事故教訓 | 罐底管道閥門(mén)泄漏引發(fā)油氣爆炸：11死45傷，50萬(wàn)人撤離......
(1)現場(chǎng)沒(méi)有書(shū)面的操作規程。
(2)風(fēng)險管理存在缺陷，缺少遠程遙控關(guān)閉泄漏源的設施，缺少對事故后果的評估
(3)機械部件存在缺陷，電動(dòng)控制閥無(wú)法遠程關(guān)閉。
(4)應急預案及應急反應缺失，沒(méi)有處理重大事故的應急預案及應急裝備。在汽油泄漏后的75分鐘內，沒(méi)有采取有效的措施制止泄漏，導致爆炸的發(fā)生
(5)培訓存在缺陷，沒(méi)有提供專(zhuān)業(yè)的安全培訓，操作工沒(méi)能在第一時(shí)間控制汽油的泄漏。
事故 教訓
操作工過(guò)早打開(kāi)靠近儲罐出口的電動(dòng)閥。造成該失效的因素包括以下4點(diǎn):
1. 單獨操作。該班次工人缺員，其中一人未經(jīng)批準回家，只有一名操作工獨自操作。
2. 疲勞操作。該操作工已經(jīng)連續工作3天，每天當班超過(guò)16小時(shí)。
3. 設計缺陷。儲罐出口閥門(mén)旁邊的開(kāi)/關(guān)按鈕非常接近，照明不好。操作工可能按錯按鈕。
4. 沒(méi)有操作規程。儲罐操作沒(méi)有可遵循的安全操作規程，包括儲罐出口管線(xiàn)的準備和對隔離閥門(mén)的操作。
罐區圍堰出口閥處于不正確的開(kāi)啟位置，使泄漏出來(lái)的汽油沒(méi)有被控制在罐區圍堰內，造成泄漏出來(lái)的油料和蒸氣在罐區范圍內四處擴散。
在1小時(shí)25分鐘內，泄漏沒(méi)有得到控制，原因有以下7點(diǎn):
1. 操作工失明了。在罐區操作時(shí)操作工沒(méi)有按要求佩戴防護眼鏡，在泄漏油料噴到眼睛后無(wú)法關(guān)閉出口閥門(mén)。
2. 故障控制。所有儲罐出口閥門(mén)按設計都應有從控制室控制的功能。但由于未知原因，遙控功能從2003年起已經(jīng)取消。盡管同年政府部門(mén)安全檢查時(shí)要求整改，但罐區未實(shí)施整改。
3. 應急預案。應急預案沒(méi)有考慮大量泄漏和蒸氣云事故的情況。
4. 員工行動(dòng)。罐區操作工盲目搶救其他受傷員工。在缺氧環(huán)境下沒(méi)有佩戴個(gè)人自給式呼吸器。
5. 消防水。罐區3個(gè)消防水池其中一個(gè)沒(méi)有投入使用，在此之前也沒(méi)有進(jìn)行評估。
6. 風(fēng)險評估。罐區風(fēng)險評估沒(méi)有考慮由于大量泄漏導致的不可控蒸氣云爆炸的風(fēng)險。
7. 保障程序。公司內部審核時(shí)沒(méi)有提出上述缺陷的控制措施。
11人死亡，
45人受傷，
50萬(wàn)人被迫撤離，
1、密封失效，導致泄漏。
在化工生產(chǎn)中，大多設備管線(xiàn)的壓力與溫度是影響其密封性的重要因素。
2、設備本質(zhì)缺陷，導致泄漏。
一方面，由于機械加工的結果，機械產(chǎn)品的表面必然存在各種缺陷和外形及尺寸偏差，在機械零件連接處不可避免的會(huì )產(chǎn)生間隙，工作介質(zhì)就會(huì )通過(guò)間隙而泄漏; 另一方面，腐蝕、裂紋、磨損、老化、外力破壞、設計不公道、制造質(zhì)量差、安裝不正確、工藝條件變化導致材料失效。
3、異常工況，導致泄漏。
一是在生產(chǎn)碰到緊急情況時(shí)，系統的溫度的急升與急降，使各部件產(chǎn)生膨脹不均，從而也會(huì )導致密封失效。 二是不按規定操縱，使設備超溫、超壓，導致設備本體發(fā)生物理性爆破，而發(fā)生泄漏。
