事故發(fā)生后，省委書(shū)記、省人大常委會(huì )主任孫志剛，省委副書(shū)記、省長(cháng)諶貽琴，常務(wù)副省長(cháng)李再勇，副省長(cháng)郭瑞民、吳強，省應急管理廳廳長(cháng)馮仕文等領(lǐng)導先后作出重要批示，要求妥處善后，迅速查明事故原因，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生；省應急管理廳副廳長(cháng)孫曉東趕赴現場(chǎng)對應急處置等工作進(jìn)行指導督促。畢節市委書(shū)記、市人大常委會(huì )主任周建琨，市委副書(shū)記、市長(cháng)張集智先后作出安排，要求認真貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導重要批示，全力救治受傷人員，妥處善后，嚴肅調查；副市長(cháng)李玉平第一時(shí)間率市有關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)指導開(kāi)展相關(guān)工作。
      1月4日，省安委辦下發(fā)《省安委會(huì )辦公室關(guān)于對畢節市金沙縣“11”較大火災事故查處掛牌督辦的通知》（黔安辦函〔2019〕2號），對本次火災事故調查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。

依據《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規規定，市人民政府成立了由市安全監管局牽頭，市公安局、市總工會(huì )、市消防支隊等部門(mén)組成的事故調查組，并邀請市監察委參加，依法對事故原因開(kāi)展調查、取證、分析、認定等工作。
      事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料、收集相關(guān)書(shū)證、物證及影像資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
    一、基本情況
    （一）事故相關(guān)單位基本情況
    1.金沙縣誠才足療城沙土分店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)足療店）：營(yíng)業(yè)執照注冊號：520523600367846，注冊時(shí)間：2015年6月3日。類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：金沙縣沙土鎮平江大道。經(jīng)營(yíng)者：李文剛。組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)范圍：足療、保健、住宿服務(wù)。出資人：趙立亞、黃成財、李文剛、姚飛燕。建筑面積：1150平方米。有22間客房。

2.金沙縣沙土鎮誠才養身店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)養生店）：營(yíng)業(yè)執照注冊號：520523600461215，注冊日期：2016年11月8日。類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：金沙縣沙土鎮振興社區（平江大道）。經(jīng)營(yíng)者：趙立亞。組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)范圍：住宿、足療、洗浴、美容美發(fā)服務(wù)。建筑面積：455.16平方米。有客房14間。

經(jīng)查，足療店、養生店不僅毗鄰而且是合伙經(jīng)營(yíng)關(guān)系，建筑面積合計1605.16平方米，共有員工約35人，分為早、中、晚三班上崗。

2015年10月30日，足療店向衛生部門(mén)申請辦理了《衛生許可證》。2016年12月14日，足療店、養生店分別向公安部門(mén)申請辦理了《特種行業(yè)許可證》，未辦理公眾聚集場(chǎng)所投入使用前消防安全檢查有關(guān)手續。

(二)合伙經(jīng)營(yíng)有關(guān)情況

2016年8月，郭明?。ㄏ到鹕晨h公安局特巡警大隊沙土中隊隊員，輔警）租賃羅元慶自建房1層1個(gè)商鋪及2、3層整層擬用于開(kāi)設“足療城”（即養生店）。由于擬開(kāi)設的“足療城”與毗鄰的足療店將形成競爭關(guān)系，于是趙立亞同足療店另外3名出資人李文剛、黃成財、姚飛燕商定后，主動(dòng)聯(lián)系郭明俊將兩店合伙經(jīng)營(yíng)。8月11日，郭明俊與趙立亞、李文剛等人簽訂了合伙經(jīng)營(yíng)協(xié)議，約定按出資比例進(jìn)行分紅，其中郭明俊占50%，李文剛占25%，黃成財、趙立亞各占10%，姚飛艷占5%。

實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，趙立亞負責經(jīng)營(yíng)管理工作，店長(cháng)盧文玉負責日常管理工作，郭明俊負責協(xié)調辦理相關(guān)證照及保護店里營(yíng)業(yè)時(shí)不受社會(huì )閑雜人員干擾。未按規定明確消防安全管理人員。      

（三）起火建筑情況
    起火建筑位于沙土鎮振興社區平江大道，系養生店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，為三層磚混結構建筑，建筑高12.56米。該建筑平面布局呈扇形，建筑面積455.16平方米。其中一層為大廳及監控室、衛生間。建筑面積77.82平方米；二層共9房間，其中客房7間，大廳1間，茶水房1間。建筑面積188.67平方米；三層共10個(gè)房間，其中客房7間，茶水房1間，員工宿舍2間，建筑面積188.67平方米。店內除配置有少量滅火器、應急照明燈、安全出口標志外，未設置其它消防設施。

