2019年11月4日4時(shí)0分，黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)有限責任公司東榮二礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東榮二礦”）發(fā)生一起較大頂板涉險事故，造成7人被困。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）煤礦基本情況

東榮二礦隸屬于龍煤集團所屬的雙鴨山礦業(yè)有限責任公司，該礦位于雙鴨山市集賢縣境內，距市區58公里，井田面積26.16平方公里。該礦1990年12月開(kāi)工建設，1995年正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力260萬(wàn)噸/年。

（二）礦井開(kāi)拓、開(kāi)采、地質(zhì)情況

     該礦采用立井、單水平、集中大巷、分區石門(mén)開(kāi)拓方式，生產(chǎn)水平為-500米水平。礦井共有4個(gè)井筒：主井、副井、一號風(fēng)井、二號風(fēng)井，目前共有7個(gè)采區，4個(gè)生產(chǎn)采區分別是：東二上采區、南四上采區、南二中采區、中一上采區；2個(gè)準備采區分別是：南二下采區、東二下采區；1個(gè)開(kāi)拓采區西一下采區?？刹擅簩?6層煤，目前開(kāi)采16、17、18、24號層。截止2018年末可采儲量剩余10581.6萬(wàn)噸，服務(wù)年限29.1年。礦井絕對瓦斯涌出量2.7046m3/min，相對瓦斯涌出量0.6037m3/t，為低瓦斯礦井。礦井最大涌水量260m3/h。正常涌水量220-240m3/h，水文地質(zhì)條件中等。礦井所有開(kāi)采煤層進(jìn)行煤層自燃傾向性鑒定，鑒定結果為容易自燃和自燃煤層?，F開(kāi)采的煤層沖擊危險性經(jīng)山東科技大學(xué)評價(jià)為無(wú)沖擊危險。

（三）生產(chǎn)系統情況

1.通風(fēng)系統。采用兩翼對角式通風(fēng)，通風(fēng)方法為抽出式。入回風(fēng)井筒共計4條，2條入風(fēng)井分別是主井、副井，2條回風(fēng)井分別是一號風(fēng)井、二號風(fēng)井。礦井總入風(fēng)量12304m3/min，總排風(fēng)量12917m3/min，礦井總進(jìn)風(fēng)量比109.6%，有效風(fēng)量率88.7%。

2.供電系統。礦井采用雙回路60千瓦供電，其中紅東甲線(xiàn)來(lái)自紅興隆變電所,榮集線(xiàn)電源來(lái)自長(cháng)安變電所。地面高壓負荷均采用6千瓦電壓供電。井下中央變電所設在副井井底車(chē)場(chǎng)并與主排水泵房組成聯(lián)合硐室，高壓及低壓均為單母線(xiàn)分段接線(xiàn)方式。入井電纜5路，5路電源分別取自地面變電所的兩段上，在中央變電所31臺KYGZ-H-10型高壓開(kāi)關(guān)柜形成單母線(xiàn)分三段運行，三段之間通過(guò)聯(lián)絡(luò )柜可互為備用，分別供至各采區變電所。

3.提升運輸系統。主井井筒直徑為5.5米，選用一臺JKM4×4(I)E型多繩摩擦提升機,電機功率2550千瓦，提升高度615米，用于原煤提升。副井井筒直徑為7.5米，裝備1.3噸礦車(chē)雙層四車(chē)一寬一窄罐籠，選用一臺JKM-3.25×4（I）E型多繩摩擦提升機，電機功率1250千瓦，提升高度569.17米，用于運送物料、設備。輔助人行罐采用JKM-2.8×4（I）型多繩摩擦提升機，電機功率461千瓦，作為輔助提升設備，其作用為提升人員升、入井。

4.排水系統。井底設有一處集中排水水泵房，為-500中央水泵房。配備型號MD280-65×10（Z）自吸式礦用耐磨水泵5臺，兩臺工作、兩臺備用、一臺檢修。礦井涌水由五臺主排水泵經(jīng)兩條管路（一用一備）由井筒、工業(yè)廣場(chǎng)排至二道河。井底車(chē)場(chǎng)水倉4個(gè)：礦井水倉總容量6814立方米。

5.壓風(fēng)系統。地面工業(yè)廣場(chǎng)內有壓風(fēng)機房一座，安裝4臺SA375W型螺桿式壓風(fēng)機，總供風(fēng)量252m3/h。主干管路壓風(fēng)機房至副井入井段直徑8寸，長(cháng)度870米；井下主干管路直徑8寸，長(cháng)度1434米，6寸，長(cháng)度2450米，分支管路4寸，長(cháng)度23150米，分支管路2寸，長(cháng)度21200米。副井下兩翼分支各設置了一臺油水分離裝置。