4.人的因素，導致泄漏。
一是操縱職員素質(zhì)差，培訓不到位，職員對規章、制度、規程等不了解，操縱不平穩，甚至誤操縱。 二是思想麻痹，防范意識不強，違章操縱，心存僥幸，有章不循; 三是治理不到位，責任不明確，制度不健全，規程不具體; 四是責任心不強，設備不按要求保養，巡檢走過(guò)場(chǎng)，發(fā)現題目不及時(shí)處理等。
泄漏治理的關(guān)鍵是要堅持預防為主，采取積極的預防措施，有計劃地對裝置進(jìn)行防護、檢驗、改造和更新，變事后堵漏為事前預防，可以有效地減少泄漏的發(fā)生，減輕其危害。
1.把好本質(zhì)安全關(guān)，從源頭上消除泄漏隱患
一是按規范設計。設計時(shí)要依據適當的設計標準，根據工藝條件和貯存介質(zhì)的特性，正確選擇材料材質(zhì)、結構、連接方式、密封裝置等，落實(shí)可靠的措施; 其次把好采購物資的質(zhì)量關(guān)，按設計標準選用符合要求的材料，進(jìn)廠(chǎng)前要做好質(zhì)量抽樣檢查，對代用材料，一定要由設計單位重核算，嚴禁使用低等級代替高等級材料; 三是控制好設備的現場(chǎng)制作、安裝過(guò)程質(zhì)量關(guān)，選擇有資質(zhì)的施工單位按規范施工，加強施工過(guò)程的治理，出現缺陷立即整改，確保設備、管線(xiàn)的質(zhì)量符合要求;四是新管線(xiàn)、新設備投用前要嚴格按照規程做好耐壓試驗、氣壓試驗和探傷，嚴防有隱患的設施投進(jìn)生產(chǎn)。
2.設備交付投用后，必須正確使用與維護。
一是要嚴格按規程操縱，不得超溫、超壓、超振動(dòng)、超位移、超負荷生產(chǎn)，控制正常生產(chǎn)的操縱條件，減少人為操縱所導致的泄漏事故。 二是嚴格執行設備維護保養制度，認真做好潤滑、盤(pán)車(chē)、巡檢等工作，做到運轉設備振動(dòng)不超標，密封點(diǎn)無(wú)漏氣、漏液。出現故障時(shí)，要及時(shí)發(fā)現，及時(shí)按維護檢驗規程維修，及時(shí)消除缺陷，防止題目、故障及后果擴大。 三是加強治理。強化全員參與意識，樹(shù)立預防泄漏就即是進(jìn)步經(jīng)濟效益的思想，完善各項治理制度和操縱規程;加強職產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓，進(jìn)步員工操縱技能。
3.把好設備監測關(guān)，實(shí)現泄漏的超前預防
泄漏事故的發(fā)生往往跟生產(chǎn)設備狀況不良有直接的關(guān)系。利用有關(guān)儀器對生產(chǎn)裝置進(jìn)行定期檢測和在線(xiàn)檢測，及時(shí)消除事故隱患，例如采用紅外熱像儀定期進(jìn)行泄漏探測，及時(shí)精準的找到泄漏點(diǎn)，減少突發(fā)性泄漏事故的發(fā)生。
4.完善防護監控設施，保障安全生產(chǎn)
設置齊全可靠的安全閥、呼吸閥、壓力表、液位計、爆破片、放空管等安全設施，當出現超高壓力等異常情況時(shí)，緊急排泄物料，防止忽然超壓對設備造成損害和設備爆炸的危險; 對密封面、閥門(mén)、疏水器、安全閥等部位采取適當的防護措施，防止雜質(zhì)和異物進(jìn)進(jìn)，損壞設施及設備，減少泄漏發(fā)生; 采用控制系統、電視監視系統和報警系統等先進(jìn)的信息技術(shù)，使操縱職員在操縱室內既能把握流量、壓力、溫度、液位等信息，又能清楚地實(shí)時(shí)觀(guān)察到裝置區的現場(chǎng)情況，并實(shí)現報警和自動(dòng)控制; 對安全防護設施要進(jìn)行維護，保證靈敏可靠。