2019年3月7日上午10時(shí)53分許，江蘇神華藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神華公司）發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷（目前已全部康復出院），部分設備損壞和房屋倒塌，直接經(jīng)濟損失約842萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的規定，經(jīng)市政府批準，成立由淮安市應急管理局局長(cháng)莊護林任組長(cháng)，市應急局、紀委監委、公安局、工信局、市場(chǎng)監管局、總工會(huì )派員組成“江蘇神華藥業(yè)有限公司‘3·7’爆炸事故調查組”。同時(shí)，邀請市檢察院派員參加，并聘請消防、爆炸、特種設備、化工安全等多名專(zhuān)家參與調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

江蘇神華藥業(yè)有限公司成立于2000年12月28日。公司統一社會(huì )信用代碼：913208007038432316，法定代表人：徐國華，總經(jīng)理，企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)，注冊地址：江蘇省金湖縣神華大道188號，注冊資本12200萬(wàn)人民幣，藥品生產(chǎn)許可證編號：蘇20160326，有效期至：2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：片劑、硬膠囊劑、顆粒劑、合劑、口服溶液劑、原料藥、藥用輔料、中藥提取等?，F有注冊品種52個(gè)，其中原料藥注冊品種數9個(gè)，制劑注冊品種數43個(gè)，常年生產(chǎn)品種數24個(gè)?，F有員工395人，2018年度繳納稅金2671.45萬(wàn)元，利潤1816萬(wàn)元，利稅總額4505.74萬(wàn)元。2016-2018年實(shí)際繳納稅金7377.43萬(wàn)元，利潤5441.85萬(wàn)元，三年利稅合計1.28億元。

（二）有關(guān)許可情況。2010年1月11日獲得了原料藥硫酸羥氯喹的GMP（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范》，Good Manufacture Practice of Medical Products）認證證書(shū)。2013年6月19日獲得阿昔莫司原料藥的GMP認證證書(shū)。2016年10月21日獲得了原料藥硫酸羥氯喹、阿昔莫司(化藥合成二線(xiàn)) GMP認證證書(shū)。

2016年3月16日，神華公司取得藥品生產(chǎn)許可證，注明日常監管機構為金湖縣市場(chǎng)監督管理局，日常監管人員為張立東、張祥（2016年5月到金湖縣黎城鎮分局任稽查股長(cháng)）、陸偉。

（三）生產(chǎn)工藝情況

1、谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)工藝流程

谷氨酰胺經(jīng)純化水溶解，樹(shù)脂層析后送入濃縮罐濃縮脫水，濃縮操作條件為熱水加熱，濃縮液不超過(guò)60℃，真空度不低于-0.08MPa，有溫度表和真空表現場(chǎng)顯示，熱水系統有溫度檢測和加熱蒸汽電磁閥控制水溫在70℃以下。濃縮好的料液再送入結晶鍋脫雜、過(guò)濾重結晶等處理工序后得谷氨酰胺成品。流程圖如下：

2、阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)合成工藝情況

（1）阿昔莫司?；瘜W(xué)名：5-甲基-4-氧化-2-吡嗪甲酸。本品為白色或類(lèi)白色粉末。在水中略溶，在乙醇、甲醇、丙酮或氯仿中微溶。降血脂藥，臨床上用于治療高甘油三酯血癥（Ⅳ型），高膽固醇血癥（Ⅱa型）、高甘油三酯合并高膽固醇血癥（Ⅱb型），是一種較理想的治療糖尿病高脂血癥的藥物。江蘇神華藥業(yè)有限公司于2011年11月11日經(jīng)國家食品藥品監督管理局批準首次注冊，藥品批準文號：國藥準字H20113426，執行藥品標準：國家藥品標準 YBH04192011。

