一、基本情況

內蒙古某風(fēng)力發(fā)電有限公司某風(fēng)電場(chǎng)一期裝機容量100MW，于2010年全部投產(chǎn)。后續200MW工程采用80臺2.5MW機組，某大型設備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吊裝單位）承包其中40臺機組吊裝工作，截至2020年8月23日累計完成17臺，已投運發(fā)電6臺。吊裝單位將部分勞務(wù)工作分包給以王某某為首的長(cháng)期協(xié)助隊伍。該項目監理單位為山東某建設項目管理有限公司。

二、事故經(jīng)過(guò)

2020年08月15日，吊裝單位向監理單位、建設單位提交106#風(fēng)機吊裝專(zhuān)項施工技術(shù)方案，按照先吊裝T1、T2、T3、T4、T5段塔筒，然后分體吊裝機艙再組裝葉輪后吊裝葉輪的順序施工。方案中提出“35kV線(xiàn)路需要放線(xiàn)”。方案經(jīng)監理單位、建設單位項目部審核后批準。08月17日吊裝單位辦理了106#風(fēng)機吊裝工作票（工作負責人為王某某），經(jīng)風(fēng)機廠(chǎng)家、監理單位及建設單位項目部簽字批準。當日，王某某因有事離開(kāi)現場(chǎng)，口頭委托安全員楊某某擔任工作負責人。

08月18日07時(shí)，楊某某帶領(lǐng)夏某某等25人進(jìn)入106#風(fēng)機位開(kāi)展風(fēng)機塔筒吊裝作業(yè)。吊裝監理工程師蘭某某和建設單位項目部人員趙某某現場(chǎng)旁站，11時(shí)45分，第三段塔筒吊裝完成后，因天氣下雨原因，吊裝工作暫停，人員全部撤離現場(chǎng)。

08月20日08時(shí)10分天氣好轉，楊某某再次帶領(lǐng)夏某某等25人進(jìn)入106#風(fēng)機位繼續開(kāi)展第4段塔筒、第5段塔筒以及機艙吊裝工作，并電話(huà)通知了監理單位和項目部。當天上午，吊裝監理工程師蘭某某處理其他工作未到現場(chǎng)旁站，建設單位項目部趙某某在場(chǎng)，后于10點(diǎn)30分左右因其他工作離開(kāi)現場(chǎng)。

12時(shí)左右，楊某某電話(huà)通知趙某某，要求在組裝葉輪之前將106#風(fēng)機位旁的35kV線(xiàn)路導線(xiàn)拆卸至地面。35kV集電線(xiàn)路（同塔雙回GH線(xiàn)）自2010年7月13日投運后，一直正常帶電運行。趙某某接到楊某某電話(huà)后隨即通知風(fēng)電場(chǎng)辦理線(xiàn)路停電事宜。風(fēng)電場(chǎng)12時(shí)5分開(kāi)始辦理工作票和操作票，13時(shí)5分開(kāi)始操作，13時(shí)35完成停電操作。

楊某某打完電話(huà)后，繼續指揮開(kāi)展吊裝工作。在開(kāi)展機艙吊裝作業(yè)前，吊裝單位現場(chǎng)攬風(fēng)繩作業(yè)人員丁某某詢(xún)問(wèn)楊某某，35kV集電線(xiàn)路是否帶電，楊某某答復不帶電。

12時(shí)11分，在吊裝風(fēng)機機艙時(shí)，吊裝單位寧某某、韓某某、王某福等3人在拉機艙攬風(fēng)繩過(guò)程中，攬風(fēng)繩上部與35kV集電線(xiàn)路C相放電，造成寧某某、韓某某、王某福3人觸電倒地，楊某某撥打120，并駕車(chē)將三人送往醫院，途中與救護車(chē)相遇，將寧某某轉移至救護車(chē)。寧某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，另外兩人手部輕微灼傷。

