時37分，吳建偉最后一個被救出，經(jīng)現(xiàn)場急救后，于19時50分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救。

19時40分魏國華、魏國賓分別搶救無效死亡，吳建偉于20時20分搶救無效死亡，宋凱于5月13日0時10分搶救無效死亡。

事故發(fā)生原因

通過對事故現(xiàn)場勘查、對事發(fā)筒體內(nèi)氣體現(xiàn)場抽樣檢測、尸檢報告及詢問救援救護人員等綜合分析：事故的直接原因為在維修凱德公司4號泵站筒體內(nèi)液位傳感器過程中，帆創(chuàng)公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護用品進入有限空間維修作業(yè)，吸入筒內(nèi)高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現(xiàn)場陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導致事故擴大，造成4人中毒死亡事故。

1、河北帆創(chuàng)機電工程有限公司。

（1）魏國賓、魏國華進入有限空間維修作業(yè)，未執(zhí)行《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及其安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）等標準規(guī)范要求，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進行維修作業(yè)；未制定進入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案，未落實安全防范措施。

（2）帆創(chuàng)公司法定代表人魏國賓未接受有關安全生產(chǎn)教育和培訓，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條[①]的規(guī)定。

2、衡水凱德污水處理有限公司。

（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，制度落實不到位。未制訂危險作業(yè)管理，風險因素辨識管控，具有較大危險、危害因素生產(chǎn)經(jīng)營場所、設備和設施的安全管理，職業(yè)健康保障，作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測，有限空間作業(yè)的準入管理，外來進場施工隊伍管理，安全教育培訓考核等相關制度；安全檢查制度中規(guī)定的重點崗位（配電柜、泵站等）無定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十六條[②]和《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規(guī)定。

（2）對4號泵站的現(xiàn)場安全管理不到位。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，泵站進出口及有關設施設備上均未設置明顯的安全警示標志。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條[④]和《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十九條[⑤]的規(guī)定。

（3）未對有限空間作業(yè)風險進行全面辨識評估，未落實危險作業(yè)審批制度，未制定進入有限空間作業(yè)操作規(guī)程、作業(yè)方案和有限空間作業(yè)應急處置預案。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規(guī)定及《關于加強城鎮(zhèn)排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號）的要求。

（4）對本公司從業(yè)人員安全教育培訓不到位，吳建偉、宋凱沒有進行過有限空間作業(yè)專項安全培訓，公司未如實告知二人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，導致盲目施救。未對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監(jiān)護等安全條件未確認情況下實施維修作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十四條[11]的規(guī)定和《關于加強城鎮(zhèn)排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號）的要求。

（5）未建立應急救援組織，缺少必要的安全設施和應急救援器材、裝備，沒有定期開展綜合應急預案演練，綜合應急預案未及時更新，未編制有限空間專項預案。違反《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》（原國家安監(jiān)總局88號令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮(zhèn)排水與污水處理條例》（國務院641號令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠運行、維護及安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規(guī)定。

3、威樂公司相關方管理不到位。

威樂公司與帆創(chuàng)公司簽訂的安全管理協(xié)議無簽訂日期，協(xié)議中只明確了帆創(chuàng)公司的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，未明確本公司的安全管理職責，對帆創(chuàng)公司法人代表魏國賓未接受安全生產(chǎn)教育和培訓失察。未嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第四十六條[16]規(guī)定要求。

4、冀州區(qū)東部新區(qū)臨時黨工委（以下簡稱：東部新區(qū)）對凱德公司履行屬地安全監(jiān)管職責不到位。

對推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，對督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

5、冀州區(qū)住建局對凱德公司履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位。

對推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，對督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

6、冀州區(qū)政府對所屬有關部門和東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

這起事故是維修人員違規(guī)進入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場陪同人員盲目施救，造成的一起較大生產(chǎn)安全責任事故

對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1、帆創(chuàng)公司

法定代表人魏國賓未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；在進行受限空間維修作業(yè)過程中，未執(zhí)行《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及其安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）等標準規(guī)范要求，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進行維修作業(yè)；未制定進入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案，未落實安全防范措施，對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，應對該公司處50萬元以上100萬元以下的罰款。鑒于該公司只有法定代表人魏國賓和股東魏國華兩人，均在事故中死亡，并調(diào)取該公司帳戶查詢。建議不再對該公司實施行政處罰。

2、帆創(chuàng)公司魏國賓、魏國華

二人違規(guī)進入有限空間維修作業(yè)，是此次事故的直接責任人，鑒于兩人已在事故中死亡。建議免于追究其相關責任。

3、凱德公司法定代表人李丹

其未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定職責，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，應依法給予其上一年年收入40%的罰款，經(jīng)查其在公司只是掛名，不實際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和管理，無薪酬收入，且凱德公司也任命了總經(jīng)理負責公司的全面工作。建議不再對其實施行政處罰。

梁同柱，男，凱德公司廠長

負責管理凱德公司日常運營及安全生產(chǎn)工作。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，未組織對有限空間作業(yè)風險進行全面辨識評估，未組織在泵站進出口及有關設施設備上設置明顯的安全警示標志；未落實危險作業(yè)審批制度，未組織對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未告知陪同人員監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員按照《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及其安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）等標準規(guī)范要求，按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進行維修作業(yè)，未組織針對有限空間作業(yè)開展專門培訓和應急演練，對事故負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究其刑事責任。

1、趙奎，男，中共黨員，冀州區(qū)住建局城建科科長，負責按照有關法律法規(guī)和規(guī)章，對城市燃氣、供水等公用行業(yè)安全生產(chǎn)進行監(jiān)督和管理。對凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政記過處分。