6.灑水消防系統。地面工業(yè)廣場(chǎng)內有靜壓水池一處，容量800立方米，場(chǎng)外2號風(fēng)井有靜壓水池一處容量400立方米，礦井靜壓水池總容量1200立方米，至少可供井下6小時(shí)使用，并有防凍設施。主干管路副井段和2號風(fēng)井井筒段直徑6寸，長(cháng)度996米；井下主干管路直徑4寸，長(cháng)度10280米；分支管路直徑2寸，長(cháng)度28410米。供水管路的管徑與強度，能滿(mǎn)足該區段負載的水壓和水量的要求。

7.井下安全避險“六大系統”。安全監控系統使用煤科總院沈陽(yáng)研究院生產(chǎn)的KJ999X型煤礦安全監控系統。人員位置監測系統采用江蘇三恒科技股份有限公司KT109-R型和KJ128型結合布置。壓風(fēng)自救系統和供水施救系統管路已延接到所有采掘工作面（距工作面不超30米）。通信聯(lián)絡(luò )系統采用浙江大華DH-2000數字調度通訊系統，井下使用115臺本質(zhì)安全型防爆電話(huà)機。該礦井下設有3處自救器接力站并配備3個(gè)移動(dòng)式避難艙。

（四）礦井證照信息、管理機構人員設置及持證情況

該礦證照齊全且均在有效期內。采礦許可證（編號C1000002009081120035118），有效期至2031年4月30日，安全生產(chǎn)許可證（黑）MK安許證字[2004]0304，有效期至2022年9月29日，營(yíng)業(yè)執照（統一社會(huì )信用代碼912305007726002766），營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。該礦配備中級以上管理人員12人、各專(zhuān)業(yè)副總工程師6人，以上人員均已取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（五）對事故工作面檢查情況 

      該礦中一上采區邊界16層一面皮帶道于7月15日開(kāi)始施工，雙鴨山礦業(yè)公司相關(guān)部室對該工作面共檢查12次，查出隱患問(wèn)題27條。其中該面9月25日揭露斷層后，雙礦公司相關(guān)部室對該面共檢查6次，提出隱患問(wèn)題13條，多次提出皮帶道幫頂破碎，存在頂板冒落危險，要求停止掘進(jìn)并采取有效措施加強頂板支護。該礦針對檢查提出的要求于9月27日制定了《中一上采區16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》，現場(chǎng)加打頂板錨索支護，并于10月30日制定了《中一上采區16層一面皮帶道斷層二次加強支護措施》，但在事故發(fā)生前該措施尚未組織實(shí)施。該皮帶道施工以來(lái)，該礦相關(guān)科室共對該面檢查38次，提出隱患問(wèn)題61條。9月25日揭露斷層后，相關(guān)科室對該面共檢查13次，提出隱患問(wèn)題30條。其中10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測科等五部門(mén)，對中一上采區16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標準化驗收時(shí)，發(fā)現該巷道左側片幫嚴重、頂板下沉明顯、支護存在較大質(zhì)量問(wèn)題，驗收組提出了整改意見(jiàn)要求補強支護，但現場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改。

二、事故基本情況 

（一）事故區域情況

1.區域位置。發(fā)生事故地點(diǎn)位于中一上采區邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米-102米處（圖1），該皮帶道設計長(cháng)度488m，支護斷面9.5m2，寬度3.8m，巷道高度2.5m。

圖1 事故區域平面圖

2.支護形式。揭斷層前，支護形式為“錨帶”支護，頂板打設4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距1.0m×1.0m，采用3.4m“W”型鋼帶；揭斷層后，支護形式為“錨網(wǎng)帶索”聯(lián)合支護，頂板打設4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距0.8m×1.0m，頂板打設兩排φ21.8mm×4.2m錨索，錨索間排距1.6m×2.0m。護幫支護，左幫打設3排、右幫打設2排φ18mm×2.0m麻花式樹(shù)脂錨桿，幫錨間排距0.8m×1.0m，打設支護區域采用3.4m“W”型鋼帶、掛金屬菱形網(wǎng)。