三、事故性質(zhì)及原因

（一）事故直接原因

施工人員寧某某在拖拽攬風(fēng)繩作業(yè)過(guò)程中，攬風(fēng)繩與35kV集電線(xiàn)路放電，導致人身觸電死亡。

（二）事故間接原因

1、吊裝單位現場(chǎng)安全管理混亂。吊裝單位的《專(zhuān)項施工技術(shù)方案》中明確要求吊裝時(shí)需要將機位旁的35kV線(xiàn)路導線(xiàn)拆卸至地面，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)未落實(shí)該項措施。吊裝單位未按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》要求對施工現場(chǎng)進(jìn)行管理；隨意更換吊裝作業(yè)工作負責人，未履行任何申報手續，安全管理松懈?，F場(chǎng)負責人楊某某同時(shí)是該項目現場(chǎng)專(zhuān)職安全員，但無(wú)任何安全管理資質(zhì)。作為106#風(fēng)機吊裝工作負責人，僅考慮線(xiàn)路是否影響葉輪組裝，對線(xiàn)路是否帶電不清楚，對現場(chǎng)存在的觸電風(fēng)險辨識不到位?，F場(chǎng)施工人員安全意識淡薄，對施工環(huán)境不清楚的情況下，盲目作業(yè)?，F場(chǎng)負責人對作業(yè)風(fēng)險辨識不清，未能有效辨識吊裝作業(yè)過(guò)程中可能發(fā)生的人身觸電風(fēng)險。吊裝單位對施工人員培訓和安全交底流于形式，安全交底中無(wú)防觸電相關(guān)事項。

2.監理單位對工程現場(chǎng)監管缺失，監理人員能力不足。監理人員未對《專(zhuān)項施工技術(shù)方案》中的相關(guān)安全措施落實(shí)情況進(jìn)行有效監督；吊裝監理工程師專(zhuān)業(yè)能力不足，未對現場(chǎng)作業(yè)觸電風(fēng)險進(jìn)行有效辨識，對施工單位人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴；事故發(fā)生時(shí)，監理人員擅離職守，未履行旁站責任。監理單位在現場(chǎng)工作的監理工程師數量不符合合同要求，與其上報給建設單位人員清單不符，且總監長(cháng)期不在現場(chǎng)。

3.建設單位項目部安全監管不力，存在“以包代管”現象。在現場(chǎng)安全管理工作中，隱患排查、反違章等執行不到位；對施工單位未落實(shí)吊裝安全措施及人員無(wú)證上崗、隨意更換工作負責人等情況監督不到位，對施工單位的安全教育、安全交底等情況疏于監管；對監理單位履行職責缺乏管控力度，致使監理單位不能正確履行專(zhuān)業(yè)監理職責。

四、整改建議及防范措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實(shí)防范措施。強化責任意識，改進(jìn)工作作風(fēng)，對照事故暴露的問(wèn)題，認真總結，深刻剖析管理原因，查找不足，舉一反三，采取切實(shí)有效的整改措施，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（二）切實(shí)履職盡責，落實(shí)各方安全管理責任。項目建設單位要履行好項目管理的主體責任，全面排查監理人員的資質(zhì)及持證上崗情況，督促監理單位提高履職能力；加強現場(chǎng)安全檢查，全面核查項目施工單位人員資質(zhì)和到崗情況，督促施工單位嚴格按照施工方案組織施工，落實(shí)現場(chǎng)安全措施。監理單位要嚴格落實(shí)監督管理職責，加強人員、特種設備審查和施工方案審核，落實(shí)吊裝、交叉作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)的旁站監督機制。施工單位要加強安全風(fēng)險辨識，完善施工方案，嚴格落實(shí)安全交底、安全監護等管理措施；要加強施工人員安全教育培訓，確保具備相應的安全意識和安全能力。

（三）全面加強現場(chǎng)管控，防范安全風(fēng)險。組織施工現場(chǎng)開(kāi)展好隱患排查、反違章等基礎性工作；落實(shí)安全例會(huì )制度，經(jīng)常性開(kāi)展現場(chǎng)安全檢查，并落實(shí)閉環(huán)整改；嚴格執行相關(guān)規程、規范以及施工方案中的安全措施；針對項目已部分投運的情況，切實(shí)加強帶電設備管理，統籌協(xié)調與帶電設備相關(guān)的作業(yè)，加強危險點(diǎn)分析，防范觸電風(fēng)險。