2019年11月23日19時(shí)左右，在滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區兄弟停車(chē)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兄弟停車(chē)場(chǎng)”）內，一名洗車(chē)人員在進(jìn)入運輸?；返墓捃?chē)罐內清洗時(shí)，中毒窒息死亡。 根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規定，滁州市人民政府授權滁州市應急管理局組織成立由市應急管理局為組長(cháng)單位，市監委、市公安局、市總工會(huì )、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等為成員單位組成的滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區兄弟停車(chē)場(chǎng)“2019.11.23”中毒窒息事故調查組（簽名名單附后）。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，在有關(guān)部門(mén)、單位的積極配合下，調查組通過(guò)實(shí)地勘察、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，并委托第三方檢測機構取樣檢測，核實(shí)了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，形成了《滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區兄弟停車(chē)場(chǎng)“2019.11.23”中毒窒息事故調查報告》?，F將事故調查情況報告如下：　

一、事故相關(guān)單位、個(gè)人、車(chē)輛情況　　

（一）事故相關(guān)單位情況

1、兄弟停車(chē)場(chǎng)

位于滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區淮安路19號兄弟汽車(chē)配件加工廠(chǎng)院內，負責人為自然人歐某山（身份證號碼：341125xxxxxxxxxx94）。

2018年5月份，歐某山從事罐車(chē)運輸業(yè)務(wù)，從安徽博特金屬復合材料制造有限公司租賃該場(chǎng)地，作為自家罐車(chē)停車(chē)場(chǎng)使用。期間，歐某山購置了洗車(chē)泵、洗車(chē)槍、水管、儲水桶等設備，用于自家車(chē)輛的清洗（見(jiàn)圖一）。

圖一  洗車(chē)設備

2018年10月份，歐某山出售其所有的罐車(chē)后，就將該場(chǎng)地作為對外經(jīng)營(yíng)的停車(chē)場(chǎng)使用，同時(shí)在停車(chē)場(chǎng)內從事車(chē)輛維修業(yè)務(wù)。從2018年底開(kāi)始，歐某山對外開(kāi)展洗車(chē)業(yè)務(wù)，洗車(chē)對象包括普通貨車(chē)、?；饭捃?chē)等。

2019年8月份，歐某山以每年6萬(wàn)元的價(jià)格，將停車(chē)場(chǎng)一部分場(chǎng)地出租給安徽省格瑞安再生資源有限公司法定代表人梁某俊，用于回收滁州市惠科電子有限公司廢品。

經(jīng)查，兄弟停車(chē)場(chǎng)未辦理工商登記、稅務(wù)登記，也未向公安交通管理部門(mén)申請備案，私自從事停車(chē)場(chǎng)業(yè)務(wù)，屬于無(wú)證非法經(jīng)營(yíng)。從事?；愤\輸車(chē)輛洗車(chē)業(yè)務(wù)，無(wú)相應的通風(fēng)、防毒、檢測等有限空間作業(yè)安全設備、設施，僅有的一只防毒面具還是原蘇A87398罐車(chē)駕駛員鐘某滿(mǎn)幾個(gè)月前留在洗車(chē)場(chǎng)的；同時(shí)，為逃避城管、環(huán)保部門(mén)的監管，洗車(chē)業(yè)務(wù)一般多在晚上，由歐某山清洗，廢水直接排入市政下水道管網(wǎng)（見(jiàn)圖二）。

