首個(gè)空難調查報告!河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告
2010年8月24日21時(shí)38分,河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時(shí),在黑龍江省伊春市林都機場(chǎng)進(jìn)近著(zhù)陸過(guò)程中失事,造成機上44人死亡、52人受傷,直接經(jīng)濟損失30891萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)國務(wù)院批準,2010年8月27日,成立了由時(shí)任國家安全監管總局副局長(cháng)梁嘉琨任組長(cháng),國家安全監管總局、公安部、監察部、國資委、民航局、全國總工會(huì )和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門(mén)負責同志參加的國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家組論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)航空器情況。
該飛機處于適航狀態(tài),當日飛行過(guò)程中沒(méi)有故障,飛機各系統及發(fā)動(dòng)機工作正常,燃油品質(zhì)合格,實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內。當日航班飛機上共有96人,其中機組5人,旅客91人,所有人員均正常接受安全檢查,無(wú)免檢旅客,隨身行李和托運行李未發(fā)現漏檢和攜帶危險品情況。
(二)機組情況。
飛行機組2人。機長(cháng)齊全軍,男,1970年4月9日出生,持有民用航空航線(xiàn)運輸駕駛員執照;副駕駛朱建州,男,1983年10月16日出生,持有民用航空商業(yè)駕駛員執照。兩人的飛行駕駛執照均合法有效,均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執行伊春林都機場(chǎng)飛行任務(wù),值勤時(shí)間符合規章要求,身體狀況良好,崗前8小時(shí)內沒(méi)有飲用酒精類(lèi)飲料,無(wú)用藥記錄。
(三)有關(guān)航空公司情況。
河南航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)河南航空)的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鯤鵬航空)。2009年3月,鯤鵬航空將主運營(yíng)基地由西安遷至鄭州,同年9月更名為河南航空,12月20日獲得民航中南地區管理局頒發(fā)的運行合格證,主要經(jīng)營(yíng)支線(xiàn)客、貨運輸。
(四)機場(chǎng)及當日氣象情況。
事發(fā)當日,伊春機場(chǎng)2名管制員身體狀況良好,值勤時(shí)間符合規章要求,崗前8小時(shí)內沒(méi)有飲用酒精類(lèi)飲料,無(wú)用藥記錄,無(wú)不安全事件記錄。機場(chǎng)導航、助航設施設備工作正常,通信設備工作正常,機場(chǎng)道面、跑道、圍界等正常,未發(fā)現鳥(niǎo)情。
伊春機場(chǎng)地處山谷交會(huì )漫灘處,事發(fā)當晚,機場(chǎng)近地面相對濕度接近90%,特別是晚17時(shí)至21時(shí)氣溫快速下降,形成輻射冷卻降溫,有利于水汽快速凝結,且地面風(fēng)速不超過(guò)2米/秒,不利于水汽擴散,具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著(zhù)的局地性特征,特別是近地面霧氣較濃,對低空飛行會(huì )產(chǎn)生不利影響。根據機場(chǎng)氣象臺發(fā)布的當晚天氣實(shí)況,晚19時(shí)能見(jiàn)度大于10公里,21時(shí)降至8000米,21時(shí)08分機場(chǎng)氣象臺發(fā)布特殊天氣預報,能見(jiàn)度已降至2800米,呈快速下降趨勢。
(五)航線(xiàn)審批情況。
(六)有關(guān)民航管理機構情況。
民航東北地區管理局為河南航空在東北地區運營(yíng)航線(xiàn)的轄區管理局,負責河南航空在本轄區航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可及實(shí)施監督管理等。民航黑龍江監管局具體負責對河南航空在本轄區航線(xiàn)的安全運行進(jìn)行監管。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2010年8月24日20時(shí)51分,飛機從哈爾濱太平國際機場(chǎng)起飛。
21時(shí)10分,飛機巡航高度6300米,距伊春機場(chǎng)169公里,飛行機組首次與伊春機場(chǎng)管制員建立聯(lián)系,管制員向飛行機組通報能見(jiàn)度為2800米。
21時(shí)16分,機場(chǎng)管制員提醒飛行機組:“本場(chǎng)剛起的霧,五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊?!?/p>
21時(shí)23分至21時(shí)26分,飛行機組陸續完成30號跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單,確認甚高頻全向信標/測距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。
