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某煉鐵廠(chǎng)“2020·4·17”工亡事故調查報告

2020年4月17日8時(shí)左右,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠(chǎng)發(fā)生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約為160萬(wàn)元。

      事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任。事故調查情況報告如下:
一、基本情況
      (一)事故發(fā)生單位概況
     **鋼鐵股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)**股份公司)主營(yíng)業(yè)務(wù)為冶金產(chǎn)品(含副產(chǎn)品)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、開(kāi)發(fā)等。**股份公司是**集團唯一的鋼鐵產(chǎn)品生產(chǎn)單位,現有年產(chǎn)鋼能力600萬(wàn)噸,主要設備包括高爐五座,轉爐六座,連續棒材軋線(xiàn)五條,高速線(xiàn)材軋線(xiàn)一條,中寬熱帶軋線(xiàn)一條,焊接鋼管生產(chǎn)線(xiàn)九條。
      (二)第一煉鐵廠(chǎng)有關(guān)情況
       第一煉鐵廠(chǎng)是**股份公司主體生產(chǎn)廠(chǎng)之一。主要工藝流程是:含鐵原料經(jīng)燒結機、豎爐系統生產(chǎn)出人造富礦(燒結礦和球團礦),人造富礦與焦炭、煤粉等進(jìn)入高爐系統冶煉生成鐵水。生產(chǎn)系統分高爐生產(chǎn)和燒結生產(chǎn)兩個(gè)系統,共九個(gè)生產(chǎn)工段、五個(gè)直屬班。高爐生產(chǎn)系統包括:1#高爐工段、2#高爐工段、3#高爐工段、4#高爐工段、原料工段、噴煤工段;燒結生產(chǎn)系統包括:2#燒結機工段、3#燒結機工段、燒結原料工段。
       3#燒結機工段于2003 年 8 月 25 日投產(chǎn),2019年年產(chǎn)量 106 萬(wàn)噸。主要設備有燒結機一臺,配料、混料系統,脫硫系統,帶冷機和3套除塵系統。3#燒結機工段現有員工93人,設有段長(cháng)、工段專(zhuān)職安全員各一名;工段下設四個(gè)橫班,每班22人左右,實(shí)行四班三運轉,其中班長(cháng)兼任安全員職責。3#燒結機成品皮帶機由成一和成二皮帶組成,成一、成二皮帶是兩個(gè)獨立的崗位,每個(gè)橫班各配備1名崗位工,對皮帶機進(jìn)行巡檢和清掃衛生工作。事故當天成一皮帶無(wú)崗位工,由冷礦篩工兼成一皮帶崗位工。
      (三)事故設備有關(guān)情況
       事故發(fā)生地點(diǎn)位于第一煉鐵廠(chǎng)3#燒結機工段配、混料系統的成一皮帶張緊改向滾筒崗位。**股份公司在成一皮帶拉緊裝置的一樓拉緊滾筒四周設有鐵質(zhì)圍欄,二樓改向滾筒四周設有防護網(wǎng)。在防護網(wǎng)西北角有一個(gè)寬255mm、高1200mm的人員能夠進(jìn)入的缺口。防護網(wǎng)上設置了安全警示牌,載明安全要求是:皮帶運行時(shí)嚴禁進(jìn)行調整、維護、清掃等作業(yè);嚴格執行聯(lián)系確認和監護制度。成一皮帶張緊改向滾筒崗位周?chē)鸁o(wú)視頻監控裝置。
      (四)死亡人員情況
       王某某,男,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠(chǎng)3#燒結機成二皮帶崗位工。
二、事故經(jīng)過(guò)及救治情況