事故后經(jīng)勘查、調取監控、詢(xún)問(wèn)，認定起火部位為養生店一樓大廳供奉有“關(guān)公”神像、高約1.4米的木質(zhì)神龕。起火點(diǎn)為神龕開(kāi)啟的抽屜內。起火原因為神龕處燃燒的供香香灰在無(wú)人管理狀態(tài)掉落，引燃神龕下方抽屜內可燃物蔓延燃燒。
    二、起火經(jīng)過(guò)及應急處置等情況
   （一）起火經(jīng)過(guò)
    2019年1月1日零時(shí)許，養生店、足療店正常營(yíng)業(yè)中，店長(cháng)盧文玉組織16名員工手持供香分別對足療店和養生店一樓大廳內供奉的“關(guān)公”神像進(jìn)行參拜。參拜結束后，員工回到各自崗位。由于養生店內無(wú)人巡查、看管，香灰掉入神龕下方存放有供香的半開(kāi)抽屜內，導致抽屜內供香陰燃。5時(shí)42分許，抽屜內閃現明火，將神龕及其附著(zhù)物引燃。之后收銀臺、室內裝修裝飾材料等可燃物參與燃燒并迅速向二樓、三樓蔓延。

（二）現場(chǎng)救援情況

6時(shí)43分許，附近群眾及店內員工發(fā)現火情后迅速向沙土鎮專(zhuān)職消防隊報告并撥打119電話(huà)報警。
    6時(shí)44分許，金沙縣消防救援大隊全勤指揮部接警后指令縣消防大隊和鄰近的安底鎮專(zhuān)職消防隊趕赴現場(chǎng)增援。
    6時(shí)52分許，沙土鎮專(zhuān)職消防隊到達現場(chǎng)開(kāi)展火災撲救、人員搜救以及人員疏散等工作，救出9名被困人員（其中1人重傷，4人輕傷,4人未受傷）。

7時(shí)44分許，安底鎮專(zhuān)職消防隊到達現場(chǎng)，配合沙土鎮專(zhuān)職消防隊在二樓房間內救出1名重傷人員。
    8時(shí)40分許，金沙縣消防大隊到達現場(chǎng)后立即投入滅火搜救工作。

8時(shí)55分許火勢得到有效控制，搜救人員在起火樓層搜救出2名重傷人員。之后，按現場(chǎng)指揮員指示，救援人員再次對起火樓層進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，發(fā)現1名重傷人員。
    10時(shí)30分許，搜救工作結束。在火災撲救中，消防部門(mén)共出動(dòng)消防車(chē)4輛，消防人員36人。
   （三）人員救治情況

事故發(fā)生時(shí)養生店內共有13人（含店內員工3人，顧客10人）?，F場(chǎng)除4人未受傷外，其余9人均不同程度受傷被及時(shí)送醫救治，其中4名重傷者經(jīng)金沙縣人民醫院搶救無(wú)效死亡，1名重傷者經(jīng)遵義市播州區人民醫院搶救無(wú)效死亡，4名輕傷人員送沙土鎮衛生院醫治（事故當天轉院至金沙縣人民醫院）。
   （四）事故善后處理情況

現場(chǎng)救援結束后，金沙縣委、縣政府迅速開(kāi)展善后工作，組建工作組，全力做好遇難者身份確認、遇難者家屬安撫疏導及傷者救治等工作。1月4日，5名遇難者家屬簽訂了調解賠償協(xié)議，遇難者遺體火化后由家屬帶回戶(hù)籍地安葬。4名輕傷人員均得到妥善醫治且傷情穩定。事發(fā)地生產(chǎn)生活秩序正常，社會(huì )平穩。
    三、事故原因及性質(zhì)
   （一）直接原因
    金沙縣沙土鎮誠才養生店一樓大廳神龕處燃燒的供香在無(wú)人看管狀態(tài)下掉落，引燃神龕下方抽屜內的可燃物蔓延成災。

（二）間接原因

1.養生店和足療店安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。作為消防安全重點(diǎn)單位，未明確消防安全管理人、消防安全責任人；未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）有關(guān)要求向公安消防機構申請消防投入使用、營(yíng)業(yè)前的消防安全檢查；未按照消防安全重點(diǎn)單位配備消防設施、建立消防檔案，確定消防安全重點(diǎn)部位；未建立健全消防安全責任制，消防安全管理制度形同虛設，未按規定開(kāi)展防火巡查，內部安全管理缺失。

