2018年10月10日19點(diǎn)30分左右，中泰崇左產(chǎn)業(yè)園緯西十一路道路一期工程項目水管維修施工現場(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名施工人員死亡。根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，崇左市人民政府成立了由原崇左市安全監管局、監察委、住房和城鄉建設委、公安局、總工會(huì )、中泰崇左產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )組成的事故調查組開(kāi)展事故調查工作。事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位和個(gè)人信息

1.建設單位：廣西崇左市城市工業(yè)投資發(fā)展集團有限公司（原崇左市城市工業(yè)投資建設有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)工投公司），公司地址：崇左市工業(yè)大道1號中泰產(chǎn)業(yè)園服務(wù)中心，法定代表人鄒某，注冊資本貳拾億圓整，統一社會(huì )信用代碼914514006724******，公司成立于2008年3月4日，國有獨企業(yè)，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍為國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和管理（除金融），項目投資、管理、開(kāi)發(fā)，房屋場(chǎng)地租賃，物業(yè)管理等。

2.施工單位：廣東省建筑工程機械施工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣東建筑公司），公司地址：廣州市天河區先烈東橫路11號，法定代表人黃某，注冊資本貳億伍仟萬(wàn)圓整，統一社會(huì )信用代碼914400001903*****，屬法人獨資企業(yè)，公司成立于1986年2月13日，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍為市政公用工程施工總承包，公路工程施工總承包，建筑工程施工總承包，機電工程施工總承包等。該公司安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)均在有效期內。

3.勞務(wù)分包單位：廣西眾合勞務(wù)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)眾合勞務(wù)公司），公司地址：南寧市青秀區東葛路118號青秀萬(wàn)達廣場(chǎng)東3棟2012號，法定代表人屈某，注冊資本叁仟萬(wàn)圓整，統一社會(huì )信用代碼9145010031025****，屬自然人投資或控股企業(yè)，公司成立于2014年7月25日，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包（模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包）等，資質(zhì)證書(shū)和安全生產(chǎn)許可證均在有效期內。

4.監理單位：廣西益建工程建設監理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)益建監理公司），公司地址：南寧市衡陽(yáng)西路15號二樓，法定代表人曾某，注冊資本叁佰萬(wàn)圓整，統一社會(huì )信用代碼914501071983*****，，公司成立于1994年6月2日，營(yíng)業(yè)期限50年，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級及相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)業(yè)務(wù)。該公司工程監理企業(yè)資質(zhì)證書(shū)在有效期內。

5.事故傷亡人員：周*惜，男，21歲，戶(hù)籍所在地：廣西樂(lè )業(yè)縣邏沙鄉邏瓦村下牛洞屯025號，身份證號碼：452629199701******，系廣西城市建設學(xué)校中專(zhuān)三年級學(xué)生，由該校介紹到眾合勞務(wù)公司實(shí)習，并于2018年6月19日與眾合勞務(wù)公司簽訂勞動(dòng)合同，從事勞務(wù)作業(yè)工作，在本次事故中死亡。

6、事故挖掘機：“神鋼牌”液壓挖掘機為眾合勞務(wù)公司機械設備，產(chǎn)品型號：SK210LC-8，生產(chǎn)廠(chǎng)家：成都神鋼建設機械有限公司，出廠(chǎng)日期：2014年7月。

（二）工程概況

崇左工業(yè)區緯西十一路道路一期工程位于龍贊產(chǎn)業(yè)園一期用地北側，起點(diǎn)位于渠干屯西側山體附近規劃經(jīng)南五一路，終點(diǎn)至規劃經(jīng)南七二路。道路等級為城市支路，全長(cháng)2473.896m，寬25米。項目建設范圍包括：道路工程、排水工程、給水工程、交通標志標線(xiàn)工程、交通監控工程、照明工程、管線(xiàn)工程、綠化工程。2016年3月7日，工投公司與廣東建筑公司簽訂《崇左工業(yè)區緯西十一路道路一期工程施工合同》，工程內容：崇左工業(yè)區緯西十一路道路一期工程招標文件和設計圖紙規定的所有工程施工內容，簽約合同價(jià)約4096萬(wàn)元。合同工期從2016年3月10日至2016年9月5日共計180天，但因征地問(wèn)題有些環(huán)節沒(méi)有落實(shí)，該工程沒(méi)有如期完成合同約定的全部施工任務(wù)，事故發(fā)生的時(shí)間，該工程正處于停工階段。

