2019年10月9日，閩晉漁05111號漁船在臺灣淺灘附近漁場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起船員窒息事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，康濤書(shū)記、王永禮市長(cháng)、洪自強常務(wù)副市長(cháng)和肖漢輝副市長(cháng)先后作出重要批示，要求組織事故調查，提出整改措施，并做好死者善后和家屬安撫工作。 

　　根據市領(lǐng)導的要求，市政府成立了由市應急局牽頭，市公安局、市海洋漁業(yè)局、市總工會(huì )和晉江市人民政府等單位派人組成的事故調查組，同時(shí)邀請市監委、市人民檢察院派人參與事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、閩晉漁05111號漁船基本情況 

　　船舶所有人：侯長(cháng)停（深滬璧山社區人）；船籍港：晉江；總長(cháng)：45米；船長(cháng)39.81米、型寬7.5米、型深3.38米；總噸位：311噸；凈噸位：88噸；船體材質(zhì)：鋼質(zhì)；船舶制造廠(chǎng)：福建省晉江深滬永興船舶修造廠(chǎng)；建造完工日期：2006年6月25日；主機總功率：400.00KW；主機型號：Z8170ZLCZ-6；船舶類(lèi)型：燈光誘魚(yú)圍網(wǎng)船（2015年4月在原制造廠(chǎng)進(jìn)行技改，由原敷網(wǎng)作業(yè)更改為圍網(wǎng)作業(yè)）；漁業(yè)船舶檢驗證書(shū)：3505000180742；漁業(yè)船舶檢驗時(shí)間：2019年7月4日；漁業(yè)捕撈許可證：（閩）船捕（2015）HY-100305號；登記證書(shū)編號：（閩晉）船登（籍）（2017）HY-100024號。經(jīng)查，此次閩晉漁05111號漁船出海時(shí)船上共有14人，其中，1人持有二級船長(cháng)證書(shū)，1人持有二級輪機長(cháng)證書(shū)，7人持有普通船員證書(shū)，其余5人未持證。 

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況 

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò) 

　　閩晉漁05111號漁船于2019年10月5日自海南返航深滬中心漁港，在海南的水域時(shí)，有船員進(jìn)過(guò)事故艙作業(yè)過(guò)一次，7—8日航行途中在海上遇7～8級大風(fēng)，8日13時(shí)?？空闹輺|山港口，并休息了一晚。經(jīng)現場(chǎng)詳細詢(xún)問(wèn)輪機長(cháng)張建良和船員龔富昌、吳志全，得知該船返航途中至少有3天未開(kāi)過(guò)事故艙。9日早上，閩晉漁05111號漁船從東山港起航返回深滬，當天22時(shí)30分左右，漁船航行至東經(jīng)119°01.968、北緯22°35.777海域，當時(shí)位于保溫艙（該保溫艙內壁四周裝設有充滿(mǎn)氟利昂制冷劑的排列冷凍管，并存有約5噸左右的巴浪魚(yú)）艙口作業(yè)的輪機長(cháng)張建良看到船員錢(qián)明昌進(jìn)入保溫艙后暈倒，隨即大聲呼救。另一名船員錢(qián)明榮在沒(méi)有任何安全防護措施的情況下跳入保溫艙進(jìn)行救援，抱起船員錢(qián)明昌后錢(qián)明榮也慢慢暈倒在艙底。 

　　聽(tīng)到呼救聲趕來(lái)的船長(cháng)和其他船員立即組織施救，船長(cháng)侯長(cháng)停和船員吳志全用濕毛巾包住口鼻進(jìn)入艙里救人，下到艙底感覺(jué)不舒服后回到甲板。隨后侯長(cháng)停在腰上綁了一根繩子再度進(jìn)到保溫艙底進(jìn)行救援，彎腰準備用繩子綁住船員錢(qián)明榮時(shí)覺(jué)得難受，又返回甲板。侯長(cháng)停認為保溫艙里面有問(wèn)題，要求船上其他船員不要再進(jìn)入保溫艙。隨后，侯長(cháng)停組織船上船員用鼓風(fēng)機向保溫艙艙內鼓風(fēng)，同時(shí)利用一個(gè)鉤子把昏迷船員的腳抬離地面后，放下一個(gè)系活結的繩子綁住他們的腳，再分別吊上來(lái)。直至23時(shí)左右，兩名昏迷船員錢(qián)明昌、錢(qián)明榮被吊至甲板，船上其他船員對兩名昏迷人員進(jìn)行了20余分鐘的心肺復蘇，但錢(qián)明昌、錢(qián)明榮沒(méi)有反應。23時(shí)50分，侯長(cháng)停通過(guò)北斗海事船載機報警。 