21時(shí)28分19秒,機場(chǎng)管制員再次提醒飛行機組:“現在垂直好,但是水平能見(jiàn)度太差了?!?/p>
21時(shí)28分38秒,飛機飛越機場(chǎng)上空,機場(chǎng)管制員看到了飛機。
21時(shí)29分51秒,機長(cháng)對副駕駛說(shuō):“山里起霧,這個(gè)季節溫度一低,地形的特點(diǎn)就出來(lái)了?!?/p>
21時(shí)33分06秒,飛機進(jìn)入程序轉彎后20秒,副駕駛說(shuō):“跑道挺亮?!?/p>
21時(shí)33分50秒,飛行機組完成程序轉彎,報告跑道能見(jiàn),機場(chǎng)管制員發(fā)布著(zhù)陸許可,并提醒飛行機組最低下降高度440米。
21時(shí)36分34秒,副駕駛報告:“就要穿這個(gè)霧了?!苯?jīng)事后調查,此后飛機進(jìn)入輻射霧中。
21時(shí)36分49秒,飛行機組脫開(kāi)自動(dòng)駕駛儀,改用人工方式飛行。
21時(shí)37分31秒,飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調查,此時(shí)飛機依然在輻射霧中,機長(cháng)未能看見(jiàn)機場(chǎng)跑道。
21時(shí)37分52秒,機長(cháng)詢(xún)問(wèn)副駕駛:“高度什么樣了?”副駕駛報告:“一海里,三百二,剛好?!苯?jīng)事后調查,此時(shí)飛機實(shí)際距伊春機場(chǎng)1.6海里,高度335米,比標準進(jìn)近垂直剖面低47米。
21時(shí)37分59秒,副駕駛提醒機長(cháng):“下降率減小一點(diǎn)吧?!?/p>
21時(shí)38分05秒至21時(shí)38分08秒,飛機無(wú)線(xiàn)電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續提示:“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺),隨后飛機撞地。經(jīng)事后調查,飛機自進(jìn)入輻射霧中直至撞地,飛行機組始終未能看見(jiàn)機場(chǎng)跑道,未建立著(zhù)陸所必須的目視參考,未采取復飛措施。
21時(shí)38分10秒,機場(chǎng)塔臺在應急頻率上接收到飛機機載應急定位發(fā)射機(ELT)發(fā)射的告警信號。
21時(shí)38分42秒,機場(chǎng)管制員電話(huà)告知機場(chǎng)值班經(jīng)理飛機失去聯(lián)系,并且在飛機著(zhù)陸方向看到火光。
21時(shí)38分52秒至21時(shí)51分08秒,機場(chǎng)管制員持續呼叫飛機,沒(méi)有得到應答。
(二)事故應急處置情況。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
1.機長(cháng)違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規定,在低于公司最低運行標準(根據河南航空有關(guān)規定,機長(cháng)首次執行伊春機場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見(jiàn)度最低標準為3600米,事發(fā)前伊春機場(chǎng)管制員向飛行機組通報的能見(jiàn)度為2800米)的情況下,仍然實(shí)施進(jìn)近。
2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關(guān)規定,在飛機進(jìn)入輻射霧,未看見(jiàn)機場(chǎng)跑道、沒(méi)有建立著(zhù)陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實(shí)施著(zhù)陸。
3.飛行機組在飛機撞地前出現無(wú)線(xiàn)電高度語(yǔ)音提示,且未看見(jiàn)機場(chǎng)跑道的情況下,仍未采取復飛措施,繼續盲目實(shí)施著(zhù)陸,導致飛機撞地。
(二)間接原因。
1.河南航空安全管理薄弱。
(1)飛行技術(shù)管理問(wèn)題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問(wèn)題。根據河南航空飛行技術(shù)管理記錄,機長(cháng)齊全軍飛行超限事件數量大、種類(lèi)多、時(shí)間跨度大,特別是與進(jìn)近著(zhù)陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著(zhù)陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長(cháng)齊全軍長(cháng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著(zhù)陸不穩定等問(wèn)題失察。
(2)飛行機組調配不合理,成員之間協(xié)調配合不好。飛行機組為首次執行伊春機場(chǎng)飛行任務(wù),增加了安全風(fēng)險;成員之間交流不暢,沒(méi)有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