2016年12月20日，廣東建筑公司與眾合勞務(wù)公司簽訂《建設工程施工勞務(wù)分包合同》，將崇左工業(yè)區緯西十一路道路一期工程的勞務(wù)分包給眾合勞務(wù)公司，分包內容包括施工圖紙范圍內的工程施工及保修的勞務(wù)，勞務(wù)分包金額：900萬(wàn)元。合同約定“勞務(wù)分包人應遵守工程建設安全生產(chǎn)有關(guān)管理規定，嚴格按安全標準進(jìn)行施工，并隨時(shí)接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患”。在事故發(fā)生之前，崇左工業(yè)區緯西十一路道路一期工程的給水工程部分已經(jīng)基本完工，本次事故發(fā)生在給水管道漏水搶修過(guò)程中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

2018年10月9日上午，崇左工業(yè)區緯西十一路工地已經(jīng)安裝的給水管道（K1+720處，下同）有漏水，工投公司丁某電話(huà)通知眾合勞務(wù)公司石某派人去搶修，石某到現場(chǎng)查看給水管道漏水情況，發(fā)現給水管道的活性接頭（規格DN350，下同）已經(jīng)損壞漏水，需要更換，并將情況報告丁某和本公司領(lǐng)導陽(yáng)某。

10月10日下午，眾合勞務(wù)公司石某安排民工陶某、黃某和挖掘機機手鄭某去更換給水管道的活性接頭，他們3人當天下午16時(shí)左右到達施工現場(chǎng)作業(yè)，開(kāi)始他們先用挖掘機和人工把覆蓋在管道上及周?chē)哪嗤镣陂_(kāi)，然后把損壞的活性接頭從給水管道拆卸下來(lái)吊出管道溝槽外，再用吊帶將新的同樣規格的活性接頭捆綁后拴到挖掘機挖斗斗靴上，鄭強操作挖掘機把新的活性接頭吊起來(lái)，移到給水管道安裝處，并讓挖斗一直保持吊著(zhù)活性接頭的工作狀態(tài)，隨時(shí)可以上下調整活性接頭的左右、高度位置，配合地面作業(yè)人員安裝活性接頭。挖斗停留在作業(yè)點(diǎn)上方約1米多高。地面作業(yè)人員陶某和黃某站在給水管道溝槽里（深約1.4米）負責安裝活性接頭工作，他們兩人反復調整安裝位置，對準給水管與活性接頭的螺栓孔上螺栓，這樣一直工作到18時(shí)仍然安裝不下活性接頭，這時(shí)黃某先下班離開(kāi)現場(chǎng)。18時(shí)30分左右，公司又派出石某和周某惜前來(lái)支援搶修任務(wù)，鄭某根據地面作業(yè)人員的要求，操作挖掘機挖斗挪動(dòng)活性接頭，配合把一個(gè)個(gè)螺栓孔對好位置上螺栓。19時(shí)20分左右，正當陶某、周某惜他們給新安裝的活性接頭擰緊螺栓的時(shí)候（那時(shí)吊著(zhù)活性接頭的吊帶還沒(méi)有松綁），挖掘機挖斗突然迅速下降“嘣”的一聲砸在水管上，挖掘機挖斗在突然下降過(guò)程中，砸傷周某惜頭部，腦漿溢出，陶某和石某兩人沒(méi)有被砸傷。鄭某見(jiàn)狀立即操作挖掘機將挖斗提升起來(lái)移到水管溝槽旁邊，并撥打120求救。由于情況緊急又離醫院較遠，石某、陶某、鄭某三人一起將周某惜扶上停在路邊的本公司一輛面包車(chē)，自行駕車(chē)將周某惜送到崇左市人民醫院搶救，大約19時(shí)45分到達崇左市人民醫院。經(jīng)醫生檢查確認，周某惜送到醫院之前已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生之后，眾合勞務(wù)公司沒(méi)有按照規定及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告事故，直到當天22時(shí)45分，崇左市公安局城南派出所接到廣西城市建設學(xué)校楊某（周某惜老師）從桂林打電話(huà)報案，事故才由城南派出所將情況通報石景林街道辦以及安監部門(mén)。崇左市安全監管局接到事故報告后，聯(lián)合中泰產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )立即組織相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，并于當天23時(shí)50分左右將情況報告市人民政府，次日市人民政府組織事故調查組開(kāi)展事故調查工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成了周某惜一人死亡，據不完全統計直接經(jīng)濟損失約116萬(wàn)元，主要用于事故經(jīng)濟賠償及善后處理。

四、挖掘機技術(shù)檢測情況

為了準確查清事故的原因，2019年2月28日事故調查組委托廣西成工華河機械有限公司，對事故挖掘機進(jìn)行檢測，并出具了《崇左市“10.10”事故挖掘機檢測報告》，對事故原因進(jìn)行分析，認為造成本次事故的原因，是事故挖掘機在吊裝給水管活性接頭時(shí)，挖掘機大臂保持閥過(guò)載，再加上保持閥油封已經(jīng)老化，導致大臂油缸大腔的液壓油內泄直接流回液壓油箱，造成挖掘機發(fā)生掉臂事故。

