2019年7月25日15時(shí)30分，濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司在萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間8萬(wàn)m3煤氣柜進(jìn)行防腐作業(yè)時(shí)，發(fā)生煤氣中毒事故，造成1人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失204萬(wàn)元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，濟南市鋼城區政府成立了由區應急管理局、山東省銀山公安局、區總工會(huì )等部門(mén)和單位組成的“濟南市鋼城區‘7·25’濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司一般煤氣中毒事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”），向區檢察院發(fā)出派員參加邀請，并聘請三名煤氣領(lǐng)域專(zhuān)家組成技術(shù)組參與事故調查。調查組成員先后多次深入事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，調取查閱有關(guān)資料，對有關(guān)人員進(jìn)行調查、詢(xún)問(wèn)、取證；對有關(guān)設備設施、工藝流程和安全管理等方面進(jìn)行了全面分析，并形成了技術(shù)報告。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任者和責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施?，F將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“恒匯祺和公司”），成立于2002年4月，位于鋼城區高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區卞家泉社區，法定代表人潘志斌，統一社會(huì )信用代碼91371203738197954D。2018年8月24日，該公司取得省住建廳頒發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（魯）JZ安許證字〔2006〕120180-01）；2018年9月28日，該公司取得省住建廳頒發(fā)的“防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)”證書(shū)。

2019年5月28日，恒匯祺和公司與萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼能源動(dòng)力廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“能源動(dòng)力廠(chǎng)”）簽訂《建設工程承包合同》（合同編號：JXDLB-ZB-1904-1741）,承包能源動(dòng)力廠(chǎng)所轄區域的煤氣、氧氣、氮氣、氬氣、冷風(fēng)、水等各類(lèi)管道的除銹刷漆，以及煤氣柜、氮氣罐等各類(lèi)壓力容器的除銹刷漆工程。該合同履行時(shí)間自簽訂之日起至2019年8月31日結束，工程總造價(jià)420萬(wàn)元。根據合同規定，恒匯祺和公司如將承包工程中的部分工程分包給具有相應資質(zhì)條件的分包單位時(shí)，其分包工程的范圍及內容須征得能源動(dòng)力廠(chǎng)同意。

按照恒匯祺和公司與能源動(dòng)力廠(chǎng)簽訂的《建設工程承包合同》，其中一項工作內容是對能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間8萬(wàn)m3煤氣柜進(jìn)行防腐。為完成該項工程，恒匯祺和公司于5月31日編制了《能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間煤氣柜及相關(guān)設施防腐施工方案》，能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間相關(guān)負責人、萊蕪三控冶金建設監理事務(wù)所萊鋼防腐工程項目監理部分別對《方案》進(jìn)行了審核、批準。6月3日，恒匯祺和公司與能源動(dòng)力廠(chǎng)針對煤氣柜及相關(guān)設施防腐刷漆、保溫修復工程簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》，分別指定龐衛東、李凱和張慶林、林士軍為雙方的現場(chǎng)負責人和安全管理人員。能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間、機動(dòng)設備室、安全生產(chǎn)室、生產(chǎn)技術(shù)室分別對該協(xié)議進(jìn)行了蓋章確認。

6月1日，恒匯祺和公司與濟南市鋼城區昊文建筑工程施工隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“昊文施工隊”）簽訂《施工合同》，約定利用昊文施工隊勞務(wù)完成能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間8萬(wàn)m3煤氣柜防腐工程，雙方簽訂《施工安全協(xié)議》。恒匯祺和公司對昊文施工隊參與施工的吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營(yíng)、亓華峰、李元花、劉道燕等七名人員，進(jìn)行了安全生產(chǎn)培訓，培訓內容為危險源辨識、應急處置等內容，未對煤氣濃度檢測儀的使用方法和報警值設定等相關(guān)知識進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓。該七名人員均未取得煤氣《特種作業(yè)操作證》。

