氮氣占空氣成分的78%，沒(méi)有毒性?？諝庵姓５难鯕鉂舛燃s為21%。在石油化工裝置中，經(jīng)常使用氮氣通入工藝設備中，主要目的是降低工藝設備內部的氧氣濃度。在這種情況下，由于沒(méi)有足夠的氧氣支持人的呼吸，工藝設備內部的這種缺氧環(huán)境是非常危險的，如表1所示。另外，在未密封的設備開(kāi)口附近的設備處也可能出現缺氧危險環(huán)境。

和管工人員的作業(yè)許可不一樣的是，鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上沒(méi)有提醒他們反應器R1正在處于氮氣吹掃狀態(tài)。而且，該作業(yè)許可文件沒(méi)有把作業(yè)任務(wù)限制于“僅建立作業(yè)現場(chǎng)”，雖然瓦萊羅公司作業(yè)許可簽發(fā)人員表示，他和Matrix公司鍋爐工領(lǐng)隊討論了作業(yè)內容限制范圍，并口頭達成了共識。

沒(méi)有特定的限制條件，這份作業(yè)許可文件允許鍋爐工人員執行所有的安排任務(wù)，包括起吊并將5噸重的管線(xiàn)組件放置在人孔上，再安裝螺母和墊片。

隨著(zhù)午餐時(shí)間鄰近，鍋爐工領(lǐng)隊被告知之前被催化劑處理人員占用的起重機可以使用了。由于瓦萊羅公司管理層希望在夜班結束前完成管線(xiàn)安裝作業(yè)，并密封反應器，所以鍋爐工領(lǐng)隊和合同制管理員決定利用午餐時(shí)間使用起重機完成管線(xiàn)安裝作業(yè)。

但是，在開(kāi)始管線(xiàn)安裝作業(yè)前，鍋爐工領(lǐng)隊需要從反應器R1內部取出遺落的一卷管線(xiàn)膠帶。目擊者告訴CSB調查員，第一名遇難者使用自制的長(cháng)線(xiàn)彎鉤多次嘗試取出膠帶，他剛開(kāi)始站在人孔旁邊，然后進(jìn)一步靠近，跪在人孔旁邊的平臺上再次嘗試，都沒(méi)有成功勾住膠帶并從反應器中取出。

CSB調查組認為，根據收集到的物理證據，包括驗尸報告、反應器頂部人孔尺寸以及人孔周?chē)^高的螺柱，第一名遇難者不太可能是從站立位置、人孔旁邊或者跪在人孔旁邊時(shí)掉入反應器中的，如圖7所示。但是，如果他跨過(guò)螺柱，坐下，然后把腿伸入反應器中的話(huà)，他是可以穿越人孔進(jìn)入反應器中的。

雖然沒(méi)有人看見(jiàn)第一名遇難者進(jìn)入反應器，CSB調查組認為，第一名遇難者可能是跨過(guò)人孔旁邊的螺柱，然后坐在狹窄的邊緣上（如圖8所示）。在這個(gè)位置上，他才可能使用柔軟的線(xiàn)鉤取出距離他約1.5m塔盤(pán)上的膠帶。

根據培訓記錄和作業(yè)人員訪(fǎng)談，可以確認這兩名遇難者應該知道氮氣存在的窒息風(fēng)險。第一名遇難者已有接近10年的煉油廠(chǎng)工作經(jīng)驗，第二名遇難者則有25年的工作經(jīng)驗，而且還曾為許多同事進(jìn)行過(guò)關(guān)于危險意識方面的培訓。

另外，瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工都接受過(guò)關(guān)于危險意識和受限空間方面的培訓，特別提到了受限空間氮氣窒息的風(fēng)險。但是，接受CSB調查組訪(fǎng)談的瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工表示，他們參加的培訓沒(méi)有提到受限空間外部靠近人孔的位置也可能出現缺氧環(huán)境。

很多行業(yè)安全出版物中都提到了關(guān)于受限空間氮氣窒息的風(fēng)險，但是，CSB調查組發(fā)現，不管是行業(yè)安全指導規范，還是瓦萊羅公司指導手冊、現場(chǎng)安全操作程序和相關(guān)的培訓材料，都沒(méi)有提到關(guān)于氮氣吹掃過(guò)程中在受限空間外部因氮氣聚集形成的窒息風(fēng)險。

瓦萊羅公司煉油廠(chǎng)針對使用氮氣的作業(yè)，制定了安全作業(yè)操作規程，但是事故發(fā)生當晚，作業(yè)人員沒(méi)有完全按照氮氣安全作業(yè)操作規程進(jìn)行作業(yè)。氮氣安全作業(yè)操作規程中要求，在氮氣吹掃開(kāi)始之前，作業(yè)人員要在相關(guān)設備所有的通道處設置路障，并張貼警示標識（如圖9所示），還要在受控區域進(jìn)入記錄表中列出所有在路障范圍內作業(yè)的人員。事故發(fā)生當晚，反應器R1正在進(jìn)行氮氣吹掃，通入的氮氣直接排到工作平臺區域，但是，反應器R1頂部的人孔處沒(méi)有按照操作規程的要求設置路障和人員進(jìn)入控制記錄表。

ASSE和API發(fā)布了一些關(guān)于惰性氣體安全作業(yè)方面的指導規范，也有很多關(guān)于受限空間進(jìn)入安全作業(yè)方面的出版資料。但是，CSB調查組經(jīng)過(guò)總結分析，認為這些指導規范和文件資料沒(méi)有完整地分析關(guān)于惰性氣體吹掃方面的潛在風(fēng)險，主要包括以下三點(diǎn)：

在受限空間外部靠近開(kāi)口處的位置也可能存在危險環(huán)境（缺氧環(huán)境）；

急性缺氧會(huì )在沒(méi)有任何征兆的情況下對人員造成致命傷害；

在缺少保護措施的情況下進(jìn)入缺氧環(huán)境，無(wú)論時(shí)間長(cháng)短，對人員都是致命的。

(1)事故的主要原因是領(lǐng)導違反進(jìn)設備作業(yè)的有關(guān)安全管理規定，拆裝盲板的有關(guān)規定，違章指揮，停工后進(jìn)裝置的氮氣管線(xiàn)未加盲板，氮氣串入反應器。同時(shí)，沒(méi)有落實(shí)對反應器進(jìn)行氧含量分析。

(2)操作工缺乏自我保護意識，沒(méi)有辦理進(jìn)設備作業(yè)票和落實(shí)防護措施，屬違章作業(yè)。進(jìn)設備必須有監護人在場(chǎng)，其雖然喊了另一名操作工上來(lái)監護，但在監護人還未到現場(chǎng)，就獨自一人進(jìn)入反應器。反應器頂部平臺上雖備有長(cháng)管防毒面具，但其也沒(méi)有佩戴。