為了證實(shí)廣西成工華河機械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機檢測報告》結論的正確性，2019年4月3日，事故調查組又委托廣西大學(xué)、廣西農業(yè)機械研究院有關(guān)液壓系統及工程機械的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，對“10.10”事故的原因進(jìn)行了深入的調研和分析論證，認定廣西成工華河機械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機檢測報告》的分析和事故結論正確，并出具了結論性意見(jiàn)，：“10.10”事故是由于挖掘機液壓系統在超過(guò)載荷狀態(tài)下，造成挖掘機掉臂而導致發(fā)生事故。

五、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

施工作業(yè)人員吊裝活性接頭過(guò)程中，在活性接頭已經(jīng)與埋地給水管道連接成一體的情況下，擰緊活性接頭螺栓時(shí)，挖掘機的挖斗承受巨大拉力，雙大臂支重油缸嚴重過(guò)載，加上事故挖掘機大臂保持閥的油封已老化，密封性能下降，大臂油缸大腔的液壓油內泄直接流回液壓油箱，造成挖掘機掉臂使挖斗突然下降而導致發(fā)生事故。

（二）間接原因

1、施工人員違規作業(yè)，違規使用挖掘機進(jìn)行吊裝作業(yè)，而且又沒(méi)有采取佩戴安全帽等安全防護措施的情況下冒險在挖掘機挖斗下作業(yè)。

2、施工安全管理不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，沒(méi)有安排人員指揮和進(jìn)行現場(chǎng)安全監督管理。

3.挖掘機日常維護保養不到位，挖掘機大臂保持閥油封老化，存在重大安全事故隱患。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起違規使用挖掘機吊裝作業(yè)，施工管理不到位，從業(yè)人員安全意識淡漠和違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）眾合勞務(wù)公司：未認真履行安全管理職責，施工安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除挖掘機液壓系統故障（大臂保持閥的油封已老化）的安全隱患，對現場(chǎng)作業(yè)人員安全教育培訓不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，違規使用挖掘機挖斗進(jìn)行吊裝作業(yè)，而且作業(yè)人員沒(méi)有佩戴安全帽，沒(méi)有采取任何安全防護措施的情況下冒險在挖掘機挖斗下作業(yè)，該公司對事故發(fā)生負有主要責任。另外查明，事故發(fā)生之后，該公司沒(méi)有將事故及時(shí)報告政府有關(guān)部門(mén)。建議由崇左市應急管理局依照相關(guān)法律法規對該公司及其負責人給予罰款的行政處罰。責成該公司依據有關(guān)企業(yè)管理規定給予現場(chǎng)違規作業(yè)人員石某、陶某、鄭某進(jìn)行嚴肅處理，周某惜在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究事故責任。

（二）廣東建筑公司：在本次事故發(fā)生時(shí)，工程正處在停工階段，公司對勞務(wù)分包單位（眾合勞務(wù)公司）仍然在進(jìn)行工程保修的安全生產(chǎn)工作未能有效地進(jìn)行統一協(xié)調、管理，對眾合勞務(wù)公司違規使用挖掘機進(jìn)行吊裝作業(yè)失察。該公司對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由崇左市應急管理局依照相關(guān)法律法規對該公司及其負責人給予罰款的行政處罰。

（三）益建監理公司：鑒于事故發(fā)生時(shí)，益建監理公司負責的監理工程已經(jīng)處于停工狀態(tài)，而且事故是發(fā)生在工程保修環(huán)節而不是工程施工環(huán)節，事故的發(fā)生與該公司沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，建議對該公司不予追究責任。

七、防范措施及建議

（一）眾合勞務(wù)公司、廣東建筑公司、益建監理公司和工投公司要認真分析事故原因，吸取事故教訓，全面加強含工程停工、保修階段在內的項目全程安全生產(chǎn)管理工作，積極開(kāi)展隱患排查，及時(shí)消除隱患，防范各類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）眾合勞務(wù)公司要強化和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項法律、法規和規章制度，嚴格遵守施工合同約定內容，加強職工的培訓教育工作，增強安全生產(chǎn)意識，杜絕各類(lèi)違規作業(yè)、冒險作業(yè)。

（三）建設安全主管部門(mén)要加大安全監管力度，加強對施工企業(yè)和監理單位的監督管理，認真排查治理安全事故隱患，堅決糾正和依法從嚴查處各種安全生產(chǎn)違法、違規、違紀行為，杜絕因“搶工期、趕進(jìn)度”而忽視安全生產(chǎn)工作的現象發(fā)生。