（2）阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)合成工藝流程。在合成反應釜中投入一定量的純化水，加入催化劑鎢酸鈉，溶解，滴加過(guò)量的雙氧水，加入稀硫酸調節pH值1-2，形成絡(luò )合物；再向反應釜中投入原料5-甲基吡嗪-2-羧酸，用熱水加熱，在45-55℃常壓反應約14小時(shí)，有大量阿昔莫司晶體析出時(shí)，結束反應，用循環(huán)水冷卻降溫，經(jīng)離心分離，得阿昔莫司粗品，分離母液可直接回收套用于合成反應，也可送環(huán)保處理后達標排放。阿昔莫司粗品加水加熱溶解，加入活性炭脫色，過(guò)濾，降溫析晶，離心，50～70℃減壓干燥，粉碎過(guò)篩，混合包裝，得阿昔莫司成品。

（3）濃縮阿昔莫司情況。神華公司合成車(chē)間的合成二線(xiàn)為了提高原料利用效率，謀取更大利益，擅自對阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮，2018年9月和11月先后2次對阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮。2019年2月份濃縮過(guò)2次精制母液，3月6日第一次濃縮合成母液。

（4）工藝流程框圖。  

（四）事故車(chē)間情況

爆炸發(fā)生點(diǎn)的發(fā)酵車(chē)間（發(fā)酵車(chē)間和合成車(chē)間共屬于公司原料車(chē)間，合成車(chē)間的合成一線(xiàn)生產(chǎn)谷氨酰胺，合成二線(xiàn)生產(chǎn)阿昔莫司），該車(chē)間于2003年建設，2004年3月取得安全生產(chǎn)預評價(jià)驗收，2004年5月通過(guò)淮安市公安消防支隊工程消防設施驗收合格。2013年6月、2014年1月在谷氨酰胺線(xiàn)分別取得了阿昔莫司、硫酸羥氯喹與谷氨酰胺共線(xiàn)生產(chǎn)的GMP認證。2016年10月，阿昔莫司和硫酸羥氯喹在合成二線(xiàn)通過(guò)GMP認證，實(shí)現阿昔莫司與谷氨酰胺線(xiàn)分離生產(chǎn)，實(shí)現谷氨酰胺線(xiàn)生產(chǎn)谷氨酰胺單品種。廠(chǎng)房建筑共兩層，高約9米，建筑面積2200平方米，爆炸破壞面積約為1100平方米。廠(chǎng)房西側由北至南分別為備用間、潔具室、工具清洗、存放室、操作間，東側由北至南分別為洗衣間、潔具室、備料、稱(chēng)量室、操作間，東西兩側由過(guò)道隔開(kāi)，操作間西側為1個(gè)5立方不銹鋼濃縮罐和2個(gè)1立方溶解罐，東側為一組樹(shù)脂柱，東南側與更衣室、洗手間連通。

（五）事故設備情況

發(fā)生事故地點(diǎn)在發(fā)酵車(chē)間的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)。該生產(chǎn)線(xiàn)主要生產(chǎn)設備有溶解鍋、層析柱、不銹鋼濃縮罐，生產(chǎn)品種為谷氨酰胺。發(fā)生事故的設備為不銹鋼濃縮罐，系2013年3月從浙江省溫州市甌龍生化工程設備有限公司購入，設備材質(zhì)為SUS304不銹鋼，規格型號5立方，平均蒸發(fā)效率≥250kg/小時(shí)，并配套供貨變頻電機1臺，罐底固定支架1個(gè)。不銹鋼濃縮罐采購相關(guān)時(shí)按照常壓設備使用，不屬于特種設備，設備購入神華公司時(shí)，相關(guān)性能和質(zhì)量完好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年3月6日，白班（6日8:00—20:00）人員陳德玲、張娣于9時(shí)許，按照主管王會(huì )寧的要求，到合成車(chē)間合成二線(xiàn)分次用塑料桶將阿昔莫司合成母液拖運至發(fā)酵車(chē)間，裝入谷氨酰胺線(xiàn)濃縮罐中進(jìn)行濃縮，首次濃縮母液約2600升。10時(shí)許開(kāi)始濃縮，至晚上20時(shí)許濃縮鍋內剩余濃縮液約1300升。當日晚20時(shí)白班人員陳德玲、張娣與夜班（6日20:00—7日8:00）人員施冠群、馮義龍交接班，交接班期間，顯示設備無(wú)異常。接班后，施冠群、馮義龍按主管王會(huì )寧要求在濃縮罐繼續運行情況下，到合成二線(xiàn)將約1200升的阿昔莫司合成母液拖運至發(fā)酵車(chē)間，用真空負壓抽入濃縮罐繼續濃縮。3月7日上午8時(shí)許，施冠群、馮義龍與3月7日白班工作人員房前平、陳萍交接班。交接班時(shí)濃縮罐內剩余濃縮液約1100升。交接班期間，顯示設備無(wú)異常。

