事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等規定，由區應急管理局牽頭會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、區水務(wù)局、良口鎮人民政府成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組，并邀請區紀委監委參加，對事故開(kāi)展調查工作。

　　按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員死傷和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露的問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

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　　2019年8月26日早上7時(shí)許，五指山電站站長(cháng)黃路森按往常習慣打電話(huà)聯(lián)系朱樂(lè )明（死者）一起吃早餐，但是一直聯(lián)系不上，他就從山腳的三級電站開(kāi)摩托車(chē)上山尋找朱樂(lè )明。在其宿舍（廢棄的舊二級電站附近）發(fā)現朱樂(lè )明的手機和衣服，但人不在宿舍。黃路森立刻致電給五指山電站主要負責人何東洲匯報該情況，隨后何東洲打電話(huà)叫從化良口聯(lián)發(fā)鞋材廠(chǎng)的工人高沛新組織相關(guān)工人協(xié)助尋找朱樂(lè )明。因尋找朱樂(lè )明時(shí)下著(zhù)小雨，找人的范圍又太大，何東洲就增加人員尋找。10時(shí)30分許，由高沛新等工人組成的找尋小隊在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置發(fā)現朱樂(lè )明，朱樂(lè )明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個(gè)水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著(zhù)藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。高沛新叫了一聲朱樂(lè )明，見(jiàn)朱樂(lè )明沒(méi)有反應，隨即打電話(huà)告訴何東洲，朱樂(lè )明已被找到的情況，隨后何東洲告知站長(cháng)黃路森，黃路森隨即打“110”報警。于11時(shí)許，“110”警務(wù)人員和“120”救護人員也已到達，經(jīng)“120”救護人員現場(chǎng)對朱樂(lè )明進(jìn)行檢查，宣布朱樂(lè )明已經(jīng)死亡?！咀C據：《勘驗筆錄》《居民醫學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》，事故現場(chǎng)圖片，何東洲、黃路森、陳對金、高沛新等筆錄】

圖1：五指山電站平面布置

圖2：五指山電站平面布置

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　　2019年8月26日12時(shí)45分，區應急管理局接良口安監中隊報稱(chēng)：廣州市從化良口五指山電站于2019年8月26日11時(shí)許發(fā)現一起高處墜落一般事故，已造成1人死亡。接報后，區應急管理局及相關(guān)單位已立即趕赴現場(chǎng)并對現場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解及核實(shí)，2019年8月26日7時(shí)許，五指山電站站長(cháng)黃路森發(fā)現朱樂(lè )明聯(lián)系不上，便進(jìn)行尋找，后在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發(fā)現朱樂(lè )明，經(jīng)“120”醫務(wù)人員現場(chǎng)對朱樂(lè )明進(jìn)行檢查，宣布朱樂(lè )明已經(jīng)死亡。

　　事故發(fā)生并經(jīng)調查核實(shí)后，區應急管理局及相關(guān)單位已將事故情況按有關(guān)規定進(jìn)行上報，并依法成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組展開(kāi)調查?！咀C據：事故快報、事故調查組成立文件等】

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　此次事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1000000．00）（死者喪葬及賠償費用）。2019年8月26日，電站主要負責人與死者家屬協(xié)商好賠償事宜，并簽訂協(xié)議書(shū)完成賠付，本次事故未對社會(huì )造成不穩定的影響?！咀C據：《居民醫學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》《協(xié)議書(shū)》】

　　二、事故相關(guān)情況

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　　廣州市從化良口五指山電站（統一社會(huì )信用代碼：92440101L28476＊＊＊＊）；經(jīng)營(yíng)者：何秀群；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：廣州市從化區良口鎮五指山；組成形式：家庭經(jīng)營(yíng)；注冊日期：2009年09月24日；經(jīng)營(yíng)范圍：電力、熱力生產(chǎn)和供應業(yè)，五指山電站于2014年取得了《取水許可證》。電站主要負責人是何東洲，負責電站行政管理及全面管理工作，電站站長(cháng)是黃路森，負責電站生產(chǎn)發(fā)電日常運行工作?！咀C據：《取水許可證》，五指山電站營(yíng)業(yè)執照，《五指山電站分工安排》，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　?。ǘ┦鹿仕劳鋈藛T情況

　　朱樂(lè )明，男，1963年08月08日出生，漢族，身份證號：44012219630808＊＊＊＊，戶(hù)籍登記地址：廣州市從化區良口良新村。朱樂(lè )明（死者）大概1980年入職五指山電站工作，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通?，F場(chǎng)經(jīng)法醫檢驗，公安部門(mén)出具《居民醫學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》證明朱樂(lè )明死亡原因是高墜致頭部損傷死亡?！咀C據：《五指山電站分工安排》《居民醫學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》，朱樂(lè )明身份證，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　?。ㄈ┦鹿尸F場(chǎng)情況