（二）事故現場(chǎng)情況

     頂板冒落范圍為H127#點(diǎn)前66米至102米，長(cháng)度36米，最大冒落寬度3.8米，冒落高度2.8-6.0米。皮帶道H127#點(diǎn)前66米處巷道開(kāi)始變形，66-87米及94-102米段半斷面充填（圖2），87-94米全斷面堵嚴（圖3、圖4），堵嚴段巷道頂底板局部存在變形現象，側向擠壓現象明顯。事故波及范圍為冒落點(diǎn)里側皮帶道及切眼。中一上采區邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前102米至134米巷道支護情況完好，中一上采區邊界16層一面切眼H130#點(diǎn)至點(diǎn)前63米，施工切眼，切眼內支護情況完好。事故地點(diǎn)監測監控系統、供電系統斷電，工作面通訊聯(lián)絡(luò )線(xiàn)斷線(xiàn)。人員位置監測系統完好，工作面供水、壓風(fēng)管路完好，供水施救系統和壓風(fēng)自救設施完好。

（三）事故經(jīng)過(guò)

2019年11月4日零點(diǎn)班，東榮二礦入井作業(yè)人員238人。其中采煤54人、采煤安裝16人、掘進(jìn)101人、掘進(jìn)安裝6人，其他61人。采安隊8人在中一上采區16層一面皮帶順槽運單體支柱、液壓泵和敷設高壓膠管。711隊7人負責中一上采區16層一面切眼掘進(jìn)工作。

       11月3日22時(shí)40分，711隊副隊長(cháng)王貴成組織召開(kāi)班前會(huì )，出勤人員為王貴成、張新、劉美健、昝士剛、劉可民、郭宏偉、齊海峰共7人，會(huì )上布置現場(chǎng)工作任務(wù)：張新、劉美健、昝士剛3人負責打設炮眼，王貴成帶領(lǐng)劉可民、郭宏偉、齊海峰共4人負責領(lǐng)取火工品。23時(shí)20分左右，小班人員集體入井，張新、劉美健、昝士剛3人于11月4日00時(shí)10分左右進(jìn)入工作面打設炮眼。王貴成等人領(lǐng)完火工品放入工作面火工品存放箱后，各自分頭干活。3時(shí)20分左右70個(gè)炮眼全部打設完畢，3時(shí)40分左右開(kāi)始打設幫錨，3時(shí)50分左右幫錨打設完畢。開(kāi)始出貨，由張新開(kāi)耙斗機，王貴成看守二臺皮帶頭，劉美健、劉可民、昝士剛清理切眼內浮貨。3時(shí)55分齊海峰向王貴成匯報“皮帶道中部絞車(chē)不起車(chē)”，王貴成安排劉可民過(guò)來(lái)看守二臺皮帶，自己去查看絞車(chē)狀況，行至冒落區26米左右時(shí)發(fā)現下幫頂板掉渣，原地觀(guān)察2至3分鐘后開(kāi)始冒落大塊，立即后退撤離危險區域并喊話(huà)發(fā)出警告，在退后20米左右時(shí)頂板巖石大面積冒落。

      4時(shí)08分，在中一上采區16層一面皮帶道作業(yè)的采安隊班長(cháng)劉海明聽(tīng)到聲響后發(fā)現皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處頂板巖石冒落，立即電話(huà)向礦調度室匯報。通過(guò)查詢(xún)人員位置監測系統和虹膜考勤系統，核實(shí)中一上采區16層一面切眼有7名作業(yè)人員被困，分別為掘進(jìn)工王貴成、張新、劉可民、郭宏偉、昝士剛、劉美健6人，安檢員張志斌1人。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

      事故未造成人員傷亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規定統計，直接經(jīng)濟損失212720.68元。

三、事故應急救援情況

（一）事故現場(chǎng)應急處置

       11月4日5時(shí)30分，公司啟動(dòng)事故應急預案，組織搶險救援，并成立事故應急救援指揮部，公司董事長(cháng)宮延明擔任總指揮，副總經(jīng)理、總工程師孫久政任副總指揮，公司副總經(jīng)理、礦長(cháng)李春任井下現場(chǎng)指揮，指揮部下設井下?lián)岆U、事故救援、技術(shù)保障、通訊聯(lián)絡(luò )、交通運輸、治安保衛、后勤保障、家屬安撫、安全保障等9個(gè)工作組，成立120余人的救援隊伍全力搶險救援。結合實(shí)際研究制定了施救方案，由公司和礦相關(guān)人員組建4個(gè)工作組，分三班作業(yè)。 