7日上午10時(shí)47分許，房前平拎著(zhù)4個(gè)空塑料桶、陳萍拎著(zhù)2個(gè)空塑料桶，進(jìn)入合成車(chē)間的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)，王會(huì )寧隨后進(jìn)入。10時(shí)53分許濃縮罐上方噴射出水霧狀白色氣體約7秒，隨即發(fā)生了爆炸（上述過(guò)程由車(chē)間監控錄像記錄）。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后,吳政隆省長(cháng)批示要求省應急廳指導淮安、金湖救治傷員，搞好善后，要查清原因，切實(shí)消除各類(lèi)安全隱患?；窗彩形?、市政府高度重視，市主要領(lǐng)導要求迅速組織應急處置，妥善做好善后工作，認真開(kāi)展事故調查，查明事故原因。

事故發(fā)生當天，省應急管理廳副廳長(cháng)李維新，省市場(chǎng)監督管理局相關(guān)處室領(lǐng)導，淮安市委常委、常務(wù)副市長(cháng)張國梁，金湖縣委書(shū)記張志勇、縣長(cháng)徐亞平于第一時(shí)間趕到現場(chǎng)指導、組織施救工作，并立刻啟動(dòng)事故應急預案。市、縣兩級應急管理、公安、市場(chǎng)監管、消防等部門(mén)迅速行動(dòng)，采取有力措施，積極開(kāi)展應對處置工作。

2019年3月7日10時(shí)53分，淮安市金湖縣神華藥業(yè)廠(chǎng)區內發(fā)生爆炸。由于爆炸劇烈，位于事故地點(diǎn)對面的金湖縣消防大隊在未接到警情的情況下，迅速出動(dòng)3輛消防車(chē)，13名指戰員趕赴現場(chǎng)處置?；窗彩泻徒鸷h相關(guān)部門(mén)接到報告后，立即組織應急、公安、消防、環(huán)保、衛生等部門(mén)趕赴現場(chǎng)全力開(kāi)展現場(chǎng)救援。

10時(shí)58分，在發(fā)酵車(chē)間西面入口處發(fā)現2名被困者，發(fā)現時(shí)被困者生命體征良好，其中1名雙腿受傷無(wú)法移動(dòng)，另1名受傷較輕倚靠墻體。11時(shí)02分，在車(chē)間北側中部窗口處發(fā)現1名被困者，被困者生命體征良好，除腿部被倒塌墻體壓住外其他部位完好。11時(shí)10分，在車(chē)間西北部發(fā)現第4名被困者，生命體征良好，但身體被多層坍塌物掩埋，于11時(shí)30分成功救出。后陸續又搜救出3名被困人員，共7名傷者被及時(shí)送往醫院治療。

11時(shí)44分，深入車(chē)間內部搜救，在車(chē)間中部發(fā)現1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），在清理周?chē)系K物后抬出；12時(shí)45分，在車(chē)間東南角溶解罐旁發(fā)現1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），在清理周?chē)系K物后于13時(shí)10分抬出；16時(shí)05分，在車(chē)間內部東北側更衣室內發(fā)現1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），至17時(shí)10分完成現場(chǎng)處置、救援工作。

