事故相關(guān)單位和人員情況

 1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下簡稱渤化永利公司） 

渤化永利公司成立于 2000 年 12 月 20 日，為股份有限公司系國有獨資企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼：91120116103609732D，注冊資本 300000 萬人民幣，法定代表人：王義龍，注冊地址：天津濱海新區(qū)臨港經(jīng)濟區(qū)渤海十路 3369 號。經(jīng)營范圍：氨、甲醇、乙酸、異丁醇、 異丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小蘇打、純堿、 氯化銨、丙酸的制造；普通貨運；自有廠房租賃；設(shè)備租賃（汽車 除外）；倉儲（危險品除外）；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本 企業(yè)所需的機械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定 公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）；化工技術(shù)咨詢（不含中介）；廣播電視節(jié)目制作、發(fā)行。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部 門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。 安全生產(chǎn)許可證編號（津）WH 安許證字〔2012〕LG0002，有 效期截止日期為 2018 年 10 月 20 日，許可范圍：氨（300000 噸/年）、 甲醇（504000 噸/年）、乙酸（200000 噸/年）、異丁醇（48800 噸/年）、 異丁醛（49080 噸/年）、丁醇（170000 噸/年）、硫酸（18000 噸/年） 生產(chǎn)；中間產(chǎn)品：一氧化碳和氫氣混合物（280000 噸/年）、甲醛（44400 噸/年）、丁醛（499540 噸/年）、丙酸（500 噸/年）生產(chǎn)。

 2.張鋼強與張朝陽組建的勞務(wù)隊

 張鋼強（男，身份證號：410728197512174016，河南省長垣縣人）和張朝陽（男，身份證號：410728197703254019，河南省長垣縣人）組織的勞務(wù)隊伍（以下簡稱張鋼強勞務(wù)隊）以中石化工建設(shè)有限公司（以下簡稱中石化建公司）的名義在 2018 年 3 月實際承攬了渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運行部變換工段（以下簡稱事 故裝置）的檢維修工程。該工程計劃在渤化永利公司 2018 年停工檢 修期間（2018 年 4 月 10 日至 4 月 30 日）完成，雙方未簽訂書面合同。

 3.張鋼強勞務(wù)隊與中石化建公司的關(guān)系 

張鋼強勞務(wù)隊在2016 年和2017 年期間曾11 次代表中石化建公司承攬了渤化永利公司部分檢維修項目。2018 年 3 月，張鋼強勞務(wù)隊又以中石化建公司的名義與渤化永利公司達(dá)成事故裝置的檢維修協(xié)議。經(jīng)事故調(diào)查組委托天津明正司法鑒定中心鑒定，張鋼強勞務(wù)隊在2018年渤化永利公司檢維修工程的商務(wù)報價單上所使用的中石化建公司公章系偽造。中石化建公司也未就渤化永利公司事故裝置的檢維修工程授權(quán)張鋼強勞務(wù)隊參與投標(biāo)及相關(guān)檢維修工作。

間接原因 

1、張鋼強勞務(wù)隊違法違規(guī)承包檢維修項目 

（1）不具備危險化學(xué)品設(shè)施設(shè)備檢維修施工資質(zhì)，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險化學(xué)品設(shè)備檢維修工程。 

（2）未落實渤化永利公司《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修 作業(yè)安全監(jiān)護規(guī)定》，在未辦理作業(yè)票證的情況下，從事合成氨裝置 3#變換爐更換人孔蓋墊片作業(yè)。

 （3）未對施工人員進(jìn)行認(rèn)真培訓(xùn)，檢修作業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，未按照規(guī)定設(shè)專人監(jiān)護，未采取有效的安全防范措施。

 2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實 

（1）違反規(guī)章制度。開展合成氨變換工段系統(tǒng)氣密性試驗時， 未按照《停工檢修計劃大綱》的規(guī)定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

 （2）對承包商審核把關(guān)不嚴(yán)。公司承包商管理制度沒有對承包 商資質(zhì)準(zhǔn)入做出明確要求，建立檢維修外協(xié)單位名錄時未進(jìn)行認(rèn)真核查，對其資質(zhì)材料不完整、雙方確認(rèn)函過期等明顯問題未能發(fā)現(xiàn)； 對招投標(biāo)文件、合同等材料審核不細(xì)致不嚴(yán)謹(jǐn)，未能辨別真?zhèn)?，?至未與承包商簽訂正式合同。

 （3）特殊作業(yè)管理混亂。公司為了趕工期、搶進(jìn)度而輕視流程、 疏于細(xì)節(jié)，對檢維修之前未按照規(guī)定開具作業(yè)票的情況未進(jìn)行管理； 公司以包代管，施工人員作業(yè)期間無人監(jiān)護，“雙監(jiān)護”制度形同虛 設(shè)；煤氣化裝置開車時，各工段、各單位間未做到整體聯(lián)動、信息 暢通，危情預(yù)判和告知缺位。 （4）應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容不充分、針對性不強，應(yīng) 急設(shè)備配備不齊全，現(xiàn)場應(yīng)急救援不力，事故發(fā)生后長時間未能將 昏迷人員從工作臺救下。

 （5）安全教育培訓(xùn)走過場。對承包商檢維修作業(yè)人員的安全教 育培訓(xùn)和考核流于形式、內(nèi)容空泛，甚至有多名未參加教育培訓(xùn)考核的人員從事檢維修作業(yè)，對施工部位的危險因素和防范措施不知情、不掌握。

 （6）未認(rèn)真開展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員 對發(fā)現(xiàn)的問題只是進(jìn)行口頭教育，未按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定予以處罰， 隱患治理未實現(xiàn)閉環(huán)，問題整改未落到實處。

 3、天津渤?；ぜ瘓F有限責(zé)任公司（以下簡稱渤化集團）對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督促指導(dǎo)不力，紅線意識不強，對渤化永利公司存在的重生產(chǎn)輕安全、趕工期搶進(jìn)度等問題未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，以人為本的安全發(fā)展理念樹得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產(chǎn)工作，督促檢查不及時、不嚴(yán)格。 

4、天津港保稅區(qū)管委會屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位

 （1）臨港經(jīng)濟區(qū)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)保稅區(qū)后，危險化學(xué)品企業(yè)安全 監(jiān)管力量沒有做到及時調(diào)整和加強。

 （2）天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局在臨港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法力量 配備不足，對臨港區(qū)域的企業(yè)雖然組織開展了檢查，但對渤化永利 公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力。 

（3）天津港保稅區(qū)科工局對其重新修訂的安全生產(chǎn)職責(zé)不清 楚，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行安全生產(chǎn)行業(yè)管 理職責(zé)，推動工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力。 

刑事責(zé)任追究情況

1、張朝陽，張剛強勞務(wù)隊伍項目副經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故罪， 鑒于在事故中死亡，公安機關(guān)免于追究其刑事責(zé)任。

 2、張鋼強，張剛強勞務(wù)隊伍項目經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪， 已由市公安機關(guān)立案偵查，建議公安機關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。

 3、田海明，渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運行部部長，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，已由市公安機關(guān)立案偵查，建議公安機關(guān)依照 刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。