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　　2019年10月9日23時(shí)50分，晉江市農業(yè)農村局海上應急指揮中心值班人員接到福建省海洋與漁業(yè)安全應急指揮決策支持系統報警：報警對象為閩晉漁05111號漁船；報警經(jīng)緯度為東經(jīng)119°1′55″、北緯22°36′4″；報警類(lèi)型為急性工業(yè)中毒。值班人員立即與深滬漁業(yè)信息臺值班人員和閩晉漁05111號漁船船東核實(shí)事故有關(guān)情況，得知2名船員進(jìn)入漁船冷庫保溫艙時(shí)疑似中毒，已陷入昏迷狀態(tài)，船上其他人員已將2名昏迷船員轉移至安全區域，正在進(jìn)行急救。隨后，值班人員一方面將事故有關(guān)情況上報晉江市農業(yè)農村局、晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊、深滬鎮人民政府以及泉州市海洋與漁業(yè)局，另一方面不斷撥打船東電話(huà)對其進(jìn)行急救方面業(yè)務(wù)指導。 

　　深滬鎮人民政府接報后，立即與閩晉漁05111號漁船船東聯(lián)系，了解事故有關(guān)情況，要求船東及時(shí)采取必要手段展開(kāi)搶救工作，并要求做好船上其他船員的管控工作，防止發(fā)生不安全苗頭，返航途中要注意航行安全，隨時(shí)溝通，確保信息暢通。 

　　晉江市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導接到報告后，帶領(lǐng)相關(guān)部門(mén)和深滬鎮人民政府有關(guān)人員陸續趕赴現場(chǎng)等待組織救援工作。10日20時(shí)30分，閩晉漁05111號漁船抵達深滬中心漁港。20時(shí)40分，2名昏迷船員經(jīng)120醫護人員搶救無(wú)效確認死亡，遺體隨后運至晉江市殯儀館。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

　　本起事故共造成2人死亡；直接經(jīng)濟損失141.2萬(wàn)元（人身傷亡后所支出費用141.2萬(wàn)元）。 

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

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　　保溫艙艙內的制冷劑氟利昂蒸發(fā)盤(pán)管發(fā)生泄漏，泄漏的氟利昂氣體沉積在保溫艙底部，導致保溫艙底部氧氣含量嚴重不足。且保溫艙艙蓋超過(guò)三天未開(kāi)啟，船艙較長(cháng)時(shí)間處于密閉狀態(tài)，尤其是艙底部位的氧含量大大低于15%這個(gè)數值，此時(shí)人員一旦進(jìn)入這樣的有限空間，氧氣含量嚴重不足會(huì )造成人員暈倒，暈倒后很快就會(huì )窒息。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.錢(qián)明昌、錢(qián)明榮安全意識淡薄，忽視安全作業(yè)規定，進(jìn)入保溫艙前，既沒(méi)有對保溫艙采取強制通風(fēng)措施，也沒(méi)有采取任何安全防護措施，盲目進(jìn)入保溫艙作業(yè)和施救，致使暈倒后窒息。 

　　2.閩晉漁05111號漁船船舶所有權人、船長(cháng)侯長(cháng)停未落實(shí)漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)主體責任，日常安全管理不到位。 

　　3.晉江市農業(yè)農村局、深滬鎮人民政府和璧山社區居委會(huì )對轄區漁業(yè)船舶的日常安全檢查、隱患排查不到位。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)調查認定，晉江市深滬鎮閩晉漁05111號漁船“10·9”船員窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　?。ㄒ唬κ鹿氏嚓P(guān)單位的責任認定及處理建議 