（三）醫療救治和善后清理

事故發(fā)生后。金湖縣政府成立了3個(gè)善后工作組和7個(gè)受傷人員工作組，開(kāi)展遇難人員家屬接待安撫和傷員救治工作。3月8日、9日，先后完成3名死者的善后賠償；截止目前，7名受傷人員已全部出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成3人死亡，7人受傷，部分設備損壞和房屋倒塌。

（一）死亡人員基本情況

王會(huì )寧，男，年齡26歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)工段長(cháng)，家庭住址：甘肅省西和縣洛峪鎮任溝村8號，身份證號碼：62262719930927321X。

房前平，男，年齡42歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)職工，家庭住址：江蘇省金湖縣黎城鎮黎城街一巷26號，身份證號碼：320831197702130016.

陳萍，女，年齡30歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)職工，家庭住址：江蘇省金湖縣陳橋鎮振興村五組5號，身份證號碼：320831198909114026。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成的人員傷亡救治及賠償金約472萬(wàn)元，廠(chǎng)房損失約200萬(wàn)元，設備損失約100萬(wàn)元，產(chǎn)品等其他損失約70萬(wàn)元，共計直接經(jīng)濟損失約842萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

神華公司合成二線(xiàn)為了提高原料利用效率，在沒(méi)有進(jìn)行論證和風(fēng)險評估的情況下，利用現有的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)上的不銹鋼濃縮罐，并參照谷氨酰胺生產(chǎn)過(guò)程的濃縮工藝對阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮，濃縮崗位當班操作人員濃縮阿昔莫司合成母液過(guò)程中，濃縮時(shí)間過(guò)長(cháng)，使罐內物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和雙氧水等）溫度、濃度升高，產(chǎn)生激烈化學(xué)反應，引發(fā)爆炸（附件：南京理工大學(xué)《江蘇神華藥業(yè)樣品爆炸性能測試報告》）。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、神華公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

（1）神華公司未嚴格按照批準的工藝和操作規程進(jìn)行操作，擅自在阿昔莫司粗品生產(chǎn)增加母液濃縮回收物料過(guò)程，未進(jìn)行工藝安全可靠性論證，利用企業(yè)現有的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)上的濃縮罐濃縮阿昔莫司合成母液。

（2）對相關(guān)生產(chǎn)工藝及設備管理缺失。作為企業(yè)管理人員未認真履行職責，日常管理、檢查、隱患排查等制度不落實(shí)、不到位，主要負責人及安全管理人員未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，均未發(fā)現違規操作行為，致使相關(guān)行為未能得到及時(shí)糾正和制止。

（3）公司安全生產(chǎn)管理存在薄弱環(huán)節。公司安全生產(chǎn)職責不清，規章制度不健全，責任制不落實(shí)，日常管理不規范。公司主要負責人和相關(guān)管理人員對該車(chē)間生產(chǎn)線(xiàn)的安全生產(chǎn)督促、檢查不到位。職工安全意識淡薄，對違規操作的危害和危險性認識不到位。

（4）安全教育和培訓制度不落實(shí)。對職工未有效開(kāi)展三級培訓，日常教育培訓流于形式，培訓時(shí)間不足，內容缺乏針對性，操作人員普遍缺乏安全生產(chǎn)基本常識和基本操作技能，不清楚本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險，缺乏相應的防護知識和應對事故的防范能力。

2、金湖縣政府和相關(guān)部門(mén)履行監管責任不力

（1）金湖縣市場(chǎng)監督管理局作為神華公司的行業(yè)監管部門(mén)，未能?chē)栏癜凑諏俚毓芾砗凸苄袠I(yè)必須管安全的要求履行日常的監督、管理、檢查職責，未及時(shí)發(fā)現神華公司在批準的工藝和操作規程之外擅自進(jìn)行操作的違法違規行為。