昊文施工隊，成立于2019年2月14日，屬于個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者為吳希華，主要從事土石方工程、建筑工程、鋼結構安裝工程等業(yè)務(wù)。恒匯祺和公司利用昊文施工隊勞務(wù)從事作業(yè)的情況，未征得能源動(dòng)力廠(chǎng)同意。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動(dòng)力廠(chǎng)成立于2011年2月21日，總經(jīng)理襲建富，是萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司下屬二級單位，承擔萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司主線(xiàn)生產(chǎn)所需的蒸汽、冷風(fēng)、煤氣、電、水等能源介質(zhì)的生產(chǎn)與轉供任務(wù)。設生產(chǎn)技術(shù)室、機動(dòng)設備室、安全生產(chǎn)室、政工室（人力資源室）、辦公室、生產(chǎn)調度中心、設備點(diǎn)檢維護中心、人力資源儲備中心等5個(gè)科室、3個(gè)中心以及熱電、燃氣、化水3個(gè)車(chē)間，現有員工293人。

該廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間共有三座煤氣柜，包括8萬(wàn)m3轉爐煤氣柜一座，16.5萬(wàn)m3轉爐煤氣柜一座，30萬(wàn)m3高爐煤氣柜一座。其中，8萬(wàn)m3轉爐煤氣柜于2004年10月建成投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月25日下午13:30，恒匯祺和公司現場(chǎng)負責人陳超，帶領(lǐng)昊文施工隊施工人員吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營(yíng)、亓華峰、李元花、劉道燕等七人，到8萬(wàn)m3轉爐煤氣柜頂進(jìn)行除銹作業(yè)。其中曹俊杰、焉立成、亓希營(yíng)、亓華峰、李元花、劉道燕等六人上了柜頂進(jìn)行作業(yè)，吳希華在柜底部指揮。柜頂作業(yè)人員分為兩組，其中，李元花和劉道燕一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂北側清掃垃圾；焉立成、亓希營(yíng)、亓華峰為一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂東側用水槍除銹；曹俊杰攜帶一臺煤氣濃度檢測儀，在柜頂指揮其他人員作業(yè)，并作為監護人員。剛開(kāi)始工作，曹俊杰看到手持的煤氣濃度檢測儀顯示周?chē)簹鉂舛犬惓?，煤氣濃度檢測儀報警，讓作業(yè)人員躲到了上風(fēng)口。隨后，曹俊杰拿手持煤氣濃度檢測儀對柜頂煤氣濃度進(jìn)行了巡檢，看到顯示數值在10ppm左右后，隨即安排作業(yè)人員繼續作業(yè)。15:20，柜頂通風(fēng)帽處冒出熱氣（當時(shí)氣柜內轉爐煤氣溫度為58℃），造成正在柜頂施工的焉立成、亓希營(yíng)、亓華峰、李元花中毒，在救援過(guò)程中吳希華輕微中毒。

焉立成于當日18:00經(jīng)濟南市萊鋼醫院搶救無(wú)效，死亡。

（二）救援處置

事故發(fā)生后，吳希華立即撥打120急救電話(huà)，向型鋼燃氣車(chē)間煤氣防護站報告后，攜帶防護器材立即到達柜頂，對亓華峰做心肺復蘇現場(chǎng)急救；在柜頂的吳希華與曹俊杰分別將焉立成、亓希營(yíng)轉移至上風(fēng)口，對兩人做人工呼吸急救和心肺復蘇。型鋼燃氣車(chē)間煤氣防護站班長(cháng)亓圣軍，接到防護站人員劉丙軍電話(huà)報告后，立即通知車(chē)間主任龐衛東，并同防護站值班室四人攜帶空氣呼吸器到達柜頂進(jìn)行救援，將2名煤氣中毒的施工人員抬至通風(fēng)良好的安全區域，對煤氣中毒者進(jìn)行口對口人工呼吸和胸外按壓施救。在北側作業(yè)的劉道燕聽(tīng)到曹俊杰喊話(huà)后自行下柜。120急救車(chē)進(jìn)入現場(chǎng)后，將受傷人員送往濟南市萊鋼醫院救治。為防止發(fā)生次生事故，型鋼燃氣車(chē)間煤氣防護站人員按照《煤氣泄漏專(zhuān)項事故應急救援預案》處理程序，立即停止轉爐加壓機，關(guān)閉煤氣柜進(jìn)出口閥門(mén)，打開(kāi)底部放散，通入氮氣置換，同時(shí)疏散現場(chǎng)人員，在現場(chǎng)拉設警戒帶。

