甘肅省“R22直升機墜毀”事故調查報告
民航甘肅安全監督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)監管局)收到直升機失事的信息后,立即啟動(dòng)應急預案,第一時(shí)間將相關(guān)信息報告民航西北地區管理局和甘肅省應急管理廳,并請敦煌市地方政府先期組織搜救,地方政府組織公安、消防、醫院、失事通航企業(yè)組成救援隊前往鳴沙山附近進(jìn)行搜尋救援。監管局在民航西北地區管理局的授權下,成立調查組立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查,18日晚調查組到達敦煌市后,連夜向敦煌市政府分管安全的領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)、通航公司領(lǐng)導了解基本情況及事發(fā)后處置情況,要求地方政府做好現場(chǎng)保護和輿情管控工作,并對下一步調查工作進(jìn)行了部署。
事故發(fā)生后,民航局和民航西北地區管理局各級領(lǐng)導高度重視,專(zhuān)門(mén)增派了中國民航科學(xué)技術(shù)研究院和中國民航飛行學(xué)院的專(zhuān)家協(xié)助監管局開(kāi)展3.18通航事故調查工作。調查組于次日清晨就前往事發(fā)現場(chǎng),通過(guò)現場(chǎng)勘查、調取視頻監控、查閱相關(guān)記錄和資料,檢測有關(guān)設備,最終在4月底完成了事故的全部調查工作。
經(jīng)調查,此次事故最大可能原因是機組在空中誤操作混合比手柄,造成發(fā)動(dòng)機停車(chē),由于R22直升機在高海拔地區運行時(shí),槳葉迎角較大,旋翼槳葉慣性小,發(fā)動(dòng)機空中停車(chē)時(shí),旋翼轉速衰減非常迅速,飛行員處置特情有效時(shí)間縮短,最終造成低旋翼轉速槳葉失速,直升機失去升力墜毀。事件造成2名機上人員死亡。依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三條第(四)款“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的事故”的規定,該事件構成一起通用航空一般事故。
民航甘肅安全監督管理局也給出了相關(guān)安全建議:(1)建議通航企業(yè)正確處理好安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系,堅持“安全第一”的思想,認真落實(shí)安全主體責任,切實(shí)加強安全管理,加大安全投入,確保運行安全。(2)建議通航企業(yè)依據規章,進(jìn)一步完善管理制度、工作流程,切實(shí)落實(shí)各級管理人員的崗位責任,狠抓“三基”建設。(3)建議通航企業(yè)切實(shí)加強飛行訓練,進(jìn)一步提高飛行人員在特殊情況下的處置能力,熟練掌握空中停車(chē)的處置程序。(4)建議通航企業(yè)扎實(shí)做好飛行人員對民航規章、機型理論和制造廠(chǎng)商安全通告的學(xué)習,例如:汽化器加溫的使用原理。(5)建議通航企業(yè)加強飛行作風(fēng)培養,強化飛行員遵章守紀意識,培養飛行員執行標準操作程序和機組資源管理意識;要求飛行員嚴格按照規章對訓練飛行、通航作業(yè)和空中游覽進(jìn)行詳實(shí)的計劃,準備和記錄。(6)建議通航企業(yè)在引進(jìn)航空器時(shí)針對地區特點(diǎn)進(jìn)行全面安全評估,選擇較為安全的運行機型。因公司運行區域密度高度較高,R22機型的槳葉為低慣性旋翼,由于性能限制,在該地區運行時(shí)油門(mén)反應遲緩,發(fā)動(dòng)機剩余功率小,直升機長(cháng)期處在大迎角飛行狀態(tài),一旦出現發(fā)動(dòng)機驟停的情況,飛行人員很難處置。(7)建議國內運行R22直升機的培訓機構,在初始培訓時(shí),重點(diǎn)強調中央操縱臺橫向配平開(kāi)關(guān)和汽化器加溫開(kāi)關(guān)與混合比操縱手柄的區別,混合比操縱手柄在飛行時(shí)必須使用保護套防止誤操縱。在空中需要使用橫向配平時(shí),飛行員應該從駕駛桿左側拔出配平手柄。在訓練飛行時(shí),機組之間操縱開(kāi)關(guān)以及手柄時(shí)應互相監督與確認,防止誤操作關(guān)鍵開(kāi)關(guān)與手柄。