（2）金湖縣工業(yè)和信息化局作為神華公司的主管部門(mén)，應該指導督促所轄企業(yè)落實(shí)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理，但在日常工作中督促指導企業(yè)安全生產(chǎn)工作、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的措施不力，督查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。

(3)金湖縣應急管理局對縣相關(guān)職能部門(mén)在履行督促、指導企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任等職責方面督查指導不力。

（4）金湖縣政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未及時(shí)明確神華公司屬地政府的管理職責，對企業(yè)監管有偏松偏軟現象。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，江蘇神華藥業(yè)有限公司“3·7”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

1、建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（3人）

（1）王會(huì )寧，中共黨員，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)工段長(cháng)，負責阿昔莫司和谷氨酰胺日常生產(chǎn)和安全管理工作，安全意識淡薄，冒險作業(yè)，違反操作規程，違章指揮，造成事故發(fā)生，對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其刑事責任。

（2）王鵬，中共黨員，神華公司谷氨酰胺日常生產(chǎn)車(chē)間副主任，負責事故車(chē)間全面工作，未認真履行工作職責，對該起事故負直接領(lǐng)導責任。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（3）王金恒，中共黨員，神華公司總經(jīng)理助理，分管公司的安全生產(chǎn)、設備和環(huán)保工作，未認真履行工作職責，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

2、建議給予行政處罰人員（5人）

（1）吳德寧，中共黨員，神華公司專(zhuān)職安全員，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現本單位未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，沒(méi)有及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，日常檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現職工未按照批準的工藝規程和操作規程進(jìn)行操作，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（2）朱增亮，中共黨員，神華公司發(fā)酵車(chē)間副主任，生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，負責發(fā)酵工段的生產(chǎn)工作，未按照安全管理規定的作業(yè)要求開(kāi)展工作，日常監管不到位，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（3）賈存江，中共黨員，神華公司質(zhì)保部經(jīng)理，未能按照操作規程和安全管理規定抓好落實(shí)，日常監管不到位，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（4）鄒小山，神華公司設備部經(jīng)理，主要負責設備管理，設備的日常維護保養工作，未能按照安全管理規定對設備進(jìn)行管理，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（5）徐國華，中共黨員，神華公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，直接分管藥業(yè)研發(fā)、質(zhì)量、市場(chǎng)管理和市場(chǎng)開(kāi)發(fā)部。對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

3、建議給予黨紀和政務(wù)處分人員（8人）

（1）張立東，金湖縣市場(chǎng)監督管理局藥品醫療器械監督管理科科長(cháng)，主要負責藥品、醫療機械的市場(chǎng)監管，對神華公司未按照批準的工藝規程和操作規程進(jìn)行操作的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有監管責任。建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（2）陸偉，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監督管理局藥品醫療器械監督管理科副科長(cháng)，負責醫療機構使用藥品的監管及日常檢查工作，對神華公司未按照批準的工藝規程和操作規程進(jìn)行操作的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有監管責任。建議給予其政務(wù)警告處分。

（3）謝維龍，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監督管理局食品藥品總監、黨委委員，負責食品安全綜合協(xié)調、指導食品安全機制運行；負責藥品、醫療器械行政監督與技術(shù)監督等；分管食品安全綜合協(xié)調科、藥品醫療器械監督管理科等。對相關(guān)職能科室未認真履行職責的問(wèn)題失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（4）楊全民，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監督管理局局長(cháng)、黨委書(shū)記，主持全面工作。對班子分管領(lǐng)導和職能科室未認真履行職責的問(wèn)題失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（5）孫載儀，中共黨員，工業(yè)和信息化局安全辦負責人，負責落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，制定相關(guān)安全生產(chǎn)制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)落實(shí)。對神華公司安全生產(chǎn)督促指導不力。建議給予其政務(wù)警告處分。

