2019年1月29日10時(shí)57分左右，湖南勝利湘鋼鋼管有限公司直縫分廠(chǎng)發(fā)生一起鋼管擠壓事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失82萬(wàn)元。湖南勝利湘鋼鋼管有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)勝利鋼管公司）系有限責任公司（外商投資企業(yè)與內資合資），位于湖南省湘潭市高新區濱江大道8號，法定代表人劉耀華兼任總經(jīng)理，注冊資本四億陸千四佰萬(wàn)元整，現有員工約450人；公司設有質(zhì)量管理部、安全生產(chǎn)部、行政辦公室等5個(gè)部室和直縫、螺旋等3個(gè)分廠(chǎng)，物流中心、技術(shù)中心和質(zhì)檢所等，其中，副總經(jīng)理鄭家紅分管安全生產(chǎn)、設備管理工作，安全生產(chǎn)部副主任谷成成代行主任職責，公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)螺旋焊管、直縫埋弧焊管、防腐鋼管等。直縫分廠(chǎng)主要生產(chǎn)直縫埋弧焊鋼管，下設2個(gè)大班組，共有員工70余人，廠(chǎng)長(cháng)周磊，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)劉智勇兼安全員；每個(gè)大班組有1個(gè)生產(chǎn)班和1個(gè)精整班，其中生產(chǎn)二班26人，實(shí)習生2人，大班長(cháng)肖樹(shù)良，生產(chǎn)二班班組長(cháng)羅葵。質(zhì)檢所主要負責鋼管質(zhì)量檢驗，下設技術(shù)、無(wú)損、防腐等6大組，共有員工110余人，所長(cháng)白光明，副所長(cháng)是黃益民、邊昭斌等3人；無(wú)損組有40余人，分布在多個(gè)工作區域，設有射線(xiàn)、超聲檢驗、無(wú)損技師等班組或崗位，其中超聲檢驗班組長(cháng)周勝軍（臨時(shí)指定），事故區域屬于直縫一號超聲檢驗崗位，分為白班（8:00-20:00）和晚班（20:00-次日8:00），各配備3人，事故當天白班主操作手董怡琦。本著(zhù)資源共享、聯(lián)合辦學(xué)原則，培養中高級技能學(xué)生，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，2018年9月18日，勝利鋼管公司（甲方）與湘鋼高級技工學(xué)校（乙方）簽訂《校企合作實(shí)習協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)習協(xié)議》）?！秾?shí)習協(xié)議》由實(shí)習期限、實(shí)習方式、實(shí)習津貼等十二項內容構成，其中第一項（實(shí)習期限）：甲方接受乙方2018屆28名（陳文碩、何鑫等）學(xué)生在甲方單位進(jìn)行實(shí)習，實(shí)習時(shí)間從2018年9月1日起到學(xué)生取得畢業(yè)證止；第二項（實(shí)習方式）：…，實(shí)習期間，甲方為乙方實(shí)習學(xué)生進(jìn)行安全教育和培訓，安全培訓合格后，方可上崗，…，甲方為實(shí)習學(xué)生配備相應的帶培師傅，負責實(shí)習期間的學(xué)生管理，…，乙方根據甲方生產(chǎn)生產(chǎn)情況，指派1名老師為實(shí)習帶隊老師，協(xié)助實(shí)習期間的學(xué)生管理，實(shí)習學(xué)生必須服從安排，甲方享有乙方實(shí)習學(xué)生的勞動(dòng)成果；第八項（風(fēng)險承擔）第1條：實(shí)習期間，因工作原因造成實(shí)習學(xué)生人身、財務(wù)等損失，由甲方承擔責任，…。湘鋼高級技工學(xué)校指派蔡啟紅為實(shí)習帶隊老師，協(xié)助實(shí)習期間的學(xué)生管理。 經(jīng)調查，勝利鋼管公司成立了由公司總經(jīng)理劉耀華任主任，副總經(jīng)理鄭家紅任副主任，各部室和分廠(chǎng)（所、中心）負責人為成員的安委會(huì )，設置了安全生產(chǎn)部。該公司建立了安全生產(chǎn)責任制度，總經(jīng)理為安全第一責任人，各部室主任、分廠(chǎng)（所、中心）負責人為本級安全第一責任人；制定了《安全生產(chǎn)責任管理考核制度》、《安全培訓教育管理制度》、《安全檢查管理制度》、《事故責任追究制度》等30余個(gè)安全管理制度和《超聲波焊縫自動(dòng)探傷安全生產(chǎn)操作規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《超聲波焊縫探傷操作規程》）、《外焊崗位安全生產(chǎn)操作規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《外焊崗位操作規程》）等各崗位安全操作規程。