2、劉鵬杰，男，冀州區(qū)住建局副局長，分管城建科。對城建科抓安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導不力，對凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

3、王玉良，男，中共黨員，冀州區(qū)住建局局長，負責全面工作。對系統(tǒng)內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議按照干部管理權限，給予誡勉談話。

4、劉志康，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)副主任，負責安全生產(chǎn)工作。對凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負主要領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

5、李柱，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)主任，負責全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議由冀州區(qū)政府對其約談。

6、郭保勇，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)書記，負責全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議其向冀州區(qū)政府寫出深刻書面檢查。

7、建議由衡水市人民政府對冀州區(qū)分管住建局工作副區(qū)長張志進行約談。

8、建議由衡水市人民政府對衡水市住房和城鄉(xiāng)建設局副局長王小鴻進行約談。

王麗娜，女，凱德公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定職責不到位，對本公司生產(chǎn)運行及安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣4.1357萬元。

凱德公司法定代表人李丹，在公司只是掛名，不實際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和管理，不利于公司的管理。建議凱德公司更換法定代表人。

凱德公司，4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，未組織對有限空間作業(yè)風險進行全面辨識評估，未組織在泵站進出口及有關設施設備上設置明顯的安全警示標志；未落實危險作業(yè)審批制度，未組織對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未告知陪同人員監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員按照《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）等標準規(guī)范要求，按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進行維修作業(yè)，未組織針對有限空間作業(yè)開展專門培訓和應急演練。對事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以69萬元罰款。

加強對威樂公司的安全監(jiān)管督促威樂公司依法加強對授權服務代理商的安全生產(chǎn)工作實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強化對服務代理商安全生產(chǎn)條件和相應資質的審核把關，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，定期進行安全檢查，嚴防類似事故發(fā)生。

（八）建議冀州區(qū)東部新區(qū)向冀州區(qū)政府作出深刻書面檢查

（九）建議冀州區(qū)住建局向冀州區(qū)政府作出深刻書面檢查

（十）建議冀州區(qū)政府向衡水市政府作出深刻書面檢查

事故防范和整改措施建議

（一）凱德公司要嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規(guī)程；強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓，開展有限空間安全培訓教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；制定切實可行的應急救援預案和有關專項預案；進一步強化對有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理；強化安全風險辨識和隱患排查治理；將外來施工人員納入本單位統(tǒng)一管理；杜絕各類“三違”行為。

（二）威樂公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，特別是對授權服務代理商的安全生產(chǎn)工作要實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強化對服務代理商安全生產(chǎn)條件和相應資質的審核把關，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，強化對維修人員高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險作業(yè)的安全教育和培訓，定期進行安全檢查，嚴防類似事故發(fā)生。

（三）冀州區(qū)住建局要嚴格按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，強化對分管領域和行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，在系統(tǒng)內(nèi)繼續(xù)深入開展安全隱患大排查大整治大執(zhí)法行動；要嚴格按照住房和城鄉(xiāng)建設局安全生產(chǎn)責任清單，認真履行行業(yè)監(jiān)管責任，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，督促監(jiān)管企事業(yè)單位認真落實安全生產(chǎn)主體責任，加強“雙控”機制建設，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化機制，做到隱患排查治理動態(tài)歸零。切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，確保安全生產(chǎn)責任落實到位。

（四）冀州區(qū)東部新區(qū)應嚴格落實屬地監(jiān)管責任，認真貫徹落實各級各部門對安全生產(chǎn)工作的安排部署，督促轄區(qū)相關企業(yè)落實主體責任。

（五）冀州區(qū)政府應認真貫徹落實市委、市政府關于安全生產(chǎn)的重大決策部署；加強對安全生產(chǎn)工作的領導，督促各級各有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，督促相關企業(yè)落實主體責任；及時解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的問題。

（六）冀州區(qū)各級各部門要深刻吸取事故教訓，切實加強有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管。一要嚴格按照《河北省安全生產(chǎn)風險管控與隱患治理規(guī)定》（河北省政府令〔2018〕第2號）要求，組織轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位認真開展安全生產(chǎn)風險因素辨識和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實安全生產(chǎn)主體責任。二是要加強有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認識有限空間作業(yè)的極端危險性，并針對有限空間動態(tài)變化和有限空間作業(yè)的偶發(fā)性特點，組織各級各類排查力量，摸清有限空間的底數(shù)，督促設置、完善警示標志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢，重點關注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發(fā)酵池、地下室（地窖）等以及需要進入作業(yè)的各類環(huán)保處理設備設施。三要強化培訓和警示教育，提升從業(yè)人員風險防范意識和能力。督促企業(yè)開展內(nèi)部安全培訓和事故警示，切實使員工掌握有限空間作業(yè)風險和作業(yè)要求，尤其是嚴禁盲目施救。要充分利用微信、網(wǎng)站、報紙、電視等各種媒體，擴大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴格責任追究，深入開展有限空間作業(yè)隱患排查治理。要組織從事有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，全面開展隱患排查整治。對查出隱患的，要責令其立即整改并及時核查。對不履行有限空間作業(yè)管理責任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期整改隱患的企事業(yè)單位，依法依規(guī)嚴格進行處罰。因隱患排查不力導致發(fā)生重大險情或事故的，倒查相關行業(yè)主管部門及相關人員的責任，決不姑息遷就。

衡水凱德污水處理有限公司

“5·12”中毒事故調(diào)查組 

  2018年6月27日

來源：河北省安監(jiān)局