2.金沙縣公安局沙土派出所消防監督檢查責任不落實(shí)，消防日常監管不力。未認真貫徹執行《畢節市消防安全重點(diǎn)單位分級界定標準》要求，沒(méi)有準確上報養生店和足療店相關(guān)信息；對合伙經(jīng)營(yíng)且建筑總面積為1605.16平方米的養生店和足療店消防安全監督檢查流于形式，未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）有關(guān)要求從嚴開(kāi)展檢查。

3.金沙縣消防大隊執行消防法律法規不嚴格，消防安全監管不力。未嚴格執行《畢節市消防安全重點(diǎn)單位分級界定標準》，對金沙縣公安局沙土派出所上報的消防安全重點(diǎn)單位臺賬未認真進(jìn)行審核，將符合二級消防安全重點(diǎn)單位標準的足療店列入三級消防安全重點(diǎn)單位管理；對公眾聚集場(chǎng)所中消防安全重點(diǎn)單位的抽查安排部署不力，對養生店和足療店自開(kāi)業(yè)以來(lái)從未開(kāi)展過(guò)監督檢查；對公安派出所開(kāi)展消防監督業(yè)務(wù)培訓及日常消防監督檢查培訓指導不力。

4.沙土鎮人民政府對轄區內消防宣傳教育不到位。

5.金沙縣人民政府對轄區內消防安全形勢的嚴峻性認識不足，督促有關(guān)部門(mén)及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，金沙縣沙土鎮誠才養生店“11”較大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.趙立亞，男，養生店和足療店投資人之一，負責經(jīng)營(yíng)管理工作。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關(guān)刑事拘留。

2.盧文玉，男，養生店和足療店店長(cháng)，負責店內日常管理工作。組織員工參拜“關(guān)公”神像過(guò)程中違規使用明火且未按規定明確防火巡查人員并開(kāi)展防火巡查。涉嫌犯罪，2019年1月3日已被公安機關(guān)刑事拘留。

3.郭明俊，男，養生店和足療店投資人之一，金沙縣公安局特巡警大隊沙土中隊隊員（輔警）。違規參與經(jīng)營(yíng)，為養生店和足療店在完善相關(guān)手續時(shí)提供便利；在日常經(jīng)營(yíng)管理中，對社會(huì )閑雜人員干擾經(jīng)營(yíng)時(shí)提供保護。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關(guān)刑事拘留。

4.黃成財，男，養生店和足療店投資人和管理人之一，負責員工業(yè)務(wù)技術(shù)、消防演練等管理培訓工作，在總利潤中提取10%管理經(jīng)費。2018年12月31日，安排店長(cháng)盧文玉組織店內員工參拜“關(guān)公”引發(fā)火災事故，涉嫌犯罪，2019年2月15日已被公安機關(guān)執行逮捕。

在事故進(jìn)一步調查中，如有其它違法行為的，建議由司法機關(guān)依法追究法律責任。

（二）建議給予政務(wù)處分人員

1.周制幫，男，共青團員，金沙縣公安局沙土派出所民警，負責沙土鎮振興社區治安管理、消防日常監督檢查等工作。未嚴格按照消防法律法規對養生店開(kāi)展監督檢查，對轄區內的消防安全隱患問(wèn)題底數不清，檢查不力，對消防安全檢查流于形式，對本次事故的發(fā)生負有監管責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

2.雷定亮，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長(cháng)，負責派出所全面工作。對轄區內消防安全工作組織領(lǐng)導不力，未有效督促、指導下屬依法履行消防安全監督檢查工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，建議給予雷定亮政務(wù)警告處分。

3.李念，男，中共黨員，金沙縣消防大隊參謀，負責大隊內勤及日常防火監督等工作。未按規定履行消防監管職責，未及時(shí)發(fā)現并予以糾正沙土派出所日常消防監管不嚴以及錯誤劃定足療店消防安全重點(diǎn)單位等級的問(wèn)題，導致合伙經(jīng)營(yíng)的養生店和足療店未作為二級消防安全重點(diǎn)單位漏查漏管，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，給予李念政務(wù)記過(guò)處分。

4.王強，男，中共黨員，金沙縣消防大隊教導員，負責防火、思想政治、后勤等全面工作。對本大隊消防監督管理工作領(lǐng)導督促不力，對沙土派出所上報的消防安全重點(diǎn)單位臺賬審核把關(guān)不嚴，導致養生店和足療店應當納入二級消防安全重點(diǎn)單位進(jìn)行監管而未被納入；組織對公眾聚集場(chǎng)所的監督檢查不力，自養生店營(yíng)業(yè)以來(lái)，未安排部署對該店開(kāi)展過(guò)消防安全檢（抽）查；對公安派出所開(kāi)展日常消防監督檢查培訓不到位，指導不力，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，給予王強政務(wù)警告處分。         