公司不定期召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì )，進(jìn)行了危險源辨識和安全檢查工作；制定了安全教育培訓計劃，對新上崗員工及實(shí)習生進(jìn)行了三級安全培訓教育，班組開(kāi)展了班前會(huì )等活動(dòng)；公司制定了《生產(chǎn)安全事故應急預案》，直縫分廠(chǎng)、質(zhì)檢所進(jìn)行了中暑、化學(xué)品燒傷、防輻射等應急預案演練；但該公司對轉崗、調崗人員（1月份由螺旋分廠(chǎng)轉入直縫分廠(chǎng)的新員工、實(shí)習生）沒(méi)有按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安監總局3號令）的相關(guān)規定，進(jìn)行安全培訓教育(同一天進(jìn)行8課時(shí)的分廠(chǎng)級與8課時(shí)的班組級安全培訓，參加培訓人員有代簽字現象)；公司對直縫分廠(chǎng)等鋼管運管區的風(fēng)險辨識不到位，對質(zhì)檢所直縫分廠(chǎng)1#超聲波焊縫自動(dòng)探傷的鋼管運管區沒(méi)有設置禁止通行等明顯安全警示標志，公司及其直縫分廠(chǎng)、質(zhì)檢所沒(méi)有對違章穿行鋼管運管區行為的查處記錄。《超聲波焊縫探傷操作規程》第9.2條（人員安全）第（7）項規定：在車(chē)間內通行時(shí)，嚴格按照車(chē)間內警示牌提示行走，以防被鋼管撞傷；《外焊崗位操作規程》第3.11條規定：設備工作時(shí)任何工作人員不得進(jìn)入設備工作區域，如有必要進(jìn)入，必須先切斷電源；《直縫分廠(chǎng)安全、現場(chǎng)管理規定》第4條規定：嚴禁橫跨設備基坑、運管小車(chē)軌道，嚴禁翻越安全護欄。人員行走必須走安全通道，…。（三）超聲波1#檢驗鋼管運管區域及橫移小車(chē)有關(guān)情況質(zhì)檢所直縫分廠(chǎng)超聲波1#檢驗鋼管運管區域南北長(cháng)約20米、東西寬約12.5米，設置鋼管托架(V型臺架)20余對（托架編號由南向北排序），當檢驗大口徑鋼管（即直徑1.016米，重約6噸）時(shí)，鋼管擺放在奇數位托架上，空出偶數位托架。橫移小車(chē)是負責運送鋼管的四輪軌道運行小車(chē)，一般處于自動(dòng)工作方式（即按程序將上一個(gè)工序來(lái)的鋼管自動(dòng)擺放到運管區內）；橫移小車(chē)運行速度為0-15米/分鐘。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況 2019年1月29日9時(shí)左右，直縫分廠(chǎng)生產(chǎn)二班彭康純、實(shí)習生何鑫2人根據班組安排到質(zhì)檢所直縫分廠(chǎng)1#超聲波檢驗區域打磨外表不合格（有黑膠）的鋼管，彭康純、何鑫2人輪流使用打磨機打磨了10多根鋼管，10時(shí)56分左右，彭康純看到只剩2根鋼管沒(méi)打磨，便讓何鑫去休息，由其把鋼管打磨完。何鑫便離開(kāi)打磨位置，向鋼管運管區走去，10時(shí)57分左右，當何鑫從鋼管運管區的第3號、5號托架上鋼管中間穿行時(shí)，正在工作的鋼管橫移小車(chē)托舉著(zhù)5號托架上鋼管突然反向運行，向3號托架上鋼管靠近，將何鑫擠壓在里面，其頭上安全帽馬上被兩根鋼管擠壓掉落地面，同時(shí)何鑫撲倒在4號托架上，沒(méi)有動(dòng)靜了。 同日12時(shí)49分左右，質(zhì)檢所直縫分廠(chǎng)1#超聲波檢驗區域主操手董怡琦吃完中飯后到鋼管運管區檢查鋼管黑膠情況，發(fā)現4號托架旁邊有一頂藍色安全帽，接著(zhù)看到何鑫上身趴伏在4號托架上沒(méi)有動(dòng)靜，董怡琦以為何鑫暈倒了，喊了幾聲沒(méi)有反應，她馬上打電話(huà)給直縫分廠(chǎng)二班大班長(cháng)肖樹(shù)良、質(zhì)檢所副所長(cháng)黃益民等人，肖樹(shù)良馬上通知生產(chǎn)班長(cháng)羅葵，羅葵緊接著(zhù)打電話(huà)給蘇杭、彭康純等班組人問(wèn)情況并通知撥打“120”急救電話(huà)，蘇杭、彭康純等馬上來(lái)到分廠(chǎng)超聲波檢驗區域，確認是何鑫倒在托架上。12時(shí)55分左右，羅葵趕到事故現場(chǎng)，發(fā)現何鑫口、鼻孔有血跡，地上有血污穢物，左手腕骨折，身體沒(méi)有其它外傷，羅葵用手探摸何鑫身體，接著(zhù)打分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)周磊的電話(huà)，13時(shí)05分左右，公司副總經(jīng)理鄭家紅、黃益民、周磊等人先后趕到了現場(chǎng)，13時(shí)15分左右，湘潭市一醫院120救護車(chē)到達現場(chǎng)，經(jīng)20分鐘左右救治后，急救醫生宣布何鑫經(jīng)搶救無(wú)效死亡，并撥打了“110”報警電話(huà)。13時(shí)35分左右，勝利鋼管公司總經(jīng)理劉耀華安排副總經(jīng)理鄭家紅向高新區安監局報告事故情況，市應急管理局（原市安監局）接到高新區安監局事故報告后，立即派人于1月30日8時(shí)45分左右趕到事故現場(chǎng)，并對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查。1月30日當晚，勝利鋼管公司對死者的事故賠償金82萬(wàn)元已賠付到位，事故善后處理工作結束。1、設備運行出現異常。鋼管橫移小車(chē)運行程序出現異常，托舉著(zhù)5號托架上鋼管突然反向運行，向3號托架上鋼管靠近，將何鑫擠壓。2、何鑫違反《外焊崗位操作規程》第3.11條規定和生產(chǎn)現場(chǎng)安全規定，沒(méi)有走安全通道，違章從鋼管運管區穿行，頭部被正在運行的橫移小車(chē)托舉的鋼管和相鄰的鋼管擠壓，受重傷死亡。1、安全責任落實(shí)不到位。