       4日18時(shí)許，國家煤礦安全監察局事故調查司二級巡視員王守龍等3人趕到東榮二礦，結合險情迅速成立了由王守龍、趙中超、張瑞庭、盧連寧、孫成坤五人組成的事故救援總指揮部，全面負責救援指揮決策等工作?？傊笓]部認真貫徹落實(shí)上級領(lǐng)導指示批示精神，充分調動(dòng)龍煤集團、雙鴨山礦業(yè)公司、雙鴨山市政府及所轄相關(guān)部門(mén)和單位力量，合力開(kāi)展搶險救援。一是調整完善搶險救援組織機構，組長(cháng)由礦業(yè)公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記、總工程師擔任，下設搶險組、現場(chǎng)救援組、技術(shù)保障組、家屬安撫組、輿情管控組等11個(gè)工作組；二是加快恢復巷道，用小斷面架棚方式安全迅速打開(kāi)搶險通道；三是安排專(zhuān)人現場(chǎng)監管打鉆和恢復巷道工作，防止次生事故發(fā)生；四是在冒落區外10米向開(kāi)切眼處打鉆，預計施工長(cháng)度100米、10小時(shí)打透，第一時(shí)間打開(kāi)供應給養和聯(lián)絡(luò )通道；五是龍煤集團及所屬煤礦，全面排查安全隱患。東榮二礦停產(chǎn)整頓，抽調精干人員參與搶險救援，其他人員進(jìn)行學(xué)習培訓。

      4日18時(shí)23分，現場(chǎng)救援人員通過(guò)敲擊壓風(fēng)管路與被困人員取得聯(lián)系，并與被困當班副隊長(cháng)王貴成喊話(huà)獲知被困7人狀態(tài)良好。事故救援總指揮部研究決定進(jìn)一步優(yōu)化和調整救援方案：一是集中力量恢復冒落區巷道；二是繼續在冒落區后部10米處右側巷幫煤體施工鉆孔；三是停止事故巷道下方南二下-500回風(fēng)巷打鉆工作。 

      5日2時(shí)50分，用灌水的辦法確認巷道到工作面的水管暢通后，采取熱熔管串接引入油絲繩的辦法穿過(guò)水管，把油絲繩一端送到冒頂區域內側被困人員手中，被困人員通過(guò)拉扯油絲繩獲得火腿腸等食物補給。

       5日3時(shí)20分，恢復與被困人員電話(huà)通訊，進(jìn)一步確認了7人身體和精神狀態(tài)良好。及時(shí)組織家屬與被困人員通話(huà)，互相安撫情緒，使被困礦工堅定了脫險信心。

      5日11時(shí)37分，打通冒落區巷道救援通道；11時(shí)50分，第一名被困人員從冒落區自行走出；11時(shí)55分，最后一名被困人員從冒落區自行走出,被困人員全部安全脫險。

       5日12時(shí)40分，涉險7名礦工全部安全升井，并由救護車(chē)送至雙礦公司醫院及市人民醫院進(jìn)行全面檢查。

本次救援共累計恢復冒落區巷道30.1米，施工鉆孔85米。

（二）事故信息報告及響應

       11月4日4時(shí)08分，東榮二礦調度員毛英鑫接到采安隊班長(cháng)劉海明匯報，得知中一上采區16層一面皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處冒頂，立即通知礦長(cháng)李春、總工程師慕楊、安全副礦長(cháng)于戰友、掘進(jìn)副礦長(cháng)宋福邦等相關(guān)人員。礦相關(guān)人員初步了解情況后，于4時(shí)47分向公司安全生產(chǎn)指揮中心匯報711隊冒頂事故。同時(shí)，李春礦長(cháng)下令啟動(dòng)礦應急救援預案，成立應急指揮部。公司安全生產(chǎn)指揮中心接到事故匯報后，立即安排救護隊出隊到二礦，并匯報公司安全生產(chǎn)指揮中心主任孫義、生產(chǎn)副總經(jīng)理趙維國（主管采煤）、總工程師孫久政、生產(chǎn)副總經(jīng)理李強（主管掘進(jìn)）、安全副總經(jīng)理劉金樣等相關(guān)人員。同時(shí)，孫義通知黨委書(shū)記趙生，董事長(cháng)、總經(jīng)理宮延明。11月4日5時(shí)22分匯報龍煤調度室，11月4日5時(shí)30分啟動(dòng)公司應急救援預案，11月4日6時(shí)40分匯報哈東分局。

（三）被困人員救治情況

11月5日12時(shí)40分，涉險7名礦工全部安全升井，并由救護車(chē)送至雙鴨山礦業(yè)公司醫院及市人民醫院進(jìn)行全面檢查。截至11月11日15時(shí)，經(jīng)檢查確認健康后，7名礦工全部出院。

