江西煤業(yè)集團有限責任公司尚莊煤礦“7.19”火藥爆炸事故調查報告
2019年7月19日21時(shí)08分,江西煤業(yè)集團有限責任公司尚莊煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“尚莊煤礦”)711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起爆破事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失105.23萬(wàn)元。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安全生產(chǎn)法”)《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規相關(guān)規定,2019年7月23日~27日,江西煤礦安全監察局贛中監察分局會(huì )同豐城市監察委、應急管理局、煤炭工業(yè)管理局、公安局和總工會(huì )等單位組成事故調查組對事故進(jìn)行了調查。
事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位及事故地點(diǎn)概況
(一)礦井概況
尚莊煤礦位于江西省豐城市尚莊街道境內,礦井1958開(kāi)工建設,1968年10月建成投產(chǎn),2017年核定生產(chǎn)能力為36萬(wàn)噸/年。礦井采用斜井-立井綜合開(kāi)拓,-650m水平為現生產(chǎn)水平;礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式,主斜井、副斜井、皮帶井進(jìn)風(fēng),西立風(fēng)井、東立風(fēng)井回風(fēng)。
礦井為煤與瓦斯突出礦井,開(kāi)采煤層為B4煤層,厚度平均在2.2m,煤層傾角為8°~15°, B4煤層容易自燃,煤塵具有爆炸性。
礦井證照齊全有效。礦井采礦許可證證號為:C3600002009111120041234,有效期至2034年9月26日;安全生產(chǎn)許可證證號為(贛)MK安許證字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日;營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為:913609816960525535,營(yíng)業(yè)期限:2009年10月14日至長(cháng)期;礦長(cháng)譚輝寶和分管生產(chǎn)、安全、技術(shù)、機電的礦級安全管理人員考核合格證均在有效期內。
(二)礦井安全管理情況
尚莊煤礦為省屬?lài)忻旱V企業(yè),上級主管單位為江西煤業(yè)集團豐城分公司。煤礦按規定建立了安全管理機構,礦級管理人員分別是礦長(cháng)譚輝寶、礦總工程師湯國輝、分管生產(chǎn)副礦長(cháng)熊輝榮、分管安全副礦長(cháng)劉本團、分管機電副礦長(cháng)鄢玉華;2019年3月20日下發(fā)《關(guān)于礦黨政領(lǐng)導分工的通知》(尚煤黨發(fā)〔2019〕15號)中,安全副礦長(cháng)劉本團分管礦安全管理和安全監察、安全培訓、職業(yè)健康、消防安全、醫務(wù)鑒定及礦井開(kāi)拓工作;礦井設有生產(chǎn)科、通風(fēng)科、安全科等安全生產(chǎn)相關(guān)職能科室,建立了安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度及相應操作規程,建立了礦領(lǐng)導下井帶班制度,并定期開(kāi)展安全檢查。
發(fā)生事故的施工單位為開(kāi)拓一隊,隊長(cháng)王發(fā)春為開(kāi)拓一隊安全生產(chǎn)第一責任人,黨支部書(shū)記聶海林負責開(kāi)拓一隊黨務(wù)、職工思想和安全教育等工作,開(kāi)拓一隊還配有技術(shù)員、副隊長(cháng)等安全管理人員,事故當班跟班副隊長(cháng)為龔新亮、班長(cháng)傅如輝。
(三)事故地點(diǎn)基本情況
事故地點(diǎn)位于尚莊煤礦井下-650m水平東Ⅲ采區711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷巖巷掘進(jìn)工作面。該工作面于7月18日開(kāi)門(mén)進(jìn)尺,設計掘進(jìn)平巷34.4m,用于與東Ⅲ采區無(wú)極繩上山貫通,作為711回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面的進(jìn)風(fēng)措巷。711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷開(kāi)門(mén)口處巷道標高為-538.13m,巷道斷面為半圓拱形,凈高2.9m,凈寬3.8m,支護形式為錨網(wǎng)梁和錨索聯(lián)合支護。通過(guò)現場(chǎng)勘察了解,該巷道已沿中線(xiàn)掘進(jìn)3.6m,傷者死亡地點(diǎn)位于711底板巷內距離爆破點(diǎn)往東12m,附近巷道支護完好,通風(fēng)狀況正常,事故地點(diǎn)情況詳見(jiàn)事故示意圖。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