接到事故報告后，鋼城區委、區政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應急響應，區委原副書(shū)記、區長(cháng)曹殿軍同志帶領(lǐng)區政府分管領(lǐng)導，以及區應急、衛健、環(huán)保、公安等部門(mén)有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)，指揮事故救援、傷員救治等工作，對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

（三）善后處理

2019年7月27日，恒匯祺和公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并賠償到位。截止9月10日，已有3名傷者治愈出院。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)調查認定，事故的直接原因是：恒匯祺和公司施工人員在進(jìn)行8萬(wàn)m3煤氣柜除銹防腐作業(yè)過(guò)程中，由于該柜內部的Ｉ段Ｔ檔架3#立柱處密封橡膠膜破裂，造成柜內部?jì)Υ娴拿簹庀蛲庑孤?，現場(chǎng)作業(yè)人員在發(fā)現煤氣濃度異常、超標的情況下，習慣性違章，沒(méi)有組織施工人員及時(shí)撤離，沒(méi)有按照協(xié)議規定向能源動(dòng)力廠(chǎng)匯報，仍指揮施工人員冒險作業(yè)，造成正在柜頂進(jìn)行防腐作業(yè)的施工人員煤氣中毒。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、恒匯祺和公司項目安全管理混亂

恒匯祺和公司中標能源動(dòng)力廠(chǎng)各類(lèi)管道的除銹刷漆項目后，在與發(fā)包方簽訂的《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》中指定的安全管理人員為林士軍，但在項目實(shí)施后實(shí)際從事現場(chǎng)安全管理的人員為鄒震宇、陳超；公司編制的能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間煤氣柜及相關(guān)設施無(wú)機防腐、保溫修復《施工現場(chǎng)安全事故應急救援預案》中指定的安全員為林士軍、陳超、朱旭，也與實(shí)際從事現場(chǎng)安全管理的人員不相符合，且預案中指定的急救員劉發(fā)才不在施工現場(chǎng)。人員安全責任制不明確。

2、恒匯祺和公司對現場(chǎng)安全管理不到位

恒匯祺和公司未進(jìn)行有效的現場(chǎng)安全管理，在帶領(lǐng)昊文施工隊作業(yè)人員進(jìn)行施工作業(yè)過(guò)程中，項目安全管理人員鄒震宇、陳超被安排從事其他工作，致使現場(chǎng)安全管理缺失。

3、恒匯祺和公司對從業(yè)人員的教育培訓不到位

恒匯祺和公司任命的項目安全管理人員鄒震宇、陳超，兩人均未經(jīng)建筑施工安全生產(chǎn)主管部門(mén)考核合格，未取得安全考核合格證書(shū)。對參與施工的昊文公司的勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不規范，缺乏針對性，致使作業(yè)人員不具備預防煤氣中毒事故的安全生產(chǎn)知識，不了解事故應急處理措施。安排未取得煤氣特種作業(yè)操作證的人員從事煤氣設施維修作業(yè)活動(dòng)。

4、能源動(dòng)力廠(chǎng)對承包方安全生產(chǎn)統一協(xié)調管理不到位

能源動(dòng)力廠(chǎng)將煤氣設施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》的規定，認真審查核實(shí)相關(guān)方現場(chǎng)安全管理人員和作業(yè)人員的資格、資質(zhì)；未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，濟南市鋼城區“7·25”濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司一般煤氣中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及對事故責任者的處理意見(jiàn)

