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成綿高速新都段 “2017·2·7” 較大道路交通事故調查報告

2017年2月7日凌晨1時(shí)30分,成綿高速公路新都段發(fā)生一起客車(chē)側翻事故,造成車(chē)內4人死亡,17人受傷。
    依據《安全生產(chǎn)法》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關(guān)規定要求,經(jīng)市政府批準,成立了以市政府副秘書(shū)長(cháng)劉興軍為組長(cháng),市安監局、市監察局、市交委、市總工會(huì )、市衛計委、省公安廳交警總隊高速公路支隊、新都區政府相關(guān)負責人參加的成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),全面開(kāi)展事故調查工作。同時(shí),事故調查組邀請市檢察院派員參加。
    事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、調閱資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議;在分析事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓的基礎上,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。
    調查認定,成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
    一、事故基本情況
   (一)事故經(jīng)過(guò)。2017年2月6日17時(shí)許,四川蜀捷運業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蜀捷運業(yè)公司)駕駛員梁春林駕駛川AP8366海格牌大型普通客車(chē)(以下統稱(chēng)事故客車(chē))從西安市省汽車(chē)站出發(fā),駛往成都城北客運中心。當日17時(shí)30分左右,事故客車(chē)從西安市三橋收費站駛上G5京昆高速,行駛約3小時(shí)后,從漢中市南鄭收費站駛出,在收費站外吃飯、休息,改由另一司機楊沖駕駛;23時(shí)15分左右,事故客車(chē)行駛至綿廣高速劍門(mén)關(guān)服務(wù)區,換成梁春林駕駛。2月7日凌晨1時(shí)30分左右,當梁春林駕駛事故客車(chē)行駛至成綿高速公路新都段(1774km+300m),距離成都城北收費站約6km處,車(chē)輛失去控制,左右來(lái)回偏駛,直至甩尾發(fā)生逆時(shí)針旋轉,客車(chē)前部先碰撞中央護欄,隨后其右側中部、尾部再次碰撞中央護欄,致左側翻倒地,滑移45m后最終停于高速公路綿陽(yáng)往成都方向第一車(chē)道內。
    (二)事故客車(chē)和人員情況。
    1.事故客車(chē)情況。
    事故客車(chē),最大設計車(chē)速為100km/h。車(chē)輛所屬單位為蜀捷運業(yè)公司,使用性質(zhì)為公路客運,2014年4月25日,由省交通運輸廳道路運輸管理局核發(fā)《道路客運班線(xiàn)經(jīng)營(yíng)行政許可決定書(shū)》(川交運管許字2014W00075號),經(jīng)營(yíng)期限至2019年6月30日。該車(chē)核定載人數53人、總質(zhì)量18000kg ,初次登記日期為2014年6月23日,檢驗有效期至2017年6月30日。車(chē)輛承保公司為中國財產(chǎn)保險股份有限公司金牛分公司,座位險保額每座50萬(wàn)元,保險有效。
事故客車(chē)曾于2014年8月27日、28日和2015年8月15日,因超速行駛分別被陜西省安康市公安交通警察支隊和和四川省公安廳交警總隊高速公路支隊處罰。
    2.事故客車(chē)駕駛人情況。
    事故客車(chē)當班駕駛員梁春林,男,漢族,36歲,四川省岳池縣芶角鎮新街人2001年5月18日初次取得駕駛證,準駕車(chē)型為A1A2,駕駛證在有效期內。2015年4月應聘到蜀捷運業(yè)公司,擔任事故客車(chē)駕駛員。
    事故客車(chē)同班駕駛員楊沖,男,漢族,44歲,四川省中江縣人,準駕車(chē)型A1A2,駕駛證在有效期內。2014年6月應聘到蜀捷運業(yè)公司。