　　1.晉江市農業(yè)農村局負責轄區漁業(yè)船舶監督管理工作, 對轄區內漁業(yè)船舶依法實(shí)施日常安全監督檢查。經(jīng)查，晉江市農業(yè)農村局作為漁業(yè)行政主管部門(mén)，對轄區漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)監督管理不到位；督促指導晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊開(kāi)展漁業(yè)船舶安全執法監管工作不夠到位，僅停留于聽(tīng)取匯報、開(kāi)會(huì )部署，未及時(shí)跟蹤督促執法監管落實(shí)情況；晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊雖有開(kāi)展轄區漁港執法巡查并建立工作臺賬，但巡查不全面、不徹底，工作簡(jiǎn)單應付、走過(guò)場(chǎng)，從2016年至2018年僅對閩晉漁05111號漁船登臨檢查3次，且未發(fā)現任何問(wèn)題，今年來(lái)也未對該漁船開(kāi)展檢查，對該漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員、未按要求配備應急救援設備等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現并督促整改；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育工作不到位，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發(fā)生后，未開(kāi)展漁船有限空間作業(yè)安全風(fēng)險防范方面的教育培訓，對轄區開(kāi)展事故隱患排查治理工作監督檢查不到位，致使閩晉漁05111號漁船保溫艙作業(yè)存在的安全隱患問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現并督促整改。建議由晉江市人民政府予以通報批評。 

　　2.晉江市深滬鎮人民政府作為漁業(yè)安全生產(chǎn)責任主體，負責組織海上和港口執法巡查，做到出海船舶、漁船管理有序，海上安全無(wú)事故；各工作點(diǎn)負責組織各轄區內的漁業(yè)安全生產(chǎn)日常檢查、巡查和協(xié)調工作，開(kāi)展轄區內安全隱患的全面排查工作，確保各項安全隱患及時(shí)排除、整治到位。經(jīng)查，晉江市深滬鎮人民政府履行漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)監督檢查“屬地管理”責任不力，落實(shí)網(wǎng)格化綜合管理不到位，每年年初雖有組織鎮、各漁業(yè)村（社區）、漁船船東層層簽訂漁業(yè)安全生產(chǎn)目標責任狀，但跟蹤督促落實(shí)力度不大，組織對轄區漁業(yè)船舶的日常安全檢查不到位，今年來(lái)僅于2019年4月15日對閩晉漁05111號漁船開(kāi)展一次安全檢查，檢查工作走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現該漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員等問(wèn)題；安全防范意識不強，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發(fā)生之前，對漁船有限空間作業(yè)風(fēng)險防范工作重視不足，沒(méi)有實(shí)施有限空間作業(yè)警示標識進(jìn)船入艙，沒(méi)有組織漁船有限空間作業(yè)安全防范方面的宣傳教育活動(dòng)，沒(méi)有開(kāi)展相關(guān)管控檢查工作，整治和消除轄區漁船安全隱患不到位、不徹底，致使閩晉漁05111號漁船保溫艙作業(yè)存在的安全隱患問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現并督促整改。建議由晉江市人民政府予以通報批評。 

　?。ǘκ鹿氏嚓P(guān)責任人責任認定及處理建議 

　　1.對船舶相關(guān)人員的責任認定及處理建議 

　?。?）錢(qián)明昌，男，閩晉漁05111號漁船船員。經(jīng)查，錢(qián)明昌安全意識淡薄，忽視安全作業(yè)規定，進(jìn)入保溫艙前，既沒(méi)有對保溫艙采取強制通風(fēng)措施，也沒(méi)有采取任何安全防護措施，盲目進(jìn)入保溫艙作業(yè)，致使暈倒后窒息，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。 

　?。?）錢(qián)明榮，男，閩晉漁05111號漁船船員。經(jīng)查，錢(qián)明榮下艙施救過(guò)程中，在知曉其哥哥錢(qián)明昌暈倒的前提下，仍未對下艙作業(yè)存在的風(fēng)險采取有力應對措施，而是在未采取任何安全防護措施的情況下，盲目、冒險進(jìn)入保溫艙施救，導致人員傷亡人數進(jìn)一步擴大，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。 

