一、事故單位情況

有員工98名，內設辦公室、維修部等16個(gè)部門(mén)。公司法定代表人韓熙成；經(jīng)理郁海斌，負責公司經(jīng)營(yíng)管理工作。維修部經(jīng)理戈世虎，負責鍋爐運行、維護等工作；司爐工王硯忠、李志剛，均持有鍋爐操作資格證。

二、涉事鍋爐及現場(chǎng)勘查情況

（一）事故單位大氣污染治理工作完成情況。

（二）事故現場(chǎng)情況。

（三）涉事鍋爐情況。

（四）事發(fā)前鍋爐運行情況技術(shù)推斷。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故報告與應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

（二）事故應急處置與報告情況。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生的間接原因。

1、康美會(huì )館安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位。

（1）安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。法人代表韓熙成長(cháng)期不在崗，未履行法人代表(執行董事)工作職責。經(jīng)理郁海斌法律意識淡薄，默許恢復啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；安全意識淡薄，沒(méi)有設立安全生產(chǎn)組織機構和配置安全生產(chǎn)管理人員，未建立公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，未對員工開(kāi)展三級安全生產(chǎn)教育和考核。

（2）現場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)。維修部經(jīng)理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對作業(yè)現場(chǎng)、設備進(jìn)行安全檢查、確認。司爐工李志剛、維修工劉德河對安全閥失效的情形不檢不察，冒險作業(yè)；未對鍋爐運行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監控，未按規程操作打開(kāi)鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門(mén)，致使危險源點(diǎn)失控。

（3）對上級工作要求漠然置之?？得罆?huì )館沒(méi)有按照橋東區政府“六個(gè)專(zhuān)項”百日攻堅行動(dòng)安排制定安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅行動(dòng)方案，不作傳達、不作安排、不予落實(shí)，致使重大事故隱患得以長(cháng)期存在，并死灰復燃。

2、地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。

（1）張家口市環(huán)境保護局橋東區分局。作為落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門(mén)，對列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的康美會(huì )館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區市場(chǎng)監督管理局。作為轄區內特種設備安全監管的職能部門(mén)，在康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促該企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續。

（3）橋東區紅旗樓辦事處。作為轄區內落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門(mén)，在對康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會(huì )館的屬地監管單位，對涉事企業(yè)的安全生產(chǎn)工作履職不到位。

（4）橋東區人民政府。對全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領(lǐng)導不力，對有關(guān)部門(mén)落實(shí)監管責任情況失察。

（三）事故性質(zhì)認定。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員。

1、李志剛，男，康美會(huì )館司爐工。未對鍋爐運行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監控，在安全閥超期未檢的情況下，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、劉德河，男，康美會(huì )館維修工。沒(méi)有鍋爐操作資格，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、戈世虎，男，康美會(huì )館維修部經(jīng)理。無(wú)視政府法令，具體組織啟用國家明令淘汰且不具備安全條件的設備，違章指揮，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）司法機關(guān)已追究責任的人員。

1、郁海斌，康美會(huì )館經(jīng)理。未履行經(jīng)理安全管理職責。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐，導致了事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負直接管理責任。公安機關(guān)已立案偵查，2月3日經(jīng)橋東區檢察院批準執行逮捕，現羈押于張家口市看守所。

（三）建議行政處罰的人員。

1、韓熙成，康美會(huì )館法定代表人、執行董事。未履行法定安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；且事故發(fā)生后遲報。分別依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項、第一百零六條第二款規定，建議由橋東區應急管理局對其處2018年度個(gè)人年收入40%、60%合計100%罰款，兩項共計3.99萬(wàn)元。

2、張全勝，河北紅石投資集團有限公司法定代表人。未有效履行出資人監督管理職責，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項規定，建議由橋東區應急管理局對其處以2018年度個(gè)人年收入40%的罰款，計 3.504萬(wàn)元。

（四）建議黨紀政務(wù)處分的人員。

1、李何，群眾，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局執法大隊副大隊長(cháng)。在對康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中，沒(méi)有按規定要求將列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的燃煤鍋爐拆除到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

2、趙曉飛，中共黨員，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局副局長(cháng)，分管分局大氣辦工作。在康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領(lǐng)導不力，對本起事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。

3、馬雪川，中共黨員，橋東區市場(chǎng)監督管理局特種設備安全監察股股長(cháng)。在對康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