一是直縫分廠(chǎng)生產(chǎn)二班班組長(cháng)、大班長(cháng)、安全副廠(chǎng)長(cháng)等安全管理人員對新員工及實(shí)習生安全教育培訓不到位，對擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域、不走安全通道的違章行為巡查不到位或沒(méi)有嚴格查處；二是直縫分廠(chǎng)、質(zhì)檢所所長(cháng)等安全管理人員對鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，沒(méi)有上報公司設置明顯的安全警示標志，警示穿行鋼管運管區等設備工作區域的違章行為；三是公司主要負責人、分管安全負責人及管理人員對直縫分廠(chǎng)鋼管運管區等設備工作區域的安全管理督促、檢查不到位。2、安全管理不到位：一是現場(chǎng)安全管理不到位，事故當天上午直縫分廠(chǎng)員工多人次從鋼管運管區穿行，沒(méi)有人查處或制止；二是缺乏安全警示標志，勝利鋼管公司對直縫分廠(chǎng)鋼管運管區等生產(chǎn)現場(chǎng)危險區域沒(méi)有設置明顯的安全警示標志，安全措施不到位。3、安全教育培訓不到位。勝利鋼管公司沒(méi)有按照安全法律法規等相關(guān)規定，組織安全培訓，對員工及實(shí)習生安全教育培訓不到位，員工及實(shí)習生缺乏必要的安全知識。經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。何鑫，男，勝利鋼管公司實(shí)習生。事故當天何鑫違反《外焊崗位操作規程》第3.11條規定和生產(chǎn)現場(chǎng)安全規定，沒(méi)有走安全通道，違章從鋼管運管區穿行，頭部被正在運行的橫移小車(chē)托舉的鋼管和相鄰的鋼管擠壓，受重傷死亡，何鑫對這起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。1、羅葵，男，勝利鋼管公司直縫分廠(chǎng)生產(chǎn)二班班組長(cháng)，負責本班安全管理。羅葵對班組人員（含實(shí)習生）安全教育不到位，日常巡查班組生產(chǎn)場(chǎng)所時(shí)，對擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域、不走安全通道的違章行為沒(méi)有嚴格查處，事故當天對鋼管打磨作業(yè)人員巡查管理不到位，對這起事故應負重要責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。2、肖樹(shù)良，男，勝利鋼管公司直縫分廠(chǎng)生產(chǎn)二班大班長(cháng)，負責管理生產(chǎn)二班等。肖樹(shù)良對生產(chǎn)二班人員（含實(shí)習生）安全教育不到位，日常巡查班組生產(chǎn)場(chǎng)所時(shí)，對擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域、不走安全通道的違章行為查處不到位，對這起事故應負重要責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。3、劉智勇，男，勝利鋼管公司直縫分廠(chǎng)生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)兼安全員，負責分廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。劉智勇任職期間，沒(méi)有組織好本分廠(chǎng)新員工及實(shí)習生的安全培訓教育；對本分廠(chǎng)內鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，對擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域、不走安全通道的違章行為查處不到位，安全職責履行不到位，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。4、周磊，男，勝利鋼管公司直縫分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，分廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人。周磊任職期間，沒(méi)有抓好本分廠(chǎng)新員工及實(shí)習生安全培訓教育；對本分廠(chǎng)內鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，對擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域、不走安全通道的違章行為查處不到位，安全職責履行不到位，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。5、黃益民，男，勝利鋼管公司質(zhì)檢所副所長(cháng)，當所長(cháng)外出不在崗時(shí)代行所長(cháng)職責。黃益民代行所長(cháng)職責期間（1月15日-29日），對直縫分廠(chǎng)1#超聲檢驗鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，沒(méi)有上報公司設置明顯安全警示標志，對非本所人員擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域的違章行為查處不到位，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。