　?。?）候長(cháng)停，男，閩晉漁05111號漁船船舶所有權人、船長(cháng)。經(jīng)查，候長(cháng)停履行閩晉漁05111號漁船安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，未建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、未制定安全生產(chǎn)管理制度和漁業(yè)船舶有限空間作業(yè)安全操作規程、未編制生產(chǎn)安全事故應急救援預案并組織開(kāi)展應急培訓和演練、應急救援設備配備不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位；日常安全管理不到位，出海船員有5人未持證（包括錢(qián)明榮），導致這些船員遇到緊急情況時(shí)未能及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行求援，甚至是盲目施救，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 

　　2.對監管部門(mén)相關(guān)人員的責任認定及處理情況 

　?。?）洪俊杰，男，中共黨員，2019年1月至今任晉江市農業(yè)農村局黨組成員、主任科員，協(xié)助分管產(chǎn)業(yè)發(fā)展、行政執法等工作。經(jīng)查，洪俊杰協(xié)助分管產(chǎn)業(yè)發(fā)展、行政執法等工作期間，履行職責不到位，督促檢查、工作指導不到位，未發(fā)現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。晉江市監察委員會(huì )已對洪俊杰予以政務(wù)警告處分。 

　?。?）詹俊峰，男，中共黨員，2018年2月至今任晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊大隊長(cháng)，主持執法大隊全面工作。經(jīng)查，詹俊峰作為晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊大隊長(cháng)，對晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊深滬中隊履行漁業(yè)船舶安全執法監管職責的督促指導不到位，開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育不到位，對深滬中隊開(kāi)展執法巡查不力、事故隱患排查治理不到位等問(wèn)題失管失察，未發(fā)現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員、未按要求配備應急救援設備以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。晉江市監察委員會(huì )已對詹俊峰予以政務(wù)警告處分。 

　?。?）陳廷裕，男，中共黨員，2015年2月至今任晉江市深滬鎮人民政府科技副鎮長(cháng)，2018年12月至今分管農業(yè)農村、漁業(yè)生產(chǎn)管理等工作。經(jīng)查，陳廷裕在2018年12月至今分管農業(yè)農村、漁業(yè)生產(chǎn)管理等工作期間，履行漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)監督檢查“屬地管理”責任不力，思想重視不足，跟蹤督促落實(shí)全鎮網(wǎng)格化綜合管理工作力度不大，對下村干部和璧山社區居委會(huì )開(kāi)展日常安全檢查、隱患排查不到位問(wèn)題失管失察；安全防范意識不強，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發(fā)生后，未牽頭組織開(kāi)展轄區漁船有限空間作業(yè)安全防范宣傳教育和整治管控等工作，未能及時(shí)發(fā)現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。晉江市監察委員會(huì )已對陳廷裕予以政務(wù)警告處分。 

　?。?）魏重翼，男，2019年1月至今任晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊深滬中隊中隊長(cháng)，主持深滬中隊全面工作。經(jīng)查，魏重翼未認真履行漁業(yè)安全監督檢查職責，對轄區漁業(yè)船舶的日常安全檢查、執法巡查不全面、不徹底、不到位，工作簡(jiǎn)單應付、走過(guò)場(chǎng)，從2016年至2018年僅對閩晉漁05111號漁船登臨檢查3次，且未發(fā)現任何問(wèn)題，今年來(lái)也未對該漁船開(kāi)展檢查，對該漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員、未按要求配備應急救援設備以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現并督促整改，對事故的發(fā)生負有一定責任。晉江市農業(yè)農村局已對魏重翼予以誡勉談話(huà)處理。 

　?。?）朱新新，男，中共黨員，2018年8月至今任晉江市深滬鎮璧山社區下村干部，負責督促璧山社區居委會(huì )兩委干部做好漁業(yè)安全生產(chǎn)工作。經(jīng)查，朱新新作為璧山社區下村干部，不認真履職，落實(shí)漁業(yè)生產(chǎn)安全穩定網(wǎng)格化管理工作二級網(wǎng)格責任不到位，開(kāi)展轄區內漁業(yè)安全生產(chǎn)日常檢查、巡查不力，安全隱患排查不夠全面、不夠徹底，協(xié)調督促指導璧山社區居委會(huì )開(kāi)展漁業(yè)安全生產(chǎn)工作不夠到位，未發(fā)現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有一定責任。中共晉江市深滬鎮委員會(huì )已對朱新新予以誡勉談話(huà)處理。 