7月19日中班,尚莊煤礦開(kāi)拓一隊值班副隊長(cháng)葛四軍召開(kāi)進(jìn)班會(huì ),安排中班作業(yè)人員到711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面繼續進(jìn)尺。進(jìn)班會(huì )后,跟班副隊長(cháng)龔新亮、班長(cháng)傅如輝、爆破員龍志明及其他作業(yè)人員陸續下井,于15時(shí)左右到達711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷垱頭,隨后作業(yè)人員根據分工開(kāi)始作業(yè)。大工馮文華、熊明飛等3人負責打炮眼,小工龍啟桃、范三順等3人負責出渣等配合工作,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。
晚上20時(shí)左右工作面打完了35個(gè)爆破炮眼,3名小工在出完垱頭的渣子后先行出班離開(kāi)垱頭。隨后跟班副隊長(cháng)龔新亮及班長(cháng)傅如輝、爆破員龍志明等6人在工作面布置爆破前的準備工作,為避免炸壞風(fēng)筒、瓦斯抽放管及皮帶等設備,班長(cháng)傅如輝和爆破員龍志明決定分三次爆破。班長(cháng)傅如輝安排大工馮文華到711底板巷水倉邊警戒,安排熊明飛到711底板巷回風(fēng)措巷進(jìn)行警戒,爆破員龍志明負責裝藥和爆破,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。隨后,爆破員龍志明一次性裝好了全部炮眼的炸藥,并做第一次爆破前的連線(xiàn)準備。瓦斯員陳興泉臨時(shí)拆下爆破點(diǎn)附近的兩節風(fēng)筒,于20時(shí)40分左右關(guān)停該工作面正常工作風(fēng)機并開(kāi)啟備用風(fēng)機。待各項準備工作完成后,所有人員撤離工作面,20時(shí)45分左右,711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷工作面進(jìn)行第一次爆破。炮后,班長(cháng)傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等三人進(jìn)入垱頭查看情況,無(wú)異常。20時(shí)50分左右,工作面進(jìn)行第二次爆破。炮后,跟班副隊長(cháng)龔新亮、班長(cháng)傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等四人再次進(jìn)入垱頭查看情況,發(fā)現爆破點(diǎn)附近的瓦斯抽放管路被炸壞,跟班副隊長(cháng)龔新亮、班長(cháng)傅如輝決定先臨時(shí)封堵一下被炸壞的管路,然后再進(jìn)行第三次爆破。封堵好瓦斯抽放管路后,21時(shí)08分,工作面進(jìn)行了第三次爆破。跟班副隊長(cháng)龔新亮、班長(cháng)傅如輝及爆破員龍志明一同進(jìn)入垱頭查看情況,發(fā)現需要對被炸壞的抽放管路進(jìn)行更換,班長(cháng)傅如輝便去找兩個(gè)負責警戒的大工幫忙,但在回風(fēng)措巷警戒點(diǎn)沒(méi)有發(fā)現熊明飛,他估計熊明飛提前出班了,隨后去找來(lái)在水倉處警戒的大工馮文華幫忙換管路。此時(shí),瓦斯員陳興泉接好臨時(shí)拆下的風(fēng)筒,并于21時(shí)30分恢復了正常工作風(fēng)機供風(fēng)后,便先行出班了。約22時(shí)左右,在更換好被炸壞的瓦斯抽放管路后,班長(cháng)傅如輝、爆破員龍志明及大工馮文華在711底板巷回風(fēng)措巷口休息并等候去還扳手的跟班副隊長(cháng)龔新亮,準備一同出班。此時(shí)晚班瓦斯員劉文清來(lái)到垱頭,根據中班瓦斯員陳興泉交接班時(shí)告知情況,從711底板巷回風(fēng)措巷找來(lái)一節新風(fēng)筒,準備對爆破點(diǎn)附近有破洞的風(fēng)筒進(jìn)行更換。當其在接新風(fēng)筒的下接口時(shí),忽然發(fā)現風(fēng)筒下面露出一只膠鞋,仔細一看發(fā)現有一個(gè)人仰躺在皮帶與巷幫中間的地上,臉上有血,胸部及身上有渣子,當時(shí)人已沒(méi)有任何反應。劉文清判斷應該是中班爆破作業(yè)時(shí)傷到人了,于是馬上呼喊還未出班的跟班副隊長(cháng)龔新亮、班長(cháng)傅如輝等人。聽(tīng)到呼喊后,龔新亮、傅如輝等人立即趕到現場(chǎng)查看情況,發(fā)現傷者正是中班負責警戒工作的大工熊明飛,現場(chǎng)判斷其傷勢嚴重生死不明。瓦斯員劉文清立即向礦地面調度室電話(huà)報告了情況?,F場(chǎng)人員找來(lái)木板將傷者向外抬運,爭取搶救時(shí)間。
22時(shí)18分,在接到事故報告后,尚莊煤礦地面調度室立即打電話(huà)通知礦領(lǐng)導、相關(guān)單位和礦醫院及豐礦總醫院派員進(jìn)行搶救。副礦長(cháng)劉本團帶領(lǐng)相關(guān)單位人員和礦醫院醫生等人立即下井開(kāi)展搶救,在井下東三繞道附近與抬運傷者的救援人員相遇,礦醫院醫生石雙壽對傷者進(jìn)行了檢查,判斷其傷勢嚴重已無(wú)基本生命體征,隨后救援人員繼續將傷者運往地面。至7月20日凌晨1時(shí)20分到達地面,經(jīng)豐礦總醫院醫師再次檢查后,確定傷者熊明飛死亡。