四、事故原因、性質(zhì)和類(lèi)別

（一）直接原因

中一上采區16層一面皮帶道斷層處受高水平應力影響①，原支護失效，補充支護不及時(shí)，頂板離層、脫落，導致事故發(fā)生。認定依據如下：

1.斷層與高水平應力影響

中一上采區16層一面皮帶道整體處于F9斷層下盤(pán)，平均間距35米；同時(shí)自巷道H127#點(diǎn)前65米位置起揭露了一條平行巷道走向、落差在0.9m-3.0m、走向240°、傾向150°、傾角73°的正斷層，斷層位于巷道左幫附近；東榮二礦最大水平應力為35.96Mpa，方向北西-南東向，角度為146.31°，與中一上采區16層一面皮帶道基本呈垂直分布，對巷道整體穩定性影響較大。-

2.未及時(shí)落實(shí)巷道補強支護措施

涉險事故發(fā)生前，涉險事故區域已出現頂板下沉現象，局部累計下沉量已達0.3米；礦方根據現場(chǎng)情況制定了巷道被動(dòng)補強支護方案，并開(kāi)始組織實(shí)施，但在事故發(fā)生前尚未進(jìn)行。

（二）責任單位存在的主要問(wèn)題

1.東榮二礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位

（1）安全思想還沒(méi)有筑牢。東榮二礦部分領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)意識還不強，安全第一的思想樹(shù)得還不牢靠，導致有的干部職工放松了安全警惕性，存在著(zhù)麻痹?xún)e幸心理。尤其是近一時(shí)期，上級多次下發(fā)安全文件，要求嚴格、目標明確，而各級干部領(lǐng)會(huì )文件精神還不深、還不透，對安全形勢的重要性、嚴峻性認識還不足，對個(gè)別區域風(fēng)險等級存在著(zhù)誤判，沒(méi)有做到超前研判。

（2）安全管理不到位。一是掘進(jìn)安全技術(shù)措施落實(shí)不到位?！吨幸簧喜蓞^16層一面皮帶道斷層二次加強支護措施》已于10月31日完成審批，711隊皮帶道雖然已經(jīng)往井下運送單體、液壓泵等物料，準備加強支護，但截至11月4日事故發(fā)生，仍未落實(shí)二次加強支護措施。二是安全隱患排查閉合整改不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條①規定，各級安全管理人員對作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的落實(shí)情況監督不力，特別是10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測科等五部門(mén)，對中一上采區16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標準化驗收，發(fā)現該巷道左側片幫嚴重、頂板下沉明顯、支護存在較大質(zhì)量問(wèn)題，驗收組提出了整改意見(jiàn)要求補強支護，但現場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改，隱患閉合整改不力。三是現場(chǎng)安全管理不到位。段隊干部重生產(chǎn)、輕安全，對皮帶道現場(chǎng)存在的片幫和頂板下沉安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查消除，違反《掘進(jìn)隊生產(chǎn)副隊長(cháng)崗位責任制》第9條①規定，違章指揮，冒然安排小班人員正常進(jìn)尺，工人冒險進(jìn)入迎頭作業(yè)

（3）安全生產(chǎn)培訓教育不到位②。東榮二礦日常安全思想教育不到位，員工班前教育、安全生產(chǎn)群眾監督教育和安全培訓工作針對性不夠、實(shí)用性不足。工人安全意識差，違反《煤礦安全規程》第八條第三款③規定，對安全風(fēng)險辨識能力不足，在施工過(guò)程中沒(méi)有嚴格執行作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和相關(guān)安全管理制度的規定。

（4）技術(shù)管理不到位。一是《中一上采區邊界16層一面皮帶道作業(yè)規程》、《中一上采區16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》過(guò)斷層區域補強支護適應性較差。支護設計主要采用工程類(lèi)比法和常規計算公式進(jìn)行的設計研究，其中頂板錨索支護設計為φ22mm×4.2m、間排距為1.6m×2.0m，但在該區域適應性較差，支護設計存在缺陷。二是東榮二礦生產(chǎn)部門(mén)業(yè)務(wù)保安責任不到位，對地質(zhì)預測預報、工藝設計、技術(shù)措施指導服務(wù)不力；現場(chǎng)地質(zhì)條件出現重大變化，沒(méi)有及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)人員開(kāi)展有效及充分的技術(shù)論證，僅憑經(jīng)驗采取頂板加強支護措施，頂板下沉未及時(shí)得到有效控制。三是在中一上采區16層一面皮帶道內僅有頂板離層監測，間距為100米，在涉險事故巷道區域未布設測定點(diǎn)，頂板預測預報工作不到位，對潛在風(fēng)險不能及時(shí)預警。

（5）安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防工作機制建設和執行不到位。該礦安全風(fēng)險辨識評估不認真、不全面、不細致。中一上采區16層皮帶道沿斷層施工存在支護失效、頂板冒落的風(fēng)險辨識、評估、管控不到位，出現頂板破碎、巷道嚴重變形隱患沒(méi)有采取有效措施予以消除。隱患排查治理不及時(shí)、不徹底。