（一）對企業(yè)相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

1、潘志斌，身份證號：370919196812293516，恒匯祺和公司法人代表、總經(jīng)理。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》配備符合要求的安全生產(chǎn)管理人員，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規定，給予潘志斌處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2、吳希華，身份證號：371202197709212650，昊文施工隊經(jīng)營(yíng)人，本次施工作業(yè)的實(shí)際組織人員。在明知施工人員未取得相應作業(yè)資格證的情況下，違反安全管理規定組織作業(yè)，違反《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第三項規定，導致事故發(fā)生，建議鋼城區應急管理局依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規定，對其處以貳萬(wàn)元的罰款。

3、李凱，身份證號371202198610011511，能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間安全員，安全生產(chǎn)意識薄弱，不正確履行安全管理職責，疏于對施工單位安全的統一協(xié)調管理，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》的規定嚴格審查進(jìn)入施工現場(chǎng)的人員資質(zhì)，在施工單位施工過(guò)程中未履行好項目安全監護職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，對事故發(fā)生負有現場(chǎng)管理責任，建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規定，對其處以肆仟元的罰款。

4、龐衛東，身份證號：370919196711083579，能源動(dòng)力廠(chǎng)型鋼燃氣車(chē)間主任，型鋼燃氣車(chē)間8萬(wàn)m3煤氣柜防腐除銹項目現場(chǎng)負責人，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規定，對其處以叁仟伍佰元的罰款。

（二）對事故單位的問(wèn)責意見(jiàn)

1、濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，內部安全管理混亂，現場(chǎng)安全管理缺失，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)操作人員未做到持證上崗，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款、第二款，第二十五條第一款、第二款，第二十七條第一款規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，建議鋼城區應急管理局對其處以叁拾伍萬(wàn)元的罰款。

2、能源動(dòng)力廠(chǎng)將煤氣設施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規定。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定，建議鋼城區應急管理局對其處以貳萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范措施和建議

針對事故暴露出的問(wèn)題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，舉一反三，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

（一）濟南市恒匯祺和實(shí)業(yè)有限公司

1、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。恒匯祺和公司要深刻吸取本次事故教訓，自覺(jué)按照法律法規的要求，做好公司的安全生產(chǎn)工作。要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，督促各級安全管理人員認真履行安全管理職責。要加強對安全管理人員和作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，確保人員資質(zhì)、資格符合法律法規要求。

2、加大對現場(chǎng)安全管理力度。要加強對各個(gè)施工現場(chǎng)的安全管理，明確現場(chǎng)安全管理人員，讓現場(chǎng)安全管理人員切實(shí)擔負起綜合安全管理的職責。進(jìn)行作業(yè)前，現場(chǎng)安全管理人員要進(jìn)行安全確認，施工過(guò)程中要全程進(jìn)行安全管理、統一指揮，杜絕習慣性違章行為，嚴禁冒險作業(yè)，確保施工方案、操作規程和安全防范措施嚴格執行。

（二）萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動(dòng)力廠(chǎng)

1、強化對相關(guān)方安全管理。能源動(dòng)力廠(chǎng)要加大對施工、檢修等工程承包單位的安全管理，嚴格審查相關(guān)方的資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，凡是不具備相應資質(zhì)或安全生產(chǎn)條件達不到要求，一律不予簽訂合同。要認真審核相關(guān)方的施工方案與實(shí)際作業(yè)的一致性，防止“兩張皮”現象。項目發(fā)包后，要加大對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，督促承包單位履行安全生產(chǎn)職責，及時(shí)糾正和消除事故隱患及不安全因素，嚴禁“以包代管”。

2、加強對重點(diǎn)設備和區域的管控。要進(jìn)一步明確關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位的責任人員，突出重大危險源和涉煤氣區域的管控，全面分析研判風(fēng)險，研究具體管控措施；認真落實(shí)隱患排查治理制度，對有關(guān)設備安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行定期檢查，及時(shí)采取措施消除事故隱患，落實(shí)整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案；制定關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位應急預案并定期演練，加強安全管理。