圖二  事故現場(chǎng)（市政下水道）

2、南京恩圣物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)恩圣物流公司）

成立于2014年1月22日，公司統一社會(huì )信用代碼：913201160880296404（1-1）；類(lèi)型：有限責任公司；注冊地址：南京市六合區大廠(chǎng)街道新華路148號12023室；法定代表人：王某霞；注冊資本：100萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)期限：2014年1月22日至2034年1月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運輸；倉儲服務(wù)；汽車(chē)租賃；機械設備租賃。持有中華人民共和國道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證，證號：蘇交運管許可寧字320112305012號，證書(shū)有效期至2022年9月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運輸、貨物專(zhuān)用運輸（罐式）。公司現有普通貨車(chē)罐車(chē)3輛，雇有3名駕駛員，車(chē)輛和駕駛員證照齊全。2018年8月24日，王某霞以南京瀚博物流有限公司名義與中國石化集團南京化學(xué)工業(yè)有限公司簽訂《廢水轉運協(xié)議》，合同有效期為2018年8月24日至2019年8月23日；2019年9月2日，王某霞繼續以南京瀚博物流有限公司名義與中國石化集團南京化學(xué)工業(yè)有限公司簽訂《南化公司廠(chǎng)內化工產(chǎn)品運輸合同（公路）》，合同有效期為2019年8月31日至2020年8月30日，實(shí)際業(yè)務(wù)聯(lián)系人為王某霞，承運單位為恩圣物流公司。 

經(jīng)查，該公司不具備基本的安全生產(chǎn)條件：無(wú)安全生產(chǎn)責任制、無(wú)相關(guān)安全管理制度、安全規程，無(wú)安全管理機構和安全管理人員，未開(kāi)展駕駛員安全教育培訓等。因南京市洗車(chē)場(chǎng)?；奋?chē)輛清洗費用高，而且一般只蒸罐，不清洗，同時(shí)環(huán)保部門(mén)管控緊，因此公司運輸?；返能?chē)輛經(jīng)常開(kāi)到滁州市非法洗車(chē)場(chǎng)進(jìn)行清洗。

3、南京瀚博物流有限公司

公司統一社會(huì )信用代碼：913201167712964287；注冊地址：南京市沿江工業(yè)開(kāi)發(fā)區新華東路388號；法定代表人：黃某林。王某霞與黃某林同住一個(gè)小區，系好朋友關(guān)系，恩圣物流公司的3輛罐車(chē)平時(shí)就停在該公司的停車(chē)場(chǎng)。

4、中國石化集團南京化學(xué)工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南化公司）

公司統一社會(huì )信用代碼：91320000134751600C；注冊地址：南京市六合區葛關(guān)路189號；負責人：葉某東。

《廢水轉運協(xié)議》顯示：南化公司的“廢水”主要是清洗環(huán)己酮一體化裝運裝置內含物料的廢水。

（二）死者情況

李某寶，男，自然人，42歲，身份證號碼：342422xxxxxxxxxx78，戶(hù)籍地：安徽省壽縣某某鎮某某村某某組，與梁某俊系親戚關(guān)系。2019年8月份，梁某俊請李某寶到滁州，負責回收滁州市惠科電子有限公司廢品業(yè)務(wù)。日常，李某寶帶領(lǐng)韓某義夫妻及楊某林只負責廢品回收，不參與停車(chē)場(chǎng)洗車(chē)業(yè)務(wù)，并且四人就住在停車(chē)場(chǎng)院內緊鄰洗車(chē)場(chǎng)的泡沫夾芯板工棚內。

（三）事故車(chē)輛情況

事故車(chē)輛號牌號碼：蘇A87398，車(chē)輛類(lèi)型：重型半掛牽引車(chē)（罐車(chē)），所有人：南京恩圣有限公司，登記住所：南京市六合區大廠(chǎng)街道新華路148號12023室。使用性質(zhì)：貨運，車(chē)型：福田牌BJ4257SMFJB-S2；注冊日期：2010年4月29日，發(fā)證日期：2015年3月31日，檢驗有效期：至2020年4月。該車(chē)為普通貨車(chē)，無(wú)?；愤\輸資質(zhì)，車(chē)身無(wú)相關(guān)?；钒踩緲俗R、標志。（見(jiàn)圖三、圖四）。

圖三  事故車(chē)輛（前部）

圖四事故車(chē)輛（尾部、側面）

該車(chē)原來(lái)的駕駛員是鐘某滿(mǎn)，2019年11月份患病去世，新?lián)Q了一個(gè)陶姓駕駛員。鐘某滿(mǎn)開(kāi)車(chē)給南化公司拉“廢水”期間，曾經(jīng)多次到滁州市兄弟洗車(chē)場(chǎng)洗車(chē)，并將洗車(chē)情況告訴過(guò)其堂弟鐘某輝，鐘某輝駕駛普通貨車(chē)蘇AN3075也多次到滁州市兄弟洗車(chē)場(chǎng)洗車(chē)。