2.雙鴨山礦業(yè)有限責任公司監督檢查不到位

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司對東榮二礦安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條①及公司《生產(chǎn)技術(shù)部安全生產(chǎn)責任制》第六條、《安全監察局掘進(jìn)監察處處長(cháng)安全生產(chǎn)責任制》第五條②規定，有關(guān)部門(mén)10月中下旬對東榮二礦711隊工作面安全生產(chǎn)技術(shù)管理指導工作不到位，對作業(yè)規程和安全技術(shù)措施編制的指導和審查不到位，未對安全技術(shù)措施的執行情況進(jìn)行有效的監督檢查，安全隱患排查治理工作管理不力。

（三）事故類(lèi)別

頂板事故。

（四）事故地點(diǎn)

經(jīng)調查認定，事故地點(diǎn)在中一上采區邊界16#層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米至102米處。

五、對事故有關(guān)責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政務(wù)規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議給予黨紀、政務(wù)處分責任人員（23人）

1.張新，男，東榮二礦711隊當班班長(cháng)，負責當班現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。未認真履行工作職責，交接班時(shí)排查隱患不認真，未在接班后進(jìn)行現場(chǎng)安全排查和安全確認，對皮帶道現場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患重視不夠，未能及時(shí)排查處理，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定第（一）項①，建議給予撤職處分。

2.王貴成，男，中共黨員，東榮二礦711隊副隊長(cháng)，當班跟班隊長(cháng)，當班現場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行工作職責，對皮帶道現場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患問(wèn)題未能及時(shí)排查處理，違章指揮工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（二）項規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

3.馮俊英，男，中共黨員，東榮二礦711隊隊長(cháng)，711隊安全生產(chǎn)第一責任者。未認真履行工作職責，現場(chǎng)管理不到位，對10月29日礦驗收組提出的皮帶道片幫嚴重、支護存在較大質(zhì)量等問(wèn)題未按要求及時(shí)進(jìn)行整改，作業(yè)規程措施貫徹、落實(shí)、執行不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定第（一）項，建議給予撤職處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

4.韓忠雙，男，中共黨員，東榮二礦711隊黨支部書(shū)記，負責711隊的安全思想教育、安全培訓等工作。未認真履行工作職責，對工人安全思想教育和安全培訓不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定①，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

5.霍天鵬，男，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室技術(shù)員，負責711隊技術(shù)工作。未認真履行工作職責，711隊皮帶道安全技術(shù)措施中過(guò)斷層區域補強支護適應性較差，對皮帶道支護措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

6.張振海，男，中共黨員，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室主管（代理），負責掘進(jìn)安全技術(shù)規程審批、監督實(shí)施。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道安全技術(shù)措施中補強支護適應性較差問(wèn)題審批把關(guān)不嚴，對規程、措施現場(chǎng)實(shí)施的監督指導不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。

7.林冠群，男，中共黨員，東榮二礦市場(chǎng)化辦公室主任（兼管生產(chǎn)技術(shù)部礦壓室），負責全礦礦壓管理、監測等工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道巷道異常情況監測預警不力，礦壓監測分析不到位，未能在涉險事故發(fā)生前準確掌握巷道變形情況并指導生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

8.曹龍，男，中共黨員，東榮二礦安全監察處副主任，負責安全監察處監督檢查工作。未認真履行工作職責，安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。

9.史曉明，男，中共黨員，東榮二礦安全監察處技術(shù)員，負責安全監察處技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道加強支護等安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，監督落實(shí)不到位，風(fēng)險排查、管控監督指導不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

10.李紅軍，男，中共黨員，東榮二礦安全監察處主任，負責安全監察處全面工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道存在片幫冒頂危險問(wèn)題失察，現場(chǎng)安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

11.張恩俊，男，中共黨員，東榮二礦安全監察處黨支部書(shū)記，負責安全監察處安全思想教育、安全培訓等工作。未認真履行工作職責，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。

12.李莫巖，男，中共黨員，東榮二礦掘進(jìn)副總工程師，負責協(xié)助掘進(jìn)副礦長(cháng)抓掘進(jìn)技術(shù)和掘進(jìn)現場(chǎng)管理工作。未認真履行工作職責，對掘進(jìn)技術(shù)方案制定和《作業(yè)規程》、安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對711隊技術(shù)業(yè)務(wù)指導不到位，加強支護措施督促落實(shí)不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。

13.范榮彬，男，中共黨員，東榮二礦安全副總工程師，負責協(xié)助安全副礦長(cháng)抓全礦安全及質(zhì)量標準化管理工作。未認真履行工作職責，對安全監察處檢查指導不到位，隱患閉合不力問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