    經(jīng)查,駕駛人梁春林駕駛證申領(lǐng)符合相關(guān)規定,駕駛證狀態(tài)正常。
    3.乘員情況。
    事故客車(chē)從西安出發(fā)時(shí)搭載乘客43人(含2名免票兒童,2名駕駛員),沿途分別在陜西省強縣下客5名、四川省廣元市下客15名,四川省綿陽(yáng)市下客1名,合計下客21人。事故客車(chē)核載53人,實(shí)載22人,其中包括駕駛人2名、免票兒童1名,未超員。
     (三)事故現場(chǎng)情況。
    1.事故路段情況。
事故現場(chǎng)位于G5京昆高速公路成綿段綿陽(yáng)往成都方向1774km+300m,距離成都城北收費站約6 km,路面平坦無(wú)障礙,道路線(xiàn)形為左緩彎接直行道,左緩彎道長(cháng)320m,出彎道前行約250m為事故發(fā)生點(diǎn)。以車(chē)輛行駛方向從左至右依次為第一車(chē)道(小客車(chē)道)、第二車(chē)道(客貨車(chē)道)和應急車(chē)道,分別寬375cm、375cm和250cm,第一車(chē)道和第二車(chē)道之間用白色虛線(xiàn)分離,第一車(chē)道限速100-120km/h,第二車(chē)道限速60-100km/h。
    經(jīng)查,事故路段的技術(shù)指標、安全防護設施、標志標線(xiàn)均符合國家相關(guān)標準的規定要求。
    2.事故痕跡及遺留物情況。
在G5京昆高速公路1774km+200m的應急車(chē)道內,有一條向左偏轉的弧形制動(dòng)拖痕,全長(cháng)45m,起點(diǎn)距中央隔離護欄碰撞起點(diǎn)128m。事故客車(chē)前、后輪距離兩車(chē)道間白虛線(xiàn)分別為82cm、30cm,前輪距離G5京昆高速公路綿陽(yáng)往成都方向1774km里程樁300m。道路兩側護欄上有明顯的刮擦痕跡,擦痕距地高度80cm。中央隔離護欄撞毀長(cháng)度148m。
    3.天氣情況。
    事故發(fā)生在夜晚,氣溫為5-8℃,小雨,路面濕滑,能見(jiàn)度差。
  (四)人員傷亡善后和直接經(jīng)濟損失情況。
事故共造成4人死亡、17人受傷(含駕駛員),高速公路護欄受損。3月9日,蜀捷運業(yè)公司與4名死者家屬達成賠償協(xié)議。截止目前,傷者已出院,已全部達成賠償協(xié)議。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計,核定事故造成直接經(jīng)濟損失為400余萬(wàn)元。
    二、事故應急救援處置情況
  (一)事故信息接報及響應情況。
  2月7日1時(shí)46分,四川省公安廳交警總隊接到一名過(guò)路司機報警,稱(chēng)成綿高速公路距成都出口7公里處有一客車(chē)翻車(chē),具體情況不詳。1時(shí)58分,成綿廣高速交警一大隊接到成綿高速公路運營(yíng)中心關(guān)于此事故的轉警。接警后,值班員按照大隊負責人要求立即通知相關(guān)民警出警,并將事故情況通知了119、120和相關(guān)聯(lián)動(dòng)部門(mén)和單位。
成都市和新都區政府接到報告后,迅速組織安監、交通、衛生等相關(guān)部門(mén)趕到現場(chǎng),全力開(kāi)展現場(chǎng)救援及善后工作。省安監局接到事故報告后,立即派出相關(guān)處室負責人連夜趕赴事故現場(chǎng),指導事故調查和善后處理工作。
   (二)事故現場(chǎng)應急處置情況。
事故發(fā)生后,駕駛員梁春林用車(chē)載滅火器將車(chē)前檔風(fēng)玻璃砸開(kāi),受傷較輕的乘客從破碎車(chē)窗爬出后,立即參與組織人員疏散。事故客車(chē)后方的出租車(chē)駕駛員撥打了“120”急救電話(huà),并將3名傷員送華西醫院上錦分院救治。大約10分鐘后,高速交通民警到達現場(chǎng)后,立即擺放警示標志,設置警戒區域,確認傷亡情況,通知施救單位,逐級上報事故情況,控制駕駛員,勘查現場(chǎng)、收集證據。2時(shí)15分許,現場(chǎng)施救完畢,17名傷員分別送新都區人民醫院和華西醫院救治,4名死者遺體送北郊殯儀館停放。
    三、事故直接原因
  (一)車(chē)輛失控側翻原因分析。
   1.有關(guān)因素排除情況。