（四）現場(chǎng)勘察及檢測情況

現場(chǎng)勘察發(fā)現，罐車(chē)出水口散發(fā)濃烈難聞的化學(xué)品氣味；罐車(chē)罐底部沉淀大量的黑色油狀的污泥；直接排放洗車(chē)廢水的市政下水道井口有大量黑色油狀的污泥，也散發(fā)濃烈難聞的氣味。

第三方檢測機構出具的《安徽基越環(huán)境檢測有限公司檢測報告》（基越檢字第AH191292號）顯示，事故涉及的罐車(chē)罐內含有高濃度的苯及氯苯。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和應急響應情況

恩圣物流公司日常使用蘇A87398罐車(chē)為南化公司拉“廢水”等。 2019年11月21日下午，南化公司呂姓調度員發(fā)微信給王某霞，要求恩圣物流公司將罐車(chē)清洗干凈，第二天到南化公司拉自來(lái)水。

23日晚上約7時(shí)，李某寶穿著(zhù)橡膠雨褲、戴著(zhù)簡(jiǎn)易棉布口罩，拿著(zhù)水槍、水管下到蘇A87398罐車(chē)罐內，開(kāi)始清洗。此時(shí)，歐某輝洗完碗后來(lái)到罐頂，準備幫忙。上到罐頂后，歐某輝看到李某寶側倒在罐內，喊他也無(wú)回聲，歐某輝立即喊人。歐某山到后，立即戴上防毒面具，下到罐內查看，因為歐某山負過(guò)傷，李某寶體重又較重，歐某山無(wú)法將李世寶救出，于是歐某山爬到罐頂，與歐某輝一起喊人來(lái)救。散步剛回來(lái)、準備洗澡的韓某義聽(tīng)到呼救聲，穿著(zhù)短褲立即趕到現場(chǎng)，歐某山在未告知罐內物質(zhì)危害性并未給韓某義佩戴防毒面具的情況下，要求韓某義下到罐內救人。韓某義下到罐內后，用手托著(zhù)李某寶，歐某輝、歐某山和趕到的楊某林合力將李世寶拽出，放到罐頂1米遠的平坦處。這時(shí)，罐內的韓某義準備往上爬時(shí)，昏倒在梯子旁，失去了知覺(jué)。楊某林看到此情況，不敢貿然下去救人，看到旁邊有消防水帶，就拿著(zhù)水帶下到罐內，綁住韓某義的身體后，立即爬上罐頂，此時(shí)楊某林已感到頭昏昏的。在隨后趕到的另一個(gè)年輕人的幫助下，大家合力將韓某義拉上來(lái)，放到罐頂平坦處，隨即呼喊倆人，均無(wú)回應。之后，在鄰居的幫助下，眾人用消防水帶將李某寶、韓某義從罐頂放到地面，抬到洗車(chē)場(chǎng)門(mén)口，等待120救護車(chē)的到來(lái)（救援期間，已有人撥打了120電話(huà)，時(shí)間為19：12:26）（見(jiàn)圖五、圖六）。

圖五  事故現場(chǎng)（位置圖）

圖六  事故現場(chǎng)（救援用消防水帶）

不久，皖東人民醫院救護車(chē)趕到，緊急將李某寶、韓某義、楊某林送往醫院。約19：30到達醫院，值班醫生立即開(kāi)始搶救，經(jīng)搶救

無(wú)效，醫生確認李某寶已死亡，韓某義和楊某林分別留在ICU院房及神經(jīng)內科住院治療。

隨后，醫院打110電話(huà)報警，不久滁州市公安局開(kāi)發(fā)區分局干警趕到現場(chǎng)，勘察事故現場(chǎng)并對相關(guān)人員進(jìn)行問(wèn)詢(xún)筆錄。滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )相關(guān)人員接到報告后也趕到現場(chǎng)，了解事故有關(guān)情況、指導善后處置。