4、吳杰，中共黨員，橋東區市場(chǎng)監督管理局副局長(cháng)，分管特種設備安全監察股工作。在康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續，工作失察，對本起事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。

5、劉洋，中共黨員，紅旗樓街道辦事處環(huán)保所所長(cháng)。在對康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內警告處分。

6、任曉粵，中共黨員，紅旗樓街道辦事處副主任。在對康美會(huì )館履行安全生產(chǎn)屬地監管職責中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。責令其向橋東區人民政府作出深刻檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

1、責成張家口市生態(tài)環(huán)境局橋東分局分別向橋東區人民政府、市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。責成橋東區市場(chǎng)監督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區人民政府作出深刻檢查。

2、責成橋東區人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

（六）建議行政處罰責任單位。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平?？得罆?huì )館要增強安全生產(chǎn)法制意識，堅決守住安全生產(chǎn)的“紅線(xiàn)”和“底線(xiàn)”，嚴格規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為；要強化一線(xiàn)作業(yè)人員、重點(diǎn)是特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，切實(shí)提高員工安全素質(zhì)和安全意識，杜絕“三違”行為；要加強非高危行業(yè)危險源點(diǎn)和重點(diǎn)部位的風(fēng)險辨識和管控，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

(二)貫徹落實(shí)上級重點(diǎn)工作部署要堅決徹底，標準執行要到位、不留余地，嚴防死灰復燃。張家口市生態(tài)環(huán)境部門(mén)要立即牽頭組織對列入全市大氣污染治理計劃的淘汰燃煤鍋爐開(kāi)展“回頭看”工作，監督指導各責任縣區政府重點(diǎn)盯緊、盯死存在爭議和糾紛問(wèn)題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴格按照淘汰標準，堅決切實(shí)做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復產(chǎn)條件；必要時(shí)可以進(jìn)行破壞性拆解，以絕后患。

（三）扎實(shí)開(kāi)展鍋爐安全生產(chǎn)隱患大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)。張家口市市場(chǎng)監督管理局要按照市安委辦《進(jìn)一步開(kāi)展鍋爐安全隱患大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)方案》要求，立即會(huì )同有關(guān)部門(mén)對全市范圍內的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)盲區的專(zhuān)項安全檢查，建立各部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制，層層壓實(shí)各級監管責任，堅決遏制各類(lèi)鍋爐事故發(fā)生。

（四）認真履行職責，始終把“打非治違”作為當前和今后一個(gè)時(shí)期特種設備安全監管工作的關(guān)鍵性措施。張家口市市場(chǎng)監督管理部門(mén)要切實(shí)履行專(zhuān)業(yè)監管職能，會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展“有計劃、規范化、全覆蓋”的“打非治違”聯(lián)合執法行動(dòng)，嚴厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設備的違法行為，嚴肅查處特種設備領(lǐng)域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法違章行為。對存在違法行為的特種設備使用單位，依法責令限期改正，嚴格落實(shí)監管措施；對非法使用特種設備和限期整改未達到要求的，一律依法關(guān)閉取締；對經(jīng)責令整改后仍發(fā)生非法違法行為的單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究責任。

（五）加強相關(guān)行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓，全面提升各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)。橋東區政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻汲取本起事故教訓，進(jìn)一步加大轄區內服務(wù)行業(yè)的安全宣傳教育培訓力度，提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全意識。針對康美會(huì )館要立即組織開(kāi)展一次上至董事長(cháng)、下到每一名員工的安全生產(chǎn)分類(lèi)教育培訓，強化管理層安全生產(chǎn)意識，提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。各級安全監管部門(mén)在今后的執法檢查中，要將隨機抽取一線(xiàn)員工、安全管理人員、企業(yè)負責人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識考核作為一項必查內容，經(jīng)考核不達標者必須進(jìn)行再教育、再培訓。

（六）進(jìn)一步規范生產(chǎn)安全事故信息報告工作，嚴格落實(shí)事故報告時(shí)限。全市負有生產(chǎn)安全事故報告職責的各級政府、部門(mén)和事故企業(yè)要嚴格落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，汲取本起事故信息上報滯后的問(wèn)題教訓，規范生產(chǎn)安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，建立健全反應快速、運行有序的應急值守和事故信息報告處置制度，有效應對處置生產(chǎn)安全事故，及時(shí)準確報告事故信息。

張家口市人民政府康美會(huì )館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故調查組