      根據公安機關(guān)現場(chǎng)勘察及對死亡人員尸體檢驗和調查組對有關(guān)人員的詢(xún)問(wèn),2020年4月16日23時(shí)55分左右,班長(cháng)王某組織王某某等20名夜班人員召開(kāi)班前會(huì ),會(huì )后王某某到達成二皮帶崗位上崗作業(yè),過(guò)了10多分鐘后,王某到成二崗位休息室,看見(jiàn)王某某一切正常。
      4月17日早晨,王某某穿運動(dòng)鞋,未帶安全帽,從二樓成一皮帶張緊改向滾筒的防護網(wǎng)缺口處進(jìn)入,被正在運行的皮帶從皮帶與樓板間隙處帶落一樓拉緊滾筒地面的圍欄內。事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)目擊者,現場(chǎng)無(wú)視頻監控裝置。
      8點(diǎn)10分左右,機械點(diǎn)檢員馮某某到一樓成一皮帶巡查時(shí),看到地上躺個(gè)人,初級判斷可能是睡著(zhù)了,躺著(zhù)的人當時(shí)沒(méi)有戴安全帽,衣服整齊,腿有三分之一在護欄外,頭朝向拉緊滾筒平躺。8點(diǎn)14分,馮某某向3#燒結機工段段長(cháng)崔某某電話(huà)匯報情況。崔某某立即安排王某統計夜班人數并跑到現場(chǎng),見(jiàn)地上躺著(zhù)的人穿著(zhù)和體型像王某某,喊了兩聲沒(méi)有反應,點(diǎn)檢員牛某某遂撥打120急救電話(huà)?,F場(chǎng)人員和120急救人員將王某某從圍欄內抬出來(lái),發(fā)現其臉上有血跡,嘴邊上有白沫,經(jīng)120人員檢查確認已經(jīng)沒(méi)有生命體征。成二白班皮帶工房某開(kāi)完班前會(huì )后,到成二皮帶休息室沒(méi)有看見(jiàn)王某某,遂撥打王某某電話(huà),發(fā)現王某某將電話(huà)放在休息室內,房某就邊巡視設備邊找他。在皮帶通廊碰到班長(cháng)王某知道王某某出事了。
三、事故現場(chǎng)勘驗情況
      經(jīng)公安機關(guān)現場(chǎng)勘驗,事故現場(chǎng)位于**鋼鐵股份公司第一煉鐵廠(chǎng)三號燒結機工段成一皮帶的張緊改向滾筒處。成一皮帶的張緊裝置系統布置在上下兩層,一層房屋走向為南北方向,東側墻上有一門(mén)洞,門(mén)洞內為成一皮帶拉緊滾筒,南側擺放雜物,北側地面上可見(jiàn)王某某尸體,尸體頭朝北,腳朝南。在尸體東北方向有一四方形鐵圍欄,在鐵圍欄西南角地面上有血跡。在鐵圍欄中間有一傳送帶通過(guò)拉近滾筒回到二層房,二層房成一皮帶為南北走向,成二皮帶為東西走向。在東西走向傳送帶和南北走向傳送帶相連接處有一四方形鐵防護網(wǎng),防護網(wǎng)內傳送帶通過(guò)改向滾筒進(jìn)入一層房,通過(guò)拉緊滾筒再回到二層房的另一改向滾筒。防護網(wǎng)內被灰塵覆蓋的地面,有王某某死亡時(shí)所穿的運動(dòng)鞋鞋底痕跡。在防護網(wǎng)西北角有一寬255mm、高1200mm的缺口。
四、事故原因及事故性質(zhì)
      (一)直接原因
       皮帶崗位工違反《帶式輸送機安全規范》(GB14784-2013)①和**股份公司《皮帶工安全操作規程》②的規定,冒險進(jìn)入帶式輸送機拉緊裝置防護網(wǎng)內,被正在運行的輸送機皮帶自二樓帶落一樓地面,是這起事故的直接原因。
      (二)人為破壞等因素排除情況
       經(jīng)現場(chǎng)勘查,排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發(fā)生的可能性。
      (三)事故性質(zhì)
        經(jīng)事故調查組調查認定,**鋼鐵股份有限公司“4·17”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。