  排除駕駛人酒駕毒駕因素。經(jīng)檢測,事故客車(chē)駕駛人梁春林血液檢測乙醇呈陰性,尿液檢測嗎啡、氯胺酮、甲基苯胺呈陰性,排除駕駛人因酒駕和毒駕導致駕駛行為失控的因素。
  2.原因認定情況。 
(1)駕駛人梁春林超速行駛是導致車(chē)輛側翻的直接原因。經(jīng)四川西華機動(dòng)車(chē)司法鑒定所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)西華機動(dòng)車(chē)鑒定所)出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第516號):牌照號為川AP8366的客車(chē)在開(kāi)始失控前的行駛速度介于105-108km/h之間。事發(fā)路段,小客車(chē)道限速100-120km/h,客貨車(chē)道限速60-100km/h。依據《國務(wù)院關(guān)于加強道路交通安全工作的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2012〕30號)第(五)條和《道路交通安全法》第四十二條規定,確認事故客車(chē)超速行駛。
   (2)事故客車(chē)存在嚴重安全隱患是導致車(chē)輛側翻的間接原因。經(jīng)西華機動(dòng)車(chē)鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(川西華司鑒所〔2017〕車(chē)鑒字第386號),被鑒定車(chē)輛存在下列嚴重安全隱患:
a)事故客車(chē)方向盤(pán)最大自由轉動(dòng)量約為23度,不符合國家標準。
b)事故客車(chē)第二軸左、右車(chē)輪制動(dòng)器摩擦副元件的幾何尺寸及磨損狀況存在明顯差異,導致車(chē)輛制動(dòng)時(shí),該軸左、右車(chē)輪制動(dòng)力不平衡,對車(chē)輛在制動(dòng)時(shí)的方向穩定性產(chǎn)生不利影響。
c)事故客車(chē)第二軸右側主胎胎冠花紋深度不滿(mǎn)足國家標準。經(jīng)檢測,車(chē)輛第二軸右側主胎胎冠花紋最小深度為0mm,不符合國家標準。
  (3)不利天氣條件是導致客車(chē)側翻的又一間接原因。事故發(fā)生在凌晨,當時(shí)有小雨,路面濕滑,造成輪胎與地面附著(zhù)力下降。
  (二)人員死亡的原因分析。
事故中死亡人員均系特重型顱腦開(kāi)放性損傷致死。經(jīng)詢(xún)問(wèn)事故受傷人員得知,事故中死亡人員在車(chē)輛行駛過(guò)程中未系安全帶,車(chē)輛發(fā)生側翻后未系安全帶人員被摔至觸地側,并隨車(chē)輛向前滑移45m,造成顱腦開(kāi)放性損傷。
  綜上所述,經(jīng)調查認定,事故直接原因為:蜀捷運業(yè)公司駕駛員梁春林駕駛存在嚴重安全隱患的車(chē)輛,在夜間雨天超速行駛,導致車(chē)輛與中央隔離護欄碰撞后側翻,車(chē)內未系安全帶乘員被摔至車(chē)輛觸地側,隨車(chē)輛向前滑移造成顱腦損傷死亡。
  四、事故相關(guān)企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況
  (一)事故發(fā)生單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況。
   1.事故發(fā)生單位為蜀捷運業(yè)公司,實(shí)際辦公地點(diǎn)在成華區十陵客運站。該公司系四川省汽車(chē)運輸成都公司、富臨成都長(cháng)運公司、成都市汽車(chē)運輸集團公司、成都灰狗運業(yè)(集團)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)灰狗運業(yè))4家公司共同出資組建的股份制企業(yè),2007年11月16日注冊成立,注冊資本金壹仟萬(wàn)元,法定代表人嚴嗣杰,公司現有客運車(chē)輛74臺,其中旅游客運車(chē)輛10臺,班線(xiàn)客運車(chē)輛64臺,主要班線(xiàn)線(xiàn)路為成都-雅安-西昌-攀枝花和成都-西安,客運車(chē)駕駛員106人。