(3)對乘務(wù)員的應急培訓不符合民航局的相關(guān)規定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務(wù)員應急培訓的深圳航空乘務(wù)員培訓中心沒(méi)有E190機型艙門(mén)訓練器和翼上出口艙門(mén)訓練器,乘務(wù)員實(shí)際操作訓練在E190機型飛機上進(jìn)行,且部分乘務(wù)員沒(méi)有進(jìn)行開(kāi)啟艙門(mén)的實(shí)際操作訓練。河南航空采用替代方式進(jìn)行乘務(wù)員應急培訓,沒(méi)有修改訓練大綱并向民航河南監管局申報,違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務(wù)員訓練有關(guān)問(wèn)題》等相關(guān)規定,影響了乘務(wù)員應急訓練質(zhì)量,難以保障乘務(wù)員的應急處置能力。
2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力。
(1)2006年7月至2010年4月,匯潤投資控股深圳航空期間,深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術(shù)支持不夠,注冊資本一直未到位,且頻繁調動(dòng)河南航空經(jīng)營(yíng)班子,影響了員工隊伍穩定和安全、質(zhì)量管理。
(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后,深圳航空新的領(lǐng)導班子雖意識到河南航空安全管理存在問(wèn)題的嚴重性,專(zhuān)門(mén)進(jìn)行了安全督導,但未能在短時(shí)間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問(wèn)題。
3.有關(guān)民航管理機構監管不到位。
(1)民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關(guān)規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可的情況下,審定同意該航線(xiàn)的運行許可,不了解、不掌握該航線(xiàn)的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問(wèn)題督促解決不到位。
(2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴,未發(fā)現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關(guān)規定,缺少1名乘務(wù)員的問(wèn)題;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問(wèn)題督促解決不到位。
(3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可時(shí),批復電報落款日期在前、領(lǐng)導簽發(fā)日期在后,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關(guān)民航管理機構,向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規范。
4.民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日,民航中南地區空中交通管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中南空管局)氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場(chǎng)特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場(chǎng)特殊天氣報告無(wú)法進(jìn)入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發(fā)前伊春機場(chǎng)管制員已向飛行機組通報了當時(shí)機場(chǎng)的天氣實(shí)況,但是河南航空不能通過(guò)中南空管局航空氣象內部網(wǎng)站獲取伊春機場(chǎng)特殊天氣報告,導致河南航空運行控制中心無(wú)法按照職責對飛行機組進(jìn)行必要的提醒和建議。
(三)事故性質(zhì)。
四、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議
(一)對有關(guān)責任人員的處理建議。
5.周勇,中共黨員,河南航空飛行部經(jīng)理,主要負責公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實(shí)不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記大過(guò)處分。
10.李強,中共黨員,時(shí)任河南航空總經(jīng)理,全面負責公司經(jīng)營(yíng)管理和安全生產(chǎn),是公司安全生產(chǎn)第一責任人;事故發(fā)生后,被免去河南航空總經(jīng)理職務(wù)。工作失職,未能有效解決公司安全運行和人員培訓、飛行技術(shù)管理等方面的問(wèn)題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予開(kāi)除、留黨察看一年的處分。
12.馮剛,2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書(shū)記,主持公司的全面工作,是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對河南航空安全管理中存在的問(wèn)題督促整改不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予警告處分。