　　事發(fā)地點(diǎn)區域屬于從化五指山西北面鄰近105國道的廣州市從化良口五指山電站，坐標為23°43'30.2"N 113°45'05.7"E，山勢東南高，西北低，植被茂盛。海拔高處的一級水庫、二級水庫、舊二級前池（新三級前池）存儲的水，通過(guò)鋼水管直接輸送到山腳的三級電站發(fā)電。鋼水管排布經(jīng)過(guò)廢棄的舊二級電站、宿舍區、非崗位工作區域的廢棄舊三級前池。

　　從105國道沿著(zhù)4米寬水泥路行走1．5公里能到達鄰近宿舍區的水泥橋，翻越橋的圍欄，沿著(zhù)架空離地面約1米、直徑60厘米的鋼水管旁邊步行150米，經(jīng)過(guò)崎嶇的泥路、引水明渠才能到達非崗位工作區域的廢棄舊三級前池，此段區域不宜步行。在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至主山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發(fā)現朱樂(lè )明的尸體。此段距離，山體陡峭，小山溪水流湍急，周邊都是小叢林，沒(méi)有道路通往死者被發(fā)現的位置?，F場(chǎng)可見(jiàn)，朱樂(lè )明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個(gè)水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著(zhù)藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。

　　2019年8月25日12時(shí)至26日12時(shí)廣州市從化良口五指山電站附近氣溫最高29．9℃（25日13時(shí)），最低23．6℃（26日5時(shí)）；降雨量最大28．6mm/h（25日16時(shí)），最小0mm/h（25時(shí)12時(shí)和13時(shí)），除25日12時(shí)和13時(shí)其他時(shí)段均持續有下雨；平均風(fēng)速最大4．6m/s（25日23時(shí)），較大風(fēng)速時(shí)段主要集中在25日18時(shí)至26日0時(shí)。事發(fā)時(shí)為夜晚至早晨時(shí)段，雨水天氣造成五指山電站區域在事發(fā)時(shí)段存在視線(xiàn)弱、地滑、水流急、水位上漲等惡劣環(huán)境因素?！咀C據：《勘驗筆錄》《關(guān)于對查詢(xún)天氣氣象情況的復函》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專(zhuān)家意見(jiàn)》，事故現場(chǎng)圖片】

圖3：前往非崗位工作區域的廢棄舊三級前池方向

圖4：朱樂(lè )明和陳對金在廢棄舊二級站附近的宿舍（崗位工作區域）

　　三、事故調查情況

　?。ㄒ唬┙?jīng)查，朱樂(lè )明、陳對金為五指山電站的巡護組成員，朱樂(lè )明的工作時(shí)間為：白班（8：00—20：00），陳對金的工作時(shí)間為：夜班（20：00—次日8：00），工作內容為：負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通。

　　朱樂(lè )明安全意識淡薄，日常走路比較莽撞，在非工作時(shí)間和無(wú)工作任務(wù)安排，且未向站長(cháng)匯報情況下私自前往非崗位工作區域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡?！咀C據：《勘驗筆錄》《五指山電站分工安排》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專(zhuān)家意見(jiàn)》，事故現場(chǎng)圖片，何東洲、黃路森、陳對金等筆錄】

　?。ǘ┙?jīng)查，五指山電站已依法取得相關(guān)證照。五指山電站按《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》《農村水電站技術(shù)管理規程》等相關(guān)法規要求建立《安全生產(chǎn)目標管理制度》《生產(chǎn)安全事故報告、調查和處理制度》《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》《2019年度安全教育培訓計劃》《事故隱患排查治理制度》《巡回檢查制度》《運行交接班制度》《消防設備檢查和維護制度》《消防安全管理制度》《防洪度汛安全管理制度》《應急物資設備管理制度》《五指山電站分工安排》等制度，并已開(kāi)展相關(guān)工作?！咀C據：五指山電站營(yíng)業(yè)執照，《取水許可證》，五指山電站臺賬資料，《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專(zhuān)家意見(jiàn)》，何東洲、黃路森等筆錄】

　?。ㄈ┙?jīng)查，根據《從化區人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）文件要求，小水電安全生產(chǎn)實(shí)行“雙主體責任”制度。小水電經(jīng)營(yíng)管理單位是小水電安全生產(chǎn)工作的責任主體，其主要責任人全面負責小水電的安全生產(chǎn)工作，小水電所在地人民政府是小水電的安全生產(chǎn)監督管理責任主體。從化區水務(wù)局對小水電站的職責是技術(shù)的指導和行業(yè)監管職責，從化區水務(wù)局與廣州市從化區小水電協(xié)會(huì )簽訂《小水電站管理服務(wù)協(xié)議》，委托從化區小水電協(xié)會(huì )對轄區的小水電站進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查和技術(shù)指導的服務(wù)。