三、事故報告及善后處理情況
事故發(fā)生后,尚莊煤礦按程序向豐城市煤礦安全監管部門(mén)和江西煤礦安全監察局贛中監察分局報告了事故。
事故發(fā)生后尚莊煤礦及時(shí)與事故遇難者家屬聯(lián)系,協(xié)商事故賠償等善后處理事項。在支付了喪葬補助、撫恤金等相關(guān)款項后,7月22日尚莊煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議,事故善后處理工作基本結束。
四、事故性質(zhì)及事故原因
(一)事故性質(zhì)
經(jīng)調查組調查認定,這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
(二)事故類(lèi)別
爆破事故。
(三)直接原因
711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷爆破作業(yè)時(shí),進(jìn)入爆破地點(diǎn)的人員,被爆破炸傷致死。
(四)間接原因
1.現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。警戒員在未收到解除爆破警戒指令的情況下,違規進(jìn)入爆破作業(yè)地點(diǎn)。
2.爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。(1)爆破作業(yè)未按要求分次裝藥和起爆,而采取一次裝藥分次爆破的方式,且未根據爆破次數分別設置及解除警戒。(2)爆破作業(yè)前未對爆破點(diǎn)附近相關(guān)管線(xiàn)等設施進(jìn)行有效防護,致使炮后設施受損,因修復受損設施導致出現爆破時(shí)間間隔延長(cháng)的異常情況,客觀(guān)上增加了警戒人員誤入爆破點(diǎn)查看情況的可能。(3)未按要求設置專(zhuān)職聯(lián)絡(luò )員,出現異常情況時(shí)未及時(shí)向現場(chǎng)有關(guān)作業(yè)人員告知情況。
3.爆破作業(yè)技術(shù)管理不到位。礦井編制的《711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措開(kāi)門(mén)安全技術(shù)措施》操作性、針對性不強,未對巷道開(kāi)門(mén)地段放小炮的爆破步驟、炮眼數量及裝藥量等做出具體技術(shù)要求。
4.煤礦開(kāi)展安全教育培訓不到位,職工安全意識不強。作業(yè)人員對爆破作業(yè)安全技術(shù)要求不熟悉,執行爆破作業(yè)時(shí)安全防范意識不強。煤礦對爆破作業(yè)警戒要求執行不到位等“三違”行為查處不力。
五、事故責任劃分及處理建議
(一)對事故有關(guān)責任人員的處理建議
1.熊明飛,男,開(kāi)拓一隊大工。711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面爆破過(guò)程中負責警戒,在沒(méi)有得到班長(cháng)撤除警戒指令的情況下,違規離開(kāi)警戒點(diǎn)進(jìn)入爆破區域。對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中遇難,不予追究。
2.傅如輝,男,開(kāi)拓一隊事故當班班長(cháng),負責作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作。對爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,未嚴格落實(shí)爆破作業(yè)安全措施,出現異常情況未及時(shí)向現場(chǎng)有關(guān)作業(yè)人員告知情況。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有主要責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
3.龔新亮,男,中共黨員,開(kāi)拓一隊副隊長(cháng),事故當班跟班干部,711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面現場(chǎng)安全管理主要負責人。對爆破作業(yè)現場(chǎng)安全監督管理不到位,對711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷執行爆破作業(yè)安全技術(shù)措施督促落實(shí)不嚴。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有主要責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
4.王發(fā)春,男,中共黨員,開(kāi)拓一隊隊長(cháng),開(kāi)拓一隊安全生產(chǎn)主要負責人。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監督管理職責,對711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)作業(yè)安全管理不嚴,督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