晚上7點(diǎn)多，蘇A87398罐車(chē)駕駛員鐘某輝準備來(lái)取車(chē)，在快到洗車(chē)場(chǎng)的路上，他看到救護車(chē)開(kāi)走，就到停車(chē)場(chǎng)問(wèn)歐某山怎么回事，歐某山說(shuō)清洗罐車(chē)的人中毒，比較嚴重。隨后鐘某輝、歐某山趕到醫院，了解情況。搶救期間，醫生問(wèn)鐘某輝罐車(chē)內到底是何物質(zhì)，鐘某輝說(shuō)不知道并打電話(huà)問(wèn)王某霞，王某霞也不知道。在向他人了解后，王某霞回復鐘某輝說(shuō)可能含有苯。在得知傷者搶救無(wú)效死亡后，王某霞就讓鐘某輝在家等候通知。

事故發(fā)生后，滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向滁州市應急管理局報告了事故，隨即市應急管理局向省應急管理局上報了傷亡事故快報。　

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

此次事故共造成3人中毒，其中1人死亡，2人住院治療，直接經(jīng)濟損失約 3萬(wàn)余元（事故賠償準備走司法途徑）。

四、事故原因分析　　

（一）直接原因

1、違規作業(yè)。李某寶違反有限空間作業(yè)安全管理規定，明知運輸罐車(chē)罐內存在有毒有害氣體并在未采取有效防護措施的情況下，冒險進(jìn)入罐內作業(yè)，導致事故發(fā)生，這是事故發(fā)生的直接原因。

2、違章指揮、盲目施救。歐某山在發(fā)現李某寶中毒后，未及時(shí)報警，并違章指揮他人冒險進(jìn)入罐內施救；韓某義、楊某林盲目施救，導致事故傷亡人員擴大。

（二）間接原因

1、兄弟停車(chē)場(chǎng)，非法經(jīng)營(yíng)停車(chē)場(chǎng)業(yè)務(wù)，并從事?；愤\輸車(chē)輛清洗業(yè)務(wù)。

2、恩圣公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂，企業(yè)“三級”安全教育缺失，違規掛靠從事?；愤\輸業(yè)務(wù)并非法清洗?；愤\輸車(chē)輛。

3、南京瀚博物流有限公司，違法出借?；愤\輸資質(zhì)，并疏于安全管理。

4、南化公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對?；愤\輸外包單位資質(zhì)審查不嚴，對進(jìn)入廠(chǎng)區內從事?；愤\輸的車(chē)輛、人員疏于管理，未嚴格查驗車(chē)輛、人員資質(zhì)。

5、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )履行屬地安全生產(chǎn)管理職責不到位。

五、事故性質(zhì)　　

這起事故是作業(yè)人員違規作業(yè)，停車(chē)場(chǎng)業(yè)主非法經(jīng)營(yíng)、違章指揮，冒險施救；相關(guān)企業(yè)管理不到位而造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。　　

六、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)    

（一）建議免于追究責任人員

1、李某寶，日常負責廢品回收業(yè)務(wù)，安全意識淡薄，在未采取任何有效防護措施的情況下，違規進(jìn)入?；饭捃?chē)罐內從事清洗作業(yè)，導致中毒身亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議移交司法機關(guān)處理人員

2、歐某山，兄弟停車(chē)場(chǎng)業(yè)主，安全意識淡薄，明知不具備?；饭捃?chē)清洗條件，仍然長(cháng)期非法從事?；饭捃?chē)清洗業(yè)務(wù)。在未對?；饭捃?chē)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未對罐車(chē)進(jìn)行置換、清洗、通風(fēng)、檢測，未安排專(zhuān)門(mén)人員監護，未制定有效的安全防護和救援措施，違章指揮他人進(jìn)入罐內從事清洗作業(yè)，事故發(fā)生后又違章指揮他人盲目冒險施救，導致事故發(fā)生和擴大，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由公安機關(guān)依法立案調查。

（三）建議給處分及行政處罰的單位和人員

3、鐘某輝，明知兄弟停車(chē)場(chǎng)洗車(chē)店不具備清洗?；饭捃?chē)的基本安全生產(chǎn)條件，仍將?；饭捃?chē)送來(lái)清洗，對事故的發(fā)生負有重要責任，責令南京恩圣物流有限公司予以辭退。