   公司設有董事會(huì ),董事長(cháng)由灰狗運業(yè)董事長(cháng)嚴嗣杰兼任,四川省汽車(chē)運輸成都公司、富臨成都長(cháng)運公司、成都市汽車(chē)運輸集團公司、灰狗運業(yè)各派1人參加董事會(huì ),同時(shí)各股東單位再派出1人,分別任公司的總經(jīng)理、副總經(jīng)理,公司下設安全部、車(chē)輛技術(shù)部、經(jīng)營(yíng)部、辦公室、財務(wù)室。公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì ),辦公室設在安全部,建立了安全生產(chǎn)監督責任體系,董事長(cháng)為安全生產(chǎn)第一責任人,總經(jīng)理為第二責任人,分管安全的副總經(jīng)理為第三責任人,其他副總經(jīng)理按照“一崗雙責”要求負責各自職責范圍的安全工作。副總經(jīng)理邱越分管安全;安全部部長(cháng)周晉菲,全面負責公司日常安全工作,下設GPS監控中心,負責車(chē)輛衛星定位動(dòng)態(tài)監管。副總經(jīng)理馬勇分管生產(chǎn);車(chē)輛技術(shù)部部長(cháng)楊遠,負責車(chē)輛年檢、保險及二級維護。經(jīng)調查核實(shí),公司董事長(cháng)因病長(cháng)期不在崗,總經(jīng)理2015年12月辭職至今職位空缺,2017年1月,公司副總經(jīng)理馬勇受董事長(cháng)委托主持工作。
    2.客運班線(xiàn)許可情況。
    2014年4月25日,省運管局向蜀捷運業(yè)公司核發(fā)《道路客運班線(xiàn)經(jīng)營(yíng)行政許可決定書(shū)》(川交運管客許字2014W00075號),起訖地為成都至西安,起點(diǎn)站為成都城北客運中心,車(chē)輛數量為3輛,實(shí)行公司化經(jīng)營(yíng),有效期至2019年6月30日止。該班線(xiàn)車(chē)輛自2014年6月30日正式運營(yíng),從西安返回成都,每日三個(gè)班次,分別為早班(9點(diǎn))、中班(13點(diǎn))、晚班(17點(diǎn))。從陜西省汽車(chē)總站發(fā)車(chē),次日到達成都市城北客運中心,線(xiàn)路運行長(cháng)度約720km。
    3.事故客車(chē)駕駛人交通違法處理情況。
    2016年9月2日,梁春林駕駛川AP8359大型客車(chē)因違反規定載貨,被四川省公安廳交警總隊高速公路支隊成綿廣高速公路三大隊處罰款1900元。
    2016年6月,蜀捷運業(yè)公司發(fā)現梁春林使用GPS遙控干擾器,屏蔽行車(chē)記錄儀信號,公司對其處罰款1000元。
    4.事故客車(chē)行駛記錄儀及GPS監控運行情況。
   (1)企業(yè)GPS監控情況。2007年12月,蜀捷運業(yè)公司所屬車(chē)輛加裝汽車(chē)行駛記錄儀,提供GPS監控平臺功能。2016年公司設立了GPS監控中心,負責車(chē)輛動(dòng)態(tài)監管。制定了GPS安全管理制度,規定高速客車(chē)、旅游客運、超長(cháng)客運車(chē)輛必須實(shí)行全天24小時(shí)監控,每日點(diǎn)擊次數不得小于16次(白天8次,夜間8次),并做好違章情況統計,作為違章處罰依據。實(shí)際公司每天點(diǎn)擊并記錄3次,分別在8:30-9:00、14:30-15:00、20:30-21:00時(shí)間段。事故客車(chē)投入運營(yíng)時(shí)安裝了行車(chē)記錄儀和GPS監控系統。
  (2)車(chē)輛存在長(cháng)期使用GPS遙控干擾器問(wèn)題。事故發(fā)生后,公安交警部門(mén)在事故客車(chē)上提取1個(gè)行車(chē)記錄儀、2個(gè)疑似遙控裝置。經(jīng)西華機動(dòng)車(chē)鑒定所鑒定(川西華司鑒函〔2017〕6號),行車(chē)記錄儀為GPS管理單位安裝,能正常工作,無(wú)故障。2個(gè)疑似遙控裝置的控制按鍵能正常工作,能控制行車(chē)記錄儀發(fā)送或停止發(fā)送GPS實(shí)時(shí)信號。根據GPS管理公司GPS記錄數據及運行軌跡圖顯示, 2月6日至2月7日,事故客車(chē)在行駛途中曾多次開(kāi)啟或停止發(fā)送GPS信號,其最后一次停止發(fā)送GPS信號是在2月7日零時(shí)32分7秒,此時(shí),事故客車(chē)行駛在G05京昆高速綿陽(yáng)站口不遠處。據事故客車(chē)駕駛員梁春林、楊沖交待,事故客車(chē)在高速公路無(wú)監控路段均開(kāi)啟了遙控干擾器,導致GPS信號傳輸中斷。
