廣西百色市右江區好料砂場(chǎng)“4?14”機械 傷害死亡事故調查調報告
2019年4月14日16時(shí)47分許,百色市右江區好料砂場(chǎng)一名工人在進(jìn)行皮帶輸送機上方的料斗砂石疏通作業(yè)時(shí),身體被夾進(jìn)正在運行的皮帶輸送機的輸送帶與滾筒之間,造成右上肢離斷受傷,經(jīng)120趕到搶救無(wú)效后死亡,直接經(jīng)濟損失50萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)和《廣西壯族自治區實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉辦法》(廣西區政府令第50號)的有關(guān)規定,受右江區人民政府委托,由右江區應急管理局牽頭,公安、人社、總工會(huì )和龍景街道辦事處等單位組成事故調查組,并邀請右江區監察委員會(huì )派員參加,開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證等綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,并提出事故處理意見(jiàn)和防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位概況。
砂場(chǎng)名稱(chēng):百色市右江區好料砂場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)砂場(chǎng)),類(lèi)型:個(gè)人獨資企業(yè),地址:百色市右江區江鳳村百里出租地,投資人:謝建君,統一社會(huì )信用代碼:91451002051049859B,成立時(shí)間:2012年6月21日,經(jīng)營(yíng)范圍:砂石銷(xiāo)售。
砂場(chǎng)經(jīng)營(yíng)現狀:該砂場(chǎng)正常生產(chǎn)有6名工人,包括1名雜工(黃藝新)負責清理輸送帶、2名工人(黃泓璋和廖熙揚)在操作室負責電控操作破碎機、皮帶輸送機和磨砂機、1名工人(陸桂珍)負責煮飯、1名鏟車(chē)司機(廖克師)、1名現場(chǎng)管理人員(韋善忠),生產(chǎn)的砂石料主要供給百色市德順混凝土有限公司,作為混凝土攪拌用料。
(二)事故相關(guān)人員情況。
1.黃藝新,男,漢族,事故死者,身份證號碼:452601XX650106XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區四塘鎮富聯(lián)村那拋屯28號,2019年3月黃藝新來(lái)到砂場(chǎng)做工,職責是負責清理影響輸送帶運轉的砂石料。
2.謝建君,男,漢族,砂場(chǎng)投資人,主要負責人,身份證號碼:45260119XX0312XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區城北一路29號。
3.韋善忠,男,漢族,砂場(chǎng)管理人員,系謝建君大舅,身份證號碼:4526XX19620420XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區陽(yáng)圩鎮陽(yáng)圩茶場(chǎng)場(chǎng)部1號,負責砂場(chǎng)的日常管理工作。
4.黃泓璋,男,漢族,機械操作工,身份證號碼:45260XX986060XXXXX,身份證地址:廣西百色市右江區四塘鎮富聯(lián)村那拋屯72-1號,2019年3月來(lái)到砂場(chǎng)做工,平時(shí)負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。
5.廖熙揚,男,壯族,機械操作工,身份證號碼:4527271XX10809XXXX,身份證地址:廣西鳳山縣長(cháng)州鎮郎里村那利屯29號,2018年2月來(lái)到砂場(chǎng)做工,平時(shí)負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。
(三)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)。
發(fā)生時(shí)間:2019年4月14日16時(shí)47分許。
發(fā)生地點(diǎn):百色市右江區好料砂場(chǎng)皮帶輸送機輸送帶尾部。
二、事故調查情況
(一)現場(chǎng)勘查情況。
通過(guò)現場(chǎng)勘查,發(fā)生事故的遂道長(cháng)約7米,寬2米,輸送帶與隧道墻壁之間距離0.5米,輸送帶距離地面高約1.2米,皮帶輸送機一部份安裝在遂道內,隧道兩側墻壁用磚頭砌,進(jìn)石料漏斗上方用鋼管作為大梁,再用篩網(wǎng)蓋住,篩網(wǎng)上方堆積大量砂石料,遂道墻壁有裂縫,輸送帶尾部地面摻雜有血色積水和石料。