14.莫永勝，男，中共黨員，東榮二礦地測副總工程師，負責協(xié)助總工程師抓全礦地質(zhì)測量管理工作。未認真履行工作職責，地質(zhì)預測預報把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

15.宋福邦，男，中共黨員，東榮二礦掘進(jìn)副礦長(cháng)，負責全礦掘進(jìn)管理、隱患排查治理工作。未認真履行工作職責，掘進(jìn)管理工作不力，掘進(jìn)系統安全風(fēng)險排查不全面、不細致，隱患排查治理不及時(shí)、不徹底，對711隊皮帶道存在嚴重片幫冒頂隱患未果斷采取措施停工整改，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

16.于戰友，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、安全副礦長(cháng)，負責全礦安全及質(zhì)量標準化管理工作。未認真履行工作職責，對安全監察處檢查指導不到位，隱患閉合不力問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

17.慕楊，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，掘進(jìn)技術(shù)管理工作不力，對分管部門(mén)履職情況的督促檢查不力，對過(guò)斷層區域補強支護措施把關(guān)不嚴，對711隊皮帶道規程措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過(guò)處分。

18.孟廣軍，男，中共黨員，東榮二礦黨委副書(shū)記，負責協(xié)助黨委書(shū)記抓煤礦安全教育培訓、安全文化建設工作。未認真履行工作職責，對職工日常安全思想教育、安全培訓不到位問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第（三）項①，建議對其誡勉談話(huà)。

19.付玉坤，男，中共黨員，東榮二礦黨委書(shū)記，負責煤東榮二礦安全教育培訓、安全文化建設工作，按照“黨政同責、一崗雙責”的原則與礦長(cháng)共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，履行安全生產(chǎn)職責。對職工安全思想教育、安全培訓不到位問(wèn)題失察，對掘進(jìn)系統安全管理存在的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第（三）項規定，建議對其誡勉談話(huà)。

20.李孝勝，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責任公司安全監察局駐礦三處處長(cháng)（東榮二礦駐礦），負責監督監察東榮二礦安全綜合管理工作。未能認真履行工作職責，駐礦安全監督檢查不到位，安全隱患排查工作管理不力，對東榮二礦存在的安全管理問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予警告處分。

21.張玉軍，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長(cháng)，負責公司所屬煤礦掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作不到位，對東榮二礦掘進(jìn)作業(yè)規程措施指導不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第（三）項，建議對其誡勉談話(huà)。

22.付淼，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司安全監察局掘進(jìn)監察處處長(cháng)，負責公司所屬煤礦掘進(jìn)工作面的安全監督檢查工作。未認真履行工作職責，安全隱患排查工作管理不力，對東榮二礦掘進(jìn)系統存在的安全管理問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第（三）項，建議對其誡勉談話(huà)。

23.李春，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責任公司黨委委員、副總經(jīng)理兼東榮二礦礦長(cháng)，是煤礦安全生產(chǎn)第一責任者。對煤礦安全管理、隱患排查工作部署安排落實(shí)不到位，對掘進(jìn)系統安全管理不到位等問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規- 26 -

定》第十二條第（七）項規定，建議給予警告處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項①規定，建議對東榮二礦處人民幣30萬(wàn)元罰款。

六、事故主要教訓

（一）東榮二礦部分領(lǐng)導干部安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位

東榮二礦沒(méi)有擺正安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，沒(méi)有牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，部分領(lǐng)導干部對于國家煤礦安監局、省安委辦、龍煤集團和雙礦公司關(guān)于“思想不放松、責任不落空、力度不減弱、標準不降低”的要求重視不到位，存在“重生產(chǎn)、輕安全”思想；安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防工作機制建設和執行不到位，安全風(fēng)險辨識評估、管控不到位。事故冒頂區域未嚴格執行安全技術(shù)措施二次加強支護，現場(chǎng)監督閉合落實(shí)不到位，安全隱患閉合整改流于形式；規程措施編制缺少針對性業(yè)務(wù)指導和充分科學(xué)論證，審批把關(guān)不嚴，礦壓監測指導不到位；安全培訓、教育缺乏實(shí)效，從業(yè)人員安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現場(chǎng)管理和風(fēng)險辨識能力不足，不能自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