13.師波,中共黨員,民航河南監管局飛標處處長(cháng)、河南航空主任運行監察員。履行監察職責不到位,對河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務(wù)員培訓不符合要求等問(wèn)題,監察、督促整改不力;違反民航中南地區管理局相關(guān)程序規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可的情況下,審定同意該航線(xiàn)運行許可,且對該航線(xiàn)的運行情況失察;在河南航空主運行基地變更補充運行合格審定中,未發(fā)現客艙乘務(wù)員配備不足的問(wèn)題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
16.王玉潮,中共黨員,時(shí)任民航中南地區管理局飛標處處長(cháng)。對民航河南監管局違反程序規定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線(xiàn)運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線(xiàn)運行監察不力、對該航線(xiàn)運行情況失察等問(wèn)題,指導、管理、監督不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記大過(guò)處分。
17.梁世杰,時(shí)任民航中南地區管理局副局長(cháng)兼總飛行師、黨委常委, 分管飛標處、航空安全辦公室等。對民航河南監管局違反程序規定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線(xiàn)運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線(xiàn)運行監察不力、對該航線(xiàn)運行情況失察等問(wèn)題,指導、管理、監督不到位;作為河南航空主運行基地變更補充合格審定小組組長(cháng),把關(guān)不嚴,未能發(fā)現該公司客艙乘務(wù)員配備不足的問(wèn)題。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。
18.牟全海,中共黨員,民航東北地區管理局運輸管理處副處長(cháng),負責東北地區航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可等工作。未正確履行職責,審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規范,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關(guān)民航管理機構。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。
(二)對有關(guān)責任單位的處理建議。
五、事故防范措施建議
(一)切實(shí)落實(shí)航空企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
航空企業(yè)要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,正確把握安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系,確保企業(yè)發(fā)展速度規模與安全保障能力相適應。航空企業(yè)主要負責人要認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任,全面加強安全管理,建立健全安全管理體系,確保安全投入、設施設備、教育培訓落實(shí)到位。河南航空作為具有運行合格證的獨立承運人,要結合公司戰略重組,充實(shí)注冊資本,完善公司治理,加大安全生產(chǎn)投入,加強安全管理,確保公司安全運行。
(二)加強飛行人員管理和機組資源管理。
(三)提高客艙乘務(wù)員應急處置能力。
(四)加大對航空企業(yè)安全生產(chǎn)的行政監管力度。
相關(guān)民航管理機構要認真履行監管職責,加大對航空企業(yè)的行政監管力度,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規和標準規范,完善規章制度,健全安全機制,保證安全投入,確保航空安全。要進(jìn)一步優(yōu)化對航空企業(yè)運行的監管機制,運用系統安全監管方式,加強對航空企業(yè)運行的日常監管。要進(jìn)一步加強對飛行員隊伍的監管,深入開(kāi)展飛行技術(shù)普查,嚴格飛行技術(shù)標準,不斷提高飛行員隊伍的安全意識、法規意識和飛行技術(shù)水平。要嚴格把好安全行政許可審批關(guān),嚴格審批標準,規范審批程序,保證從業(yè)單位和人員達到應具備的條件。要加大督促整改力度,對航空企業(yè)存在的安全隱患,要及時(shí)督促整改到位,對不整改或整改后仍不符合規定條件的航空企業(yè),該取消許可的要取消許可,該停航的要停航;對不及時(shí)采取措施治理重大事故隱患,造成嚴重后果的,要加大責任追究力度,依法嚴肅處理。
(五)健全法規標準,完善管理制度,提高管理效能。
民航局要進(jìn)一步明確和細化對航空企業(yè)的經(jīng)營(yíng)許可和安全審定相關(guān)工作程序和專(zhuān)業(yè)規范,制定、完善相關(guān)規章制度,規范民航管理機構之間有關(guān)航線(xiàn)運行、經(jīng)營(yíng)許可的信息傳遞,加強安全監管隊伍建設,充實(shí)安全監管力量,提高行業(yè)管理和安全監管的科學(xué)性和有效性。
國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調查組