   (二)事故客車(chē)維護保養情況。
   事故客車(chē)于2017年1月12日,在灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)進(jìn)行了汽車(chē)二級維護保養。維修人員檢查后,提出要更換車(chē)輛第二軸左側制動(dòng)器及摩擦片,經(jīng)梁春林同意,更換了車(chē)輛第二軸左側制動(dòng)器及摩擦片,對四輪進(jìn)行保養,然后上檢測線(xiàn)進(jìn)行檢測,出具了《四川省汽車(chē)二級維護竣工質(zhì)量檢測報告》(檢測編號:2017011200007144)。檢測報告認定方向盤(pán)自由轉動(dòng)量合格,第二軸主胎花紋未檢測。
    灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)是灰狗運業(yè)下屬的分公司,2004年7月6日成立,公司所在地為龍泉驛區十陵鎮農家村四組,具有一類(lèi)汽車(chē)維修資質(zhì),有效期至2019年4月16日。2015年1月6日灰狗公司任命鄭慶川為常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng),全面主持修理廠(chǎng)日常工作。2017年1月1日,蜀捷運業(yè)與灰狗運業(yè)簽定了《汽車(chē)定點(diǎn)維修協(xié)議》,明確了雙方的權利和義務(wù)。
    五、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題
  (一)事故相關(guān)企業(yè)。
  1.蜀捷運業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。
(1)蜀捷運業(yè)公司“五落實(shí)五到位”落實(shí)不到位。董事長(cháng)兼法定代表人長(cháng)期病休,總經(jīng)理長(cháng)期缺位,安全隱患排查治理制度不落實(shí),車(chē)輛日常檢查維護、運行過(guò)程中的GPS監控等重要管理措施流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛,違反《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規范(試行)》(交運發(fā)〔2012〕33號)第十五條第一款。
(2)公司隱患排查治理不到位。車(chē)輛日常安全隱患排查治理工作流于形式。事故客車(chē)二級維護保養未能消除方向盤(pán)自由轉動(dòng)間隙大、左右輪制動(dòng)力差異大、主胎胎冠無(wú)花紋等隱患,在濕滑路面的不利氣象條件下共同發(fā)揮作用,造成車(chē)輛甩尾,操控性能下降,直至發(fā)生側翻,違反《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規范(試行)》(交運發(fā)〔2012〕33號)第二十七條、第五十二條 。
(3)GPS監控系統安全管理流于形式。未根據車(chē)輛動(dòng)態(tài)情況開(kāi)展實(shí)時(shí)監控,每日僅在上午、下午、晚上3個(gè)時(shí)段定時(shí)對車(chē)輛運行情況進(jìn)行監測。2016年6月,梁春林駕駛事故客車(chē)因使用GPS遙控干擾器被公司處罰1000元,未采取有效措施杜絕駕駛員使用干擾器,造成駕駛員繼續使用干擾器,埋下超速隱患,違反《道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監督管理辦法》(交通運輸部、公安部、安監總局令2014年第5號)第二十五條。 
    2.灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)汽車(chē)二級維護保養不規范不完整,存在明顯漏檢、錯檢。
    西華機動(dòng)車(chē)鑒定所(川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第1415號)根據灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)出具的事故客車(chē)維修檔案等資料,對二級維護保養是否符合汽車(chē)維護、保養、維修技術(shù)規范;檢測項目及參數的規范性與完整性;事故客車(chē)隱患與事故發(fā)生因果關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判定。