(二)公安部門(mén)尸體檢驗情況。
根據百色市公安局右江區分局物證鑒定室2019年4月15日向調查組提供的《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)》(百公右物鑒(法?。┳帧?019〕23號)結論,死者黃藝新死亡原因為鈍物擠壓牽拉致胸腔臟器損傷、右上肢離斷因大出血而死亡。
(三)事故的破碎機情況。
發(fā)生事故的破碎機和皮帶輸送機于2019年3月底新機安裝,事發(fā)之前經(jīng)多次調試和維修,主要是調整輸送帶傾斜度防止跑偏,調整破碎機運轉速度,以使進(jìn)料量符合破碎要求。
(四)材料收集和詢(xún)問(wèn)筆錄情況。
事故調查組收集砂場(chǎng)的證照等材料,并對砂場(chǎng)主要負責人、安全管理員及現場(chǎng)工人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及善后處理
(一)事故經(jīng)過(guò)。
4月14日14時(shí)30分許,黃泓璋對皮帶輸送機的頂蓋進(jìn)行電焊維修,約15時(shí)10分通知韋善忠在操作室啟動(dòng)開(kāi)機,皮帶輸送機啟動(dòng)一段時(shí)間后,黃泓璋發(fā)現進(jìn)料的漏斗被堵住,就進(jìn)入到遂道尾部用鋼條疏通漏斗,此時(shí)黃藝新在位于河邊的輸送帶旁跟鏟砂師傅廖克師抽煙聊天,約16時(shí)40分許黃藝新來(lái)到遂道尾部替換黃泓璋疏通被堵住的漏斗,當黃泓璋繞過(guò)輸送機尾部從右側走出外面,回頭看時(shí),沒(méi)有見(jiàn)到黃藝新,立即跑到遂道口,大聲喊叫在操作室的廖熙揚停機,停機后黃泓璋回到遂道尾部,看到黃藝新從輸送帶與滾筒之間掉落到地面,同時(shí)發(fā)現黃藝新的右手臂在地上。
(二)救援情況。
隨后趕來(lái)的廖熙揚等其它工友一起將黃藝新從遂道抬出外面,同時(shí)撥打120和110,經(jīng)趕到的120醫護人員搶救無(wú)效后死亡。接到事故信息報告的右江區應急管理局、百色市公安局那畢派出所、刑偵大隊等部門(mén)趕到現場(chǎng)。
(三)善后處理。
事故發(fā)生后,砂場(chǎng)與死者家屬溝通協(xié)商達成一致意見(jiàn),雙方簽訂《死亡賠償協(xié)議書(shū)》,砂場(chǎng)賠償死者家屬包括喪葬費、被撫養人生活費等全部費用人民幣50萬(wàn)元整,善后工作得到妥善解決。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
1.遂道內作業(yè)場(chǎng)所安全條件達不到要求,沒(méi)有進(jìn)行整改,消除事故隱患。一是隧道內的空間和人行通道狹窄,工人在狹窄空間作業(yè),操作嚴重受限,極易碰觸機械設備受到傷害;二是隧道內沒(méi)有照明設備,光線(xiàn)昏暗,極大影響工人作業(yè);三是疏通進(jìn)料漏斗地點(diǎn)位于隧道盡頭,且上方堆放大量砂石,承受巨大壓力已造成墻壁開(kāi)裂,遂道存在隨時(shí)可能坍塌以致作業(yè)人員無(wú)法逃離的風(fēng)險。
2.黃藝新對自身工作崗位存在的危險因素認知不足,在破碎機和皮帶輸送機沒(méi)有停機的情況下,用鋼條疏通進(jìn)料漏斗,導致身體被夾進(jìn)輸送帶與滾筒之間。
(二)間接原因。
1.砂場(chǎng)沒(méi)有認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任和履行安全生產(chǎn)管理職責,作業(yè)現場(chǎng)存在安全隱患未能及時(shí)消除,安全管理不到位。
(1)砂場(chǎng)沒(méi)有按照規定建立安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程,導致工作崗位職責不明,工人缺乏安全意識,工作隨意性大。
(2)砂場(chǎng)沒(méi)有按照規定開(kāi)展安全教育和培訓。長(cháng)期以來(lái),砂場(chǎng)從未對工人開(kāi)展安全教育培訓,平時(shí)僅口頭交待一些注意事項,工人缺乏安全生產(chǎn)知識,不熟悉和掌握本崗位的安全操作技能,導致工人冒險違章作業(yè)。
(3)砂場(chǎng)安全責任意識不強,安全防范措施缺失。在未停止破碎機和皮帶輸送機運轉,并且沒(méi)有如實(shí)告知工人存在的危險因素和防范措施的情況下,即安排工人疏通進(jìn)料漏斗。
(4)砂場(chǎng)安全管理不位到,各種隱患長(cháng)期存在,沒(méi)有及時(shí)消除。一是整個(gè)砂場(chǎng)沒(méi)有一塊安全警示標志,危險部位和場(chǎng)所沒(méi)有按照規定設置警示牌;二是砂場(chǎng)的電線(xiàn)架設不規范,存在電線(xiàn)拖地、搭鐵、老化破皮等現象;三是砂場(chǎng)多個(gè)高速運轉的皮帶輪沒(méi)有安裝防護罩;四是離地面1.5米以上的操作平臺沒(méi)有防護欄。五是砂場(chǎng)從未開(kāi)展日常安全檢查和隱患排查治理。