　　2019年1月至事發(fā)前，從化區水務(wù)局聯(lián)合小水電協(xié)會(huì )對五指山電站進(jìn)行安全技術(shù)監管檢查5次，組織五指山電站等電站主要負責人開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓1次，發(fā)函督促各鎮街和小水電協(xié)會(huì )做好電站的安全生產(chǎn)工作6次，已按照規定要求開(kāi)展相關(guān)工作，履行職責?！咀C據：《從化區人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）《小水電站管理服務(wù)協(xié)議》，從化區水務(wù)局良口鎮五指山電站管理臺賬資料，梁樹(shù)添筆錄】

　?。ㄋ模┙?jīng)查，從化區良口鎮人民政府水務(wù)管理所是轄區內水庫、電站日常安全監管的主管部門(mén)。鎮水務(wù)管理所日常對轄區內的電站安全監管方面的相關(guān)職責有：督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實(shí)施安全生產(chǎn)指導工作；及時(shí)向鎮政府或上級主管部門(mén)反映轄區水利設施安全生產(chǎn)的問(wèn)題；召開(kāi)水利設施安全生產(chǎn)工作會(huì )議；開(kāi)展水利設施安全生產(chǎn)的宣傳教育活動(dòng)；對各水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員開(kāi)展培訓。

　　2019年1月至事發(fā)前，良口鎮水務(wù)管理所有督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實(shí)施安全生產(chǎn)指導工作。期間，已向鎮政府或上級主管部門(mén)反映轄區水利設施安全生產(chǎn)的問(wèn)題1次，召開(kāi)水利設施安全生產(chǎn)工作會(huì )議7次，開(kāi)展水利設施安全生產(chǎn)的宣傳教育活動(dòng)2次。水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員對五指山電站日常巡查26次，有制定良口鎮三防應急預案，并組織開(kāi)展應急演練1次，有對五指山電站設置警示牌、責任公示牌。良口鎮水務(wù)管理所已按照規定要求開(kāi)展相關(guān)工作，履行職責?！咀C據：《廣州市從化區良口鎮人民政府關(guān)于轄區內水庫電站日常監管履職情況匯報》《從化區良口鎮三防應急預案》，從化區良口鎮五指山電站管理臺賬資料，鄧活坤筆錄】

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　經(jīng)對事故現場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、調閱有關(guān)證據材料，綜合事故調查情況，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，依照實(shí)事求是、客觀(guān)科學(xué)的原則，對事故原因及性質(zhì)分析如下：

　?。ㄒ唬┲鞓?lè )明安全意識淡薄，走路比較莽撞，在非工作時(shí)間和無(wú)工作任務(wù)安排，且未向站長(cháng)匯報情況下私自前往非崗位工作區域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡。

　?。ǘ?019年8月25日12時(shí)至26日12時(shí)，廣州市從化良口五指山電站及周邊區域均持續下雨，視線(xiàn)弱、地滑、水位上漲、道路崎嶇、山體陡峭、叢林密布、山溪水流湍急，宿舍至廢棄的舊三級前池區域不宜步行。

　?。ㄈ┪逯干诫娬居邪础栋踩a(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》《農村水電站技術(shù)管理規程》等相關(guān)法規要求建立本企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度，并開(kāi)展相關(guān)工作。

　　綜合事故的調查情況分析，事故調查組一致認定本次事故為一起非生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故防范措施

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管原則和行業(yè)監管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┪逯干诫娬疽J真吸取事故教訓，舉一反三，按《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》《農村水電站技術(shù)管理規程》等規定健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，落實(shí)水電站相關(guān)的安全教育培訓、作業(yè)審批等工作，增強從業(yè)人員安全意識，提高安全操作技能和事故應急處置能力，進(jìn)一步完善現場(chǎng)必要的安全警示標志、標識，增設防護欄等安全防護措施，確保電站安全生產(chǎn)條件。

　?。ǘ┝伎阪側嗣裾∈鹿式逃?，落實(shí)屬地管理責任，應按《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》《農村水電生產(chǎn)監督檢查導則》等安全法規要求嚴格執法，加強轄區內電站的安全生產(chǎn)巡查力度，加強安全生產(chǎn)管理，認真排查事故隱患，防止發(fā)生類(lèi)似事故。

　?。ㄈ└鶕袠I(yè)監管原則，區水務(wù)局要加大對轄區內電站的監督檢查力度，認真排查治理事故隱患，確保電站生產(chǎn)安全。

　?。ㄋ模└饔嘘P(guān)部門(mén)及各鎮（街、園區）應吸取事故教訓，嚴格履行行業(yè)及屬地監管職責，大力開(kāi)展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區內的各類(lèi)安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)單位加強安全生產(chǎn)管理，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。