  (1)“二級維護進(jìn)廠(chǎng)檢修單”無(wú)轉向輪定位和車(chē)輪平衡檢驗記錄;“二級維護過(guò)程檢驗單”中“轉向器及傳動(dòng)機構、球銷(xiāo)”,未見(jiàn)相關(guān)檢測數據記錄;“二級維護竣工質(zhì)量檢測報告”中機動(dòng)車(chē)方向盤(pán)的最大自由轉動(dòng)量的“檢測結果”項無(wú)數據錄入、輪胎花紋最小深度檢測項目記錄顯示為未檢;二級維護作業(yè)時(shí)承修單位無(wú)轉向盤(pán)最大自由量檢測設備,且對事故車(chē)輛發(fā)動(dòng)機、底盤(pán)、車(chē)身、電器各個(gè)部分共計48項及檢驗結果中發(fā)動(dòng)機部分的3項為汽油車(chē)構件,檢測合格結論與事故客車(chē)柴油發(fā)動(dòng)機結構事實(shí)不符。二級維護保養存在明顯的漏檢、錯檢,違反了《汽車(chē)維護、檢測、診斷技術(shù)規范》(GB/T18344-2001)第7.5二級維護保養基本作業(yè)項目表中的21項、29項和7.6二級維護竣工檢驗表4中的第4項轉向盤(pán)最大轉動(dòng)量符合規定的要求。
(2)二級維護竣工質(zhì)量檢測報告中,檢測項目不完整、不規范,其中機動(dòng)車(chē)方向盤(pán)的最大自由轉動(dòng)量的“檢測結果”項無(wú)數據錄入、輪胎花紋最小深度的“檢測結果”項目記錄顯示為未檢,部分評價(jià)“合格”的項目缺乏相關(guān)檢測數據,不符合相關(guān)國家標準要求。
(3)事故客車(chē)在事故中發(fā)生的碰撞側翻,對其轉向盤(pán)自由轉動(dòng)量不會(huì )產(chǎn)生影響。
(4)事故客車(chē)在事故前存在的轉向盤(pán)最大自由轉動(dòng)量和胎冠花紋深度超過(guò)國家標準值的安全隱患與本起事故的發(fā)生存在因果關(guān)聯(lián)性。
  3.西安市省客運站。不按交通運輸部要求認真開(kāi)展長(cháng)途客車(chē)趟次安全檢查,未及時(shí)發(fā)現事故客車(chē)的輪胎胎冠花紋不合格的隱患。
  (二)行業(yè)主管部門(mén)。
  1.市交委運管處行業(yè)監管不力,對蜀捷運業(yè)公司董事長(cháng)、總經(jīng)理長(cháng)期缺位問(wèn)題失察;未及時(shí)發(fā)現并糾正蜀捷運業(yè)公司GPS監控系統安全管理流于形式問(wèn)題。
    2.龍泉驛區交通運輸局運管所,對灰狗運業(yè)汽修廠(chǎng)二級維護保養檢測不規范不完整問(wèn)題失察。
    六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
 根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定,對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理意見(jiàn):
   (一)司法機關(guān)已采取措施人員。
1.梁春林,事故客車(chē)當班駕駛人,因涉嫌道路交通肇事罪,于2017年2月7日被公安機關(guān)刑事拘留,2月21日批準逮捕。
  (二)建議司法機關(guān)追究刑事責任人員。
  1.楊遠,蜀捷運業(yè)公司車(chē)輛技術(shù)部長(cháng),負責公司車(chē)輛維護保養等方面管理工作,不落實(shí)車(chē)輛日常檢查制度,導致事故客車(chē)長(cháng)期帶病運營(yíng),對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任,涉嫌犯罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
  2.周晉菲,蜀捷運業(yè)公司安全部部長(cháng),GPS監控系統監管流于形式,對本單位駕駛員長(cháng)期安裝使用GPS遙控干擾器的行為監管不力,車(chē)輛日常檢查監督不到位,導致事故客車(chē)長(cháng)期帶病運營(yíng),對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任,涉嫌犯罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