2.砂場(chǎng)主要負責人謝建君沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理職責。謝建君作為砂場(chǎng)投資人,主要負責人,平時(shí)基本不在砂場(chǎng),管理工作交給韋善忠負責,對砂場(chǎng)的安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程、安全教育培訓工作、日常檢查、隱患排查等工作,不聞不問(wèn),放任不管,砂場(chǎng)存在的諸多隱患沒(méi)有得到消除。
五、事故性質(zhì)
通過(guò)調查綜合分析,調查組認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)砂場(chǎng)沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理職責,對安全生產(chǎn)工作不重視,安全責任意識不強,沒(méi)有組織開(kāi)展安全隱患排查并對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,存在“重效益、輕安全”的思想,安全生產(chǎn)管理不到位。沒(méi)有建立安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程,沒(méi)有依法設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員,沒(méi)有開(kāi)展隱患排查和日常檢查及時(shí)消除隱患,沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,工人冒險作業(yè)沒(méi)有及時(shí)糾正制止,現場(chǎng)安全管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規相關(guān)規定,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由右江區應急管理局依法對其予以經(jīng)濟處罰。
(二)謝建君,作為砂場(chǎng)主要負責人,沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理職責。沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,沒(méi)有督促、檢查砂場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患,上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規相關(guān)規定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議由右江區應急管理局依法對其予以經(jīng)濟處罰。
(三)黃藝新,安全意識淡薄,對自身工作崗位存在的安全風(fēng)險因素認知不足,在破碎機和皮帶輸送機沒(méi)有停機的情況下,用鋼條疏通進(jìn)料漏斗,違規冒險作業(yè),導致被夾進(jìn)輸送帶與滾筒之間,是事故發(fā)生的直接原因,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
七、事故防范措施建議
(一)砂場(chǎng)要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化施工現場(chǎng)安全管理,吸取事故教訓,舉一反三,要建立、健全安全生產(chǎn)責任制,完善安全規章制度和安全操作規程,加強安全教育培訓,檢查督促作業(yè)人員遵守規章制度和操作規程,確保安全生產(chǎn)。
(二)龍景街道辦要按照轄區屬地管理原則,加強安全生產(chǎn)宣傳和教育,提高作業(yè)人員安全意識,同時(shí)對轄區企業(yè)進(jìn)行全面隱患排查,消除事故隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(三)相關(guān)行業(yè)管理部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則,加強對本行業(yè)的安全生產(chǎn)監管,督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任,吸取事故教訓,防范事故發(fā)生,確保人民群從生命財產(chǎn)安全。
百色市右江區好料砂場(chǎng)“4?14”機械傷害死亡事故調查組
2019年5月8日