（6）蘇建保，中共黨員，工業(yè)和信息化局黨委委員、副局長(cháng)，負責安全生產(chǎn)工作，對相關(guān)職能科室未認真履行職責的問(wèn)題失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（7）湯書(shū)生，金湖縣應急管理局安全生產(chǎn)監察大隊副大隊長(cháng)，安全生產(chǎn)監督管理科負責人。對相關(guān)職能部門(mén)未認真履行督促、指導企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任等職責的問(wèn)題失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（8）徐紅兵，中共黨員，金湖縣人民政府副縣長(cháng)，負責縣市場(chǎng)監督管理等方面工作。依法監督市場(chǎng)監督管理局履行職責監督不力，管理不到位，對該起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議。

1、神華公司

在批準的工藝和操作規程之外，擅自對回收母液進(jìn)行濃縮操作，引發(fā)事故，對該起事故負有責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項，給予神華公司行政處罰。

2、金湖縣市場(chǎng)監督管理局

未能?chē)栏衤男行袠I(yè)管理職責，未及時(shí)發(fā)現神華公司在批準的工藝和操作規程之外，擅自對回收母液進(jìn)行濃縮的違法行為，對該起事故負有監管責任。建議縣市場(chǎng)監督管理局向金湖縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

3、金湖縣工業(yè)和信息化局

督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的措施不力，督查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對該起事故負有責任。建議金湖縣政府對縣工業(yè)和信息化局主要負責人進(jìn)行約談。

4、金湖縣人民政府

未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)現象。建議金湖縣政府向淮安市政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）要進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識。金湖縣委縣政府及其負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要自覺(jué)把習近平總書(shū)記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線(xiàn)意識、底線(xiàn)思維、責任體系、防控風(fēng)險等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)的各項工作中，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，始終保持清醒頭腦，任何時(shí)候都不能麻痹大意。要細化措施、落實(shí)責任、真抓實(shí)干、務(wù)求實(shí)效。要深刻吸取事故教訓，要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，要以本轄區內的案例來(lái)督促企業(yè)認真吸取事故教訓，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

（二）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。神華公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，嚴格設備安全管理。要開(kāi)展職工安全教育培訓，特別是要加大操作規程、行業(yè)標準、規章制度、現場(chǎng)應急處置、事故預防等方面的教育培訓力度，使全體人員掌握相關(guān)技能和應急救援知識，不斷提升管理人員的安全管理能力、提高職工遇險時(shí)的自救和互救能力。要深化安全生產(chǎn)雙重預防機制建設,從源頭上系統辨識風(fēng)險、分級管控風(fēng)險，努力把各類(lèi)風(fēng)險控制在安全可靠的范圍內，杜絕和減少事故隱患。要扎實(shí)排查治理隱患，認真查找管理制度、操作規程、現場(chǎng)管理等方面的漏洞和薄弱環(huán)節，尤其是要查處和杜絕擅自改變工藝流程和設備裝備的違規行為，并針對查找出的隱患和問(wèn)題,逐項落實(shí)整改措施、責任人、整改時(shí)限、資金和預案，一時(shí)無(wú)法整改的問(wèn)題，要制定防范和監管措施，時(shí)刻跟蹤，及時(shí)掌控，確保不發(fā)生事故。

（三）嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。金湖縣委縣政府及其負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，進(jìn)一步落實(shí)政府屬地管理責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任。要細化工作措施，明確工作標準，分解職責任務(wù)，加大檢查力度，特別是對所監管的行業(yè)領(lǐng)域要實(shí)行分層、分級、分類(lèi)監管，切實(shí)提高安全監管的針對性和有效性。要加大事前執法力度，對存在嚴重違法違規行為和重大事故隱患的企業(yè)，要采取上限處罰、停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、依法追究法律責任等措施，真正罰、停、關(guān)一批違法違規企業(yè)，起到執法的震懾作用。同時(shí)，要采取多種措施，加大安全生產(chǎn)監管人員培訓力度，不斷提高安全監管人員履職能力。

  江蘇神華藥業(yè)有限公司“3.7”爆炸事故調查組

               2019年7月24日