  (三)給予行政處罰及政紀處分人員。
1.楊沖,事故客車(chē)另一駕駛人,長(cháng)期違規使用GPS遙控干擾器,建議市交委按《道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監督管理辦法》等有關(guān)法律法規規定作出相應處理,并報市安監局備案。
2.邱越,蜀捷運業(yè)公司副總經(jīng)理,分管安全工作。公司安全生產(chǎn)規章制度落實(shí)不力,GPS監控流于形式,對長(cháng)途客車(chē)長(cháng)期安裝使用GPS遙控干擾器監管不力,事故客車(chē)長(cháng)期帶病運營(yíng)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、五、六項,對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第二款、第三十九條規定,處罰款4萬(wàn)元。
3.馬勇,蜀捷運業(yè)公司副總經(jīng)理,分管生產(chǎn),受董事長(cháng)委托主持公司全面工作。對公司安全管理制度及GPS監控制度落實(shí)監管不到位,監管流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器,事故客車(chē)長(cháng)期帶病運行。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條 第一款第一、二、三、四項的規定,對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規定,建議處上年年收入40%的罰款。
4.嚴嗣杰,蜀捷運業(yè)法人代表。由于其健康原因不能正常履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人的職責,委托公司副總經(jīng)理馬勇主持工作,建議免于責任追究。
5.鄭慶川,灰狗運業(yè)汽修廠(chǎng)實(shí)際負責人。未按規定組織對事故客車(chē)進(jìn)行二級維護保養,應檢測項目存在漏檢、錯檢,是導致事故發(fā)生的間接原因之一,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第二項規定,對事故的發(fā)生負責一般領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規定,建議處上年年收入40%的罰款。
6.黃明華,市交委運管處處長(cháng),主持運管處全面工作。督促下屬開(kāi)展行業(yè)監管不力,對此次事故負有領(lǐng)導責任,建議其向市交委作出書(shū)面檢查。
9.萬(wàn)勇,市交委運管處副處長(cháng),分管客運工作。對蜀捷運業(yè)存在的問(wèn)題,督促整改不力。依據中共中央辦公廳印發(fā)中央紀委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、安監總局令第11號)等規定,建議給予萬(wàn)勇同志誡勉談話(huà)。
10.李毅,市交委運管處副處長(cháng),分管車(chē)維工作。對事故客車(chē)維護保養不到位,致使“病車(chē)”上路的問(wèn)題督促檢查不力。依據中共中央辦公廳印發(fā)中央紀委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、安監總局令第11號)等規定,建議給予李毅同志誡勉談話(huà)。
11.肖靖,市交委運管處客運科科長(cháng),主持客運科工作。對蜀捷運業(yè)董事長(cháng)、總經(jīng)理長(cháng)期缺位、GPS監控系統安全管理流于形式、事故客車(chē)技術(shù)檢查不到位,對企業(yè)的日常監督管理不夠深入,對企業(yè)存在的問(wèn)題排查不夠仔細,對發(fā)現的問(wèn)題整改落實(shí)不夠及時(shí)。依據中共中央辦公廳印發(fā)中央紀委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、安監總局令第11號)等規定,建議給予肖靖同志行政警告處分。
(四)對相關(guān)責任單位的處理建議。