6、白光明，男，勝利鋼管公司質(zhì)檢所所長(cháng)，本所安全生產(chǎn)第一責任人。白光明任職期間，對直縫分廠(chǎng)1#超聲檢驗鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，沒(méi)有上報公司設置明顯安全警示標志，對非本所人員擅自穿行鋼管運管區等設備工作區域的違章行為查處不到位，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。7、谷成成，男，勝利鋼管公司安全生產(chǎn)部副主任，一直代行主任職責。谷成成任職期間，對直縫分廠(chǎng)安全培訓教育工作督促不到位，對直縫分廠(chǎng)鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，沒(méi)有設置明顯的安全警示標志，對違章穿行鋼管運管區等設備工作區域的行為查處督促不到位，安全職責履行不到位，對這起事故應負重要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。8、鄭家紅，男，勝利鋼管公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、設備管理工作。鄭家紅任職期間，對直縫分廠(chǎng)安全培訓教育工作督促不到位，對直縫分廠(chǎng)鋼管運管區等設備工作區域風(fēng)險辨識不到位，沒(méi)有督促設置明顯的安全警示標志，對違章穿行鋼管運管區等設備工作區域的行為查處督促不到位，對這起事故應負重要領(lǐng)導責任，建議由勝利鋼管公司依據公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。1、勝利鋼管公司對直縫分廠(chǎng)鋼管運管區等生產(chǎn)現場(chǎng)危險區域沒(méi)有設置明顯的安全警示標志，對員工及實(shí)習生安全培訓教育不到位，對擅自穿行鋼管運管區等危險區域的違章行為查處不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條、四十一條的有關(guān)規定，是事故發(fā)生的責任單位，建議由湘潭市應急管理局根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定對其進(jìn)行行政處罰。2、劉耀華，男，勝利鋼管公司法定代表人兼任總經(jīng)理，負責公司全面工作。劉耀華任職期間，對公司危險源辨識工作督促不到位，對擅自穿行鋼管運管區等危險區域的的違章行為查處督促不到位，對公司安全生產(chǎn)工作檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，對這起事故應負主要負責人責任，建議由湘潭市應急管理局根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定對其處上一年年收入百分之三十的罰款。勝利鋼管公司在收到湘潭市人民政府的批復后，一個(gè)月內將事故責任追究的落實(shí)情況書(shū)面報告湘潭市人民政府辦公室，并抄送市安委辦。 1、強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)。勝利鋼管公司要認真吸取這起事故的教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故;要按照“一崗雙責”等原則，建立健全安全生產(chǎn)責任制，督促各級各崗位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任，遵守安全規章制度，制止違章違章行為；勝利鋼管公司各部門(mén)各級安全生產(chǎn)管理人員要強化安全生產(chǎn)責任意識，強化生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所危險源辨識，采取相應安全措施，并強化安全檢查巡查，及時(shí)查處違章違規行為，實(shí)現安全生產(chǎn)。2、強化安全生產(chǎn)現場(chǎng)管理。勝利鋼管公司要強化生產(chǎn)現場(chǎng)的安全管理，統一、協(xié)調好同一生產(chǎn)區域不同工種作業(yè)人員的管理，完善落實(shí)對實(shí)習生的師傅帶徒弟等制度，嚴格查處違章違規行為；要開(kāi)展好生產(chǎn)現場(chǎng)風(fēng)險辨識，按規定對危險區域設置明顯的安全警示標志，完善安全措施，確保生產(chǎn)安全。3、強化安全教育培訓。勝利鋼管公司要強化員工及實(shí)習生的安全教育培訓工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》等相關(guān)安全規定，組織好安全培訓，切實(shí)增強員工及實(shí)習生的安全意識，提高安全素質(zhì)，杜絕違章違規行為。4、湘鋼技校要認真吸取這次事故教訓，深刻反思。要強化本校學(xué)生的安全教育培訓工作，采取事故案例警示宣傳教育等多種方式，教育學(xué)生遵章守紀；要建立健全校企合作實(shí)習安全管理機制，主動(dòng)配合企業(yè)做好實(shí)習生崗前安全教育培訓等，切實(shí)增強實(shí)習生的安全意識，防止生產(chǎn)安全事故。