4、兄弟停車(chē)場(chǎng)，無(wú)證非法經(jīng)營(yíng)停車(chē)場(chǎng)，從事停車(chē)、洗車(chē)業(yè)務(wù)，對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由公安交通管理部門(mén)、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )予以立即取締，并由市場(chǎng)監管部門(mén)對其無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為依法進(jìn)行處罰。

5、王某霞，南京恩圣物流有限公司法定代表人，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責，未依法履行法定的安全生產(chǎn)職責，建立健全公司安全生產(chǎn)責任制和規章制度；未對駕駛員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓。事故當日，違章指揮他人將運輸?；返墓捃?chē)交由不具備安全清洗條件的個(gè)體洗車(chē)店清洗，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第五條、第十八條、第二十一條、第二十五條等規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第九十四第（一）、（三）項之規定，建議處1.5萬(wàn)元罰款。

6、南京恩圣物流有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未依法設置安全生產(chǎn)管理機構、配備專(zhuān)職安全管理人員；未對駕駛員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓；安全管理缺失，長(cháng)期默許駕駛員到無(wú)?；饭捃?chē)清洗資質(zhì)的洗車(chē)店進(jìn)行清洗。對事故的發(fā)生，負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第九十四條第（一）、（三）項之規定，建議處4萬(wàn)元罰款。對其違規使用普通罐車(chē)運輸?；返男袨?，建議由南京市交通運輸管理部門(mén)依法進(jìn)行處罰。

7、南京瀚博物流有限公司，違法出借?；愤\輸資質(zhì)，建議由南京市交通運輸管理部門(mén)依法進(jìn)行處罰。

8、南化公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對?；愤\輸外包單位管理缺失，建議由南京市應急管理局依法進(jìn)行處罰。

七、事故防范和整改措施建議　　

滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區兩年內連續發(fā)生類(lèi)似事故,教訓及其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

一、進(jìn)一步明確機動(dòng)車(chē)停車(chē)場(chǎng)安全生產(chǎn)行業(yè)監管理職責和屬地監管職責

    按照《滁州市機動(dòng)車(chē)停車(chē)場(chǎng)建設和管理辦法》、安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)審批誰(shuí)負責”和屬地監管的規定，進(jìn)一步明確公安交通、市場(chǎng)監管部門(mén)的行業(yè)監督管理職責和開(kāi)發(fā)區管委會(huì )屬地監管職責，組織開(kāi)展針對機動(dòng)車(chē)停車(chē)場(chǎng)非法運營(yíng)方面存在的安全隱患，嚴厲打擊未經(jīng)批準設立、非法運營(yíng)的停車(chē)場(chǎng)。

二、進(jìn)一步明確機動(dòng)車(chē)洗車(chē)店安全生產(chǎn)監督管理職責

市場(chǎng)監管、城管、生態(tài)環(huán)境等部門(mén)要按照職責分工，共同配合，對轄區內機動(dòng)車(chē)洗車(chē)店進(jìn)行專(zhuān)項安全隱患排查。對排查出的安全隱患，逐項建立隱患清單，督促洗車(chē)店制定整改方案，逐個(gè)落實(shí)。對侵占城市道路、無(wú)證違法開(kāi)展洗車(chē)業(yè)務(wù)的洗車(chē)店違堅決予以取締；對非法處理危廢的洗車(chē)店堅決予以打擊。

三、切實(shí)加強宣傳教育

公安交通管理部門(mén)、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、各街道辦事處要強化安全知識宣傳，加強對轄區內個(gè)體機動(dòng)車(chē)停車(chē)場(chǎng)、洗車(chē)店等經(jīng)營(yíng)者的安全生產(chǎn)宣傳教育和安全知識培訓，充分發(fā)揮社區居委會(huì )在安全宣傳育、管理方面的作用，加強巡查、勸導，及時(shí)發(fā)現、報告、跟蹤安全隱患及違法行為，堅決防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生。