1.蜀捷運業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,董事長(cháng)兼法定代表人長(cháng)期病休,總經(jīng)理長(cháng)期缺位,安全隱患排查治理制度不落實(shí), GPS監控系統安全管理流于形式,未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛,事故客車(chē)長(cháng)期帶病運行。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規范(試行)》(交運發(fā)〔2012〕33號)第十五條第一款、第二十七條 、第四十五條第二款、第五十二條、《道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監督管理辦法》(交通運輸部、公安部、安監總局令2014年第5號)第二十五條的規定,對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項之規定,處以罰款70萬(wàn)元。
2.灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)對事故客車(chē)二級維護保養不規范不完整,應檢項目存在漏檢、錯檢,是事故客車(chē)帶病運營(yíng)的間接原因之一,對事故的發(fā)生負責一般管理責任,建議依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項之規定,處以罰款51萬(wàn)元。
3.龍泉驛區交通運輸局運管所對灰狗運業(yè)汽車(chē)修理廠(chǎng)二級維護保養不規范不完整的問(wèn)題失察,建議責成其向龍泉驛區交通局做出書(shū)面檢查。
4.西安市省汽車(chē)站,春運期間長(cháng)途客車(chē)趟次檢查不認真,未及時(shí)發(fā)現事故車(chē)輛第二軸主胎胎冠花紋不合格的隱患,違反了交通運輸部門(mén)“六不出站”規定,建議報送省安監局、省交通運輸廳商陜西省有關(guān)部門(mén)對其進(jìn)行處理。
七、事故防范措施建議
各事故相關(guān)單位要認真汲取事故教訓,舉一反三,切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(一)蜀捷運業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任,牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識,嚴格按照“五落實(shí)、五到位”的要求,確保企業(yè)主要負責人在崗履職,配齊安全生產(chǎn)各級管理人員。嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和公司各項規章制度,認真執行車(chē)輛維護保養及隱患檢查排查的規定,確??蛙?chē)技術(shù)狀況良好。切實(shí)加強車(chē)載GPS監控系統管理,嚴厲查處駕駛員習慣性違章行為,堅決打擊安裝使用GPS遙控干擾器的違法行為。合理安排長(cháng)途客車(chē)的收發(fā)車(chē)時(shí)間,確保國家、行業(yè)各項規定落到實(shí)處。加強宣傳,督促乘客全程系好安全帶。
(二)灰狗運業(yè)汽修廠(chǎng)要嚴格遵守國家法律法規評價(jià)導則、行業(yè)技術(shù)規范要求,認真落實(shí)車(chē)輛維修保養規定,配齊檢測檢驗設備,加大從業(yè)人員職業(yè)道德培訓,確保出具的檢測結論符合規定。
(三)龍泉驛區交通運輸局要加強對車(chē)輛維修企業(yè)的檢查,確保檢測檢驗單位具備國家規定的資質(zhì)條件和檢測設備;加大對監管人員的業(yè)務(wù)培訓,切實(shí)提高監管人員業(yè)務(wù)水平。
(四)市交委運管處要切實(shí)履行行業(yè)監管職責,督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。加強對運輸企業(yè)GPS監控系統督促檢查,嚴厲查處弄虛作假問(wèn)題。加強對汽車(chē)修理企業(yè)和車(chē)站的源頭管控,確保國家、行業(yè)各項規定落到實(shí)處。加大宣傳力度,不斷提高乘客安全意識。
   
 
                    “2.7”較大道路交通事故調查組
                             2017年5月25日