5.聶海林,男,中共黨員,開(kāi)拓一隊黨支部書(shū)記,負責開(kāi)拓一隊黨務(wù)、職工思想和安全教育工作。對本單位職工安全教育培訓不到位,督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條,建議撤銷(xiāo)其開(kāi)拓一隊黨支部書(shū)記職務(wù)。
6.付遠征,男,中共黨員,尚莊煤礦安全科科長(cháng),負責監督礦井安全技術(shù)措施落實(shí)、隱患排查治理等工作。對尚莊煤礦爆破作業(yè)警戒要求執行不到位等“三違”行為查處不力,督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其警告處分,并處罰款3000元的行政處罰。
7.湯國輝,男,中共黨員,尚莊煤礦總工程師,負責礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未嚴格落實(shí)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理職責,對井下爆破作業(yè)安全技術(shù)管理不到位,審批把關(guān)不嚴。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其警告處分,并處罰款4000元的行政處罰。
8.劉本團,男,中共黨員,尚莊煤礦安全副礦長(cháng),分管礦井安全管理、安全監察、安全培訓和礦井開(kāi)拓等工作。督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)制度不到位,對礦井爆破作業(yè)警戒要求執行不到位等“三違”行為查處工作督促落實(shí)不嚴,對職工安全教育培訓工作監督管理不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有重要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其記大過(guò)處分,并處罰款6000元的行政處罰。
9.徐龍彪,男,中共黨員,尚莊煤礦黨委書(shū)記(任職時(shí)間2018年12月),主持礦井黨委全面工作,分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開(kāi)展礦井職工安全思想教育工作不到位,對礦井安全生產(chǎn)工作監督檢查不夠,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對事故負有重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條和《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》,建議給予其黨內警告處分,并處罰款8000元的行政處罰。
10.譚輝寶,男,中共黨員,尚莊煤礦礦長(cháng)(任職時(shí)間2018年12月),主持礦井行政全面工作,礦井安全生產(chǎn)第一責任人。督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責任制不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定,對事故負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定,給予其罰款16586元(處上一年度年收入55287.4元的30%罰款)的行政處罰,并建議免去其尚莊煤礦礦長(cháng)職務(wù)。
(二)對事故責任單位的處理建議
尚莊煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)制度不到位,導致發(fā)生一起死亡1人的生產(chǎn)安全事故,違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規定,對事故負有責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定,建議給予罰款30萬(wàn)元的行政處罰。
事故發(fā)生后豐城市煤管局已責令尚莊煤礦全礦井停產(chǎn)整改。
六、事故防范及整改措施
(一)狠抓礦井現場(chǎng)安全管理工作。礦井須加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理,嚴格執行爆破作業(yè)安全技術(shù)措施,保證爆破撤人、警戒等重點(diǎn)環(huán)節工作按要求落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(二)強化安全教育培訓工作。礦井要以安全思想教育和崗位技術(shù)培訓為抓手,切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識、自?;ケR庾R、安全風(fēng)險辨識能力和安全操作能力,確?!安粋ψ约?、不傷害他人、不被他人傷害”。
(三)強化崗位責任制的落實(shí)。煤礦必須認真執行安全管理人員跟班、帶班制度,切實(shí)提高作業(yè)現場(chǎng)安全管理能力和安全管理水平和責任心,確保各項崗位責任制和安全技術(shù)措施落實(shí)到位。