　?。?）陳和平，男，中共黨員，1989年8月至今任晉江市深滬鎮璧山社區黨支部書(shū)記，2018年9月至今任晉江市深滬鎮璧山社區居委會(huì )主任，主持璧山社區居委會(huì )全面工作。經(jīng)查，陳和平作為璧山社區居委會(huì )安全生產(chǎn)工作第一責任人，“屬地管理”意識不強，不正確履職，落實(shí)漁業(yè)安全生產(chǎn)目標責任狀和網(wǎng)格化綜合管理工作不力，平時(shí)以協(xié)助配合上級部門(mén)開(kāi)展工作為主，未自行組織日常安全檢查和宣傳教育活動(dòng)；對轄區漁業(yè)船舶的作業(yè)動(dòng)態(tài)掌握不清，安全生產(chǎn)監管、漁船安全隱患排查不到位，未發(fā)現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長(cháng)期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員以及保溫艙作業(yè)安全隱患等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有一定責任。中共晉江市深滬鎮委員會(huì )已對陳和平予以誡勉談話(huà)處理。 

　　六、事故防范和整改措施 

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步落實(shí)漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)主體責任。晉江市漁業(yè)船舶經(jīng)營(yíng)者要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理：一是要針對存在的安全隱患問(wèn)題制定切實(shí)可行的整改方案，明確整改標準和要求。二是要制定有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責任制、操作規程和應急救援預案，按要求配備應急救援設備，并有針對性地開(kāi)展多種形式的應急演練。三是要積極組織船員參加安全教育培訓，提高船上人員的安全意識，確保出海人員全員持證，并按規定配備職務(wù)船員。 

　?。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監督管理責任。晉江市農業(yè)農村局要按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，切實(shí)履行漁業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責：一是要及時(shí)跟蹤督促晉江市海洋與漁業(yè)執法大隊的執法監管落實(shí)情況，及時(shí)、有針對性地組織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育和事故隱患排查治理工作。二是要規范漁業(yè)船舶經(jīng)營(yíng)者的作業(yè)標準，督促漁業(yè)船舶經(jīng)營(yíng)者按要求配備應急救援設備。三是要加強對轄區漁業(yè)船舶違法違規行為尤其是漁業(yè)船舶出海人員未持證、未按規定配備職務(wù)船員以及船艙作業(yè)安全隱患等行為的查處力度。  

　?。ㄈ┻M(jìn)一步落實(shí)屬地監督管理責任。深滬鎮人民政府要牢固樹(shù)立安全第一、預防為主的思想，按照“屬地管理”的原則，切實(shí)履行漁業(yè)船舶安全生產(chǎn)監督管理職責：一是要嚴格落實(shí)網(wǎng)格化綜合管理工作，及時(shí)跟蹤督促各漁業(yè)村（社區）、漁船船東落實(shí)漁業(yè)安全生產(chǎn)目標責任狀情況。二是要加強轄區漁業(yè)船舶安全隱患排查和安全檢查工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)安全隱患。三是要重視漁船有限空間作業(yè)風(fēng)險防范工作，及時(shí)組織漁船有限空間作業(yè)安全防范方面的宣傳教育活動(dòng)。 

　?。ㄋ模┥羁涛∈鹿式逃?。晉江市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件和本起事故的慘痛教訓，舉一反三，緊緊抓住當前因盲目施救導致事故傷亡人數擴大的情況暴露出的一些突出問(wèn)題，采取有針對性的措施，全面落實(shí)漁業(yè)船舶經(jīng)營(yíng)者安全生產(chǎn)第一責任人的責任，強化船員的安全培訓教育，認真完善和落實(shí)各項規章制度，嚴格執行作業(yè)安全規程、標準，下大力氣推進(jìn)隱患排查治理工作，嚴查違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)。