（二）雙鴨山礦業(yè)有限責任公司日常管理不到位，監督-27 -

檢查存在漏洞

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司安全和技術(shù)管理部門(mén)對東榮二礦掘進(jìn)系統作業(yè)規程、安全技術(shù)措施指導和審查把關(guān)不嚴，對安全技術(shù)措施落實(shí)缺乏有效的監督檢查；對東榮二礦現場(chǎng)監督檢查指導工作不力，對煤礦潛在的風(fēng)險和隱患缺乏準確判斷，對日常監督檢查中發(fā)現的隱患問(wèn)題跟蹤閉合整改不到位。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，切實(shí)增強做好煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感

（二）全面強化安全管理，加大隱患排查和安全監管力度

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司要組織所屬煤礦全面開(kāi)展隱患排查，認真對照《煤礦全面安全“體檢”自檢表》開(kāi)展自檢自改，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角，嚴格督促安全隱患問(wèn)題整改，并認真跟蹤問(wèn)效。東榮二礦要健全完善安全生產(chǎn)責任體系，健全安全管理機構，配齊各專(zhuān)業(yè)安全管理和各崗位作業(yè)人員，強化安全生產(chǎn)責任制貫徹執行和考核獎懲，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)問(wèn)責制度。雙鴨山礦業(yè)有限責任公司和東榮二礦要強化安全監督檢查，健全完善對安全監督檢查人員履職情況監督和考核標準，不斷提高履職能力；要遵循“嚴標準、重細節、依程序、求閉合”的檢查方針，進(jìn)一步加大對安全生產(chǎn)薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱環(huán)節的檢查力度，加強作業(yè)規程和安全技術(shù)措施落實(shí)情況的監督檢查，尤其要加強過(guò)斷層、破碎帶等較大安全風(fēng)險工程針對性安全措施落實(shí)情況的監督檢查，嚴厲查處“三違”行為，確保兌規作業(yè)。

（三）加強安全教育和培訓工作

東榮二礦要嚴格按照《煤礦安全培訓規定》要求，對安全生產(chǎn)管理人員、班組長(cháng)、特種作業(yè)人員分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展針對性的安全培訓和教育，理論和實(shí)操考試題設專(zhuān)人審查把關(guān)，確保培訓、教育工作認真開(kāi)展，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現場(chǎng)管理和風(fēng)險辨識能力。特別是要以這次事故為警示教材，進(jìn)一步增強干部職工的識風(fēng)險、辯風(fēng)險、避風(fēng)險的能力，著(zhù)重加強現場(chǎng)危險源辨識、隱患治理、應急處置、逃生自救等方面的宣傳教育和培訓，堅決做到干部不違章指揮，工人不違章作業(yè)，現場(chǎng)不安全、不生產(chǎn)。

（四）加強技術(shù)管理工作，強化技術(shù)管理體系建設

東榮二礦一是要組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓，提高作業(yè)規程編制質(zhì)量和水平，要重點(diǎn)加強工作面過(guò)斷層、破碎帶時(shí)對支護方式可靠性和安全性進(jìn)行分析研判，加強地質(zhì)分析，通過(guò)超前鉆探與物探相結合的方式探明未知區域地質(zhì)構造情況，要加強對規程措施審批和審查工作。二是要加大對作業(yè)規程和安全措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督查、檢查力度，嚴格做到按設計組織施工、以規程指導生產(chǎn)，嚴抓作業(yè)規程落實(shí)情況的監督檢查，確保兌規作業(yè)。三是要加強礦壓預測預報，上齊頂板動(dòng)態(tài)監測儀和頂板離層儀，特殊地點(diǎn)增設監測手段，及時(shí)掌握礦壓顯現和頂板離層位移情況，為頂板管理和維護提供真實(shí)可靠的資料，保證安全技術(shù)措施編制有針對性、實(shí)用性、可操作性。真正發(fā)揮風(fēng)險預警作用。

（五）健全完善安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防機制

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司及所屬各煤礦要堅持風(fēng)險預控、關(guān)口前移，全面推行安全風(fēng)險分級管控，進(jìn)一步強化隱患排查治理。要切實(shí)增強風(fēng)險辨識和風(fēng)險管控能力，認真開(kāi)展年度風(fēng)險辨識和專(zhuān)項風(fēng)險辨識，做到全方位、全過(guò)程辨識生產(chǎn)工藝、設備設施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，分級、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)落實(shí)管控責任和措施。消除重大安全風(fēng)險管控盲區，把可能導致的后果限制在可防、可控范圍之內。進(jìn)一步細化隱患排查事項、內容和頻次，規范隱患排查、登記、治理、監督、銷(xiāo)號全過(guò)程自查自改自報閉環(huán)管理，對檢查發(fā)現的隱患，根據安全隱患分級、分類(lèi)標準，按照“五定”原則制定切實(shí)可行的治理方案，實(shí)施隱患排查治理閉環(huán)管理。