一、事故經(jīng)過(guò) 

某電廠(chǎng)#1機組為600MW超臨界機組，采用東鍋DG2141/25.4-II7型超臨界直流鍋爐，爐膛前、后墻各有三層（每層6臺）燃燒器，A層（前墻下層）配置常規等離子點(diǎn)火裝置，F層（后墻下層）配置純氧等離子點(diǎn)火裝置。

6月19日，#1機組在停備一周后安排啟動(dòng)。2時(shí)50分，投A層等離子首次點(diǎn)火，A層6個(gè)燃燒器中只有4個(gè)拉弧運行。由于爐膛燃燒始終不正常，分別于6時(shí)17分和7時(shí)07分兩次投入F層等離子，但因燃燒器壁溫高退出。8時(shí)23分，當A6等離子斷弧時(shí)，觸發(fā)了“同層燃燒器出口門(mén)關(guān)閉≥3個(gè)”跳磨保護條件，磨煤機跳閘，鍋爐全燃料喪失MFT。

事故調查確認,本次事故的直接原因是違規擅自解除鍋爐保護。在第二次點(diǎn)火和第三次點(diǎn)火之前，運行人員為防止觸發(fā)磨煤機跳閘和全爐膛滅火保護條件，要求熱工人員在DCS中先后將A4、A5、F2的燃燒器關(guān)斷門(mén)，以及A5、F2的火檢等多個(gè)涉及主保護的狀態(tài)信號進(jìn)行強制，相關(guān)工作未履申請批準手續。這些強制操作使A層、F層燃燒器在一定程度上失去保護，爐膛燃燒長(cháng)時(shí)間處于危險狀態(tài)。特別是第三次點(diǎn)火過(guò)程中將F4燃燒器關(guān)斷門(mén)在開(kāi)狀態(tài)掛禁止操作，導致F4熄弧后未能聯(lián)鎖關(guān)閉F4燃燒器關(guān)斷門(mén)，同時(shí)氧氣也未切斷，成為引發(fā)爆燃的關(guān)鍵。

投產(chǎn)調試過(guò)程中，等離子點(diǎn)火模式下“等離子燃燒器對應的磨煤機啟動(dòng)條件”、“等離子斷弧及同層燃燒器關(guān)斷門(mén)關(guān)閉跳磨煤機”、“全爐膛滅火”等保護邏輯設定有誤、動(dòng)作條件被放寬，未能正常發(fā)揮作用。

三、暴露問(wèn)題

1.生產(chǎn)管理秩序混亂，規章制度執行不嚴，嚴重違規操作。

啟動(dòng)過(guò)程中，為避免頻繁出現鍋爐“MFT”及磨煤機跳閘，生產(chǎn)人員在未履行保護投切相關(guān)審批程序的情況下違規強制磨煤機A、F啟動(dòng)條件、磨煤機出口門(mén)狀態(tài)、火檢及等離子拉弧狀態(tài)等操作，擅自放寬保護動(dòng)作條件。在參數不滿(mǎn)足要求的情況下投入兩層燃燒器進(jìn)行點(diǎn)火。嚴重違反了《電站煤粉鍋爐爐膛防爆規程》和企業(yè)《集控運行規程》，也不符合《等離子體點(diǎn)火系統設計與運行導則》（DL/T1127-2010）及等離子廠(chǎng)家有關(guān)要求。

2.設備管理不到位。

等離子點(diǎn)火裝置長(cháng)期不能正常使用，且設備廠(chǎng)家未徹底清除設備存在問(wèn)題，埋下事故隱患。機組啟動(dòng)前，對等離子點(diǎn)火裝置存在的問(wèn)題，在較長(cháng)的停機時(shí)間中只是簡(jiǎn)單檢查、簡(jiǎn)單處理，沒(méi)有從過(guò)去的教訓中提前做好預防和試驗，也沒(méi)請廠(chǎng)家到場(chǎng)指導，最終導致在點(diǎn)火后，邊啟動(dòng)邊消缺，問(wèn)題不斷。反映出各級生產(chǎn)人員思想松懈、麻痹，安全意識欠缺。對等離子裝置沒(méi)有在技術(shù)層面及時(shí)跟進(jìn)，不熟悉、不掌握。

3.運行管理松懈。

等離子燃燒器點(diǎn)火性能差，鍋爐不能正常啟動(dòng)已經(jīng)發(fā)生過(guò)多次，但始終未引起重視，沒(méi)有研究分析、沒(méi)有解決方案、沒(méi)有防范措施，存在僥幸心理，事故隱患一直存在。運行人員技術(shù)水平不高、安全意識不強、存在習慣性違章操作。當啟動(dòng)中的機組出現危險情況時(shí)，缺少事故預想，未及時(shí)分析原因、采取果斷措施切斷燃料，反而對等離子點(diǎn)火裝置故障、違規操作習以為常、盲目闖關(guān)。

4.投產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴。

投產(chǎn)調試過(guò)程中，機組點(diǎn)火系統未嚴格按照調試大綱要求進(jìn)行驗收，臺帳記錄存在漏項或缺項。在等離子點(diǎn)火模式下，“啟磨允許條件”、“斷弧跳磨條件”邏輯保護在未履行審批簽字手續的情況下被改變，違反設計導則規范和等離子廠(chǎng)家設計標準，投產(chǎn)后，始終未進(jìn)行核查和糾正。F層富氧等離子改造后，雖然有會(huì )議紀要，但等離子廠(chǎng)家技術(shù)交底不規范、沒(méi)有提供正式技術(shù)指導說(shuō)明書(shū)和調試驗收報告。

5、生產(chǎn)人員素質(zhì)不高，培訓工作不到位。

相關(guān)崗位人員技能素質(zhì)不適應大容量、高參數機組的技術(shù)要求，對邏輯控制策略、保護設置的本質(zhì)不掌握，對等離子裝置及其操作要求不熟悉。部分主崗人員在業(yè)務(wù)技能上，缺乏對新技術(shù)、新設備的深入理解，業(yè)務(wù)技能差，實(shí)際操作水平低。生產(chǎn)準備和技能培訓質(zhì)量不高，培訓工作不扎實(shí)。

6、安全監管工作不到位。

安全監督體系未真正履行好安全監管職責，等離子點(diǎn)火裝置長(cháng)期存在安全隱患，未進(jìn)行有效地監督，隱患排查治理不及時(shí)。對制度執行、習慣性違章監管不力。啟動(dòng)過(guò)程中，為盡快使機組投入運行，各級崗位未認真履行職責，對各種違章違規行為一路開(kāi)綠燈，置若罔聞，安全問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題沒(méi)有人真正把關(guān)，各級崗位職責沒(méi)有得到有效落實(shí)。