在事故進(jìn)一步調查中，如有其他違法違紀行為的，建議由紀檢監察機關(guān)依法處置。

（三）對其他責任人員的處理建議

1.饒勇，男，中共黨員，2016年7月起任金沙縣沙土鎮副鎮長(cháng)，分管消防、安全生產(chǎn)等工作，組織開(kāi)展消防安全宣傳教育工作力度不足，建議按照干部管理權限對其談話(huà)提醒。

2.黃之俊，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所副所長(cháng)，負責刑事案件以及經(jīng)偵方面的工作，其中2015年至2018年7月為沙土鎮振興社區管片民警。工作失職，在養生店和足療店申辦特種行業(yè)許可證過(guò)程中，未如實(shí)填寫(xiě)《公安派出所消防行政許可檢查記錄》；在日常消防監督檢查過(guò)程中，對養生店和足療店的監督檢查流于形式，檢查記錄隨意填寫(xiě)，導致養生店和足療店未被納入二級消防安全重點(diǎn)單位進(jìn)行監管，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。因還涉嫌職務(wù)違法，建議由紀檢監察機關(guān)進(jìn)一步依法調查處置。

3.胡克貴，男，非中共黨員，金沙縣公安局特巡警大隊民警，因還涉及事故背后違紀違法問(wèn)題，建議由監察機關(guān)進(jìn)一步依法調查處置。

4.張煒，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長(cháng)助理，因還涉及事故背后違紀違法問(wèn)題，建議由紀檢監察機關(guān)進(jìn)一步依法調查處置。

（四）對事故責任單位的處理建議

1.金沙縣沙土鎮誠才養生店安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。未明確消防安全管理人、消防安全責任人，作為公眾聚集場(chǎng)所，未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）要求向公安消防機構申請消防投入使用、營(yíng)業(yè)前的消防安全檢查；未按照消防安全重點(diǎn)單位配備消防設施，建立消防檔案、確定消防安全重點(diǎn)部位；未落實(shí)消防安全責任制，內部消防安全管理缺失，消防安全管理制度形同虛設，未按規定開(kāi)展防火巡查并建立巡查記錄。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”之規定，建議給予金沙縣沙土鎮誠才養生店罰款60萬(wàn)元的行政處罰。

2.金沙縣消防大隊對消防安全工作監管不力，建議責成金沙縣消防大隊向金沙縣政府作出書(shū)面檢查。

3.金沙縣沙土鎮政府組織消防安全宣傳教育工作力度不足，建議責成沙土鎮人民政府向金沙縣人民政府作出書(shū)面檢查。

4.金沙縣政府對消防安全工作嚴峻性認識不足，督促有關(guān)部門(mén)及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠，建議責成金沙縣人民政府向畢節市人民政府作出書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，針對本次事故暴露出的問(wèn)題，提出以下措施建議：

（一）嚴格履行政府監管職責，加強公共娛樂(lè )場(chǎng)所消防安全管理。金沙縣政府及有關(guān)部門(mén)對容易造成群死群傷的公共娛樂(lè )場(chǎng)所單位要實(shí)施更加嚴格的消防安全監管，迅速開(kāi)展一次消防安全大排查大整治，對存在相似問(wèn)題的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要督促其從嚴落實(shí)人防、物防、技防等措施，提高自防自救能力；對符合消防安全重點(diǎn)單位界定標準的娛樂(lè )場(chǎng)所，要認真分級，從嚴監管；對涉及消防安全的許可事項要嚴格依法審批，不符合法定審批條件的，不得核發(fā)證照或給予行政許可；對違反消防法律法規的單位，要依法依規從嚴查處，提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違法成本，增強執法效果。

（二）嚴格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全生產(chǎn)主體責任。設有足浴、健身等公眾聚集場(chǎng)所或消防重點(diǎn)單位，要嚴格遵消防法律、法規、規章等有關(guān)要求，按照國家標準、行業(yè)標準配置好消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要結合本單位火災危險性特點(diǎn)，制定有效的消防安全制度，制定滅火和應急疏散預案，組織進(jìn)行有針對性的演練，加強對本單位人員的消防宣傳教育；在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，切實(shí)保障疏散通道、安全出口、消防車(chē)通道暢通，保證防火防煙分區、防火間距等符合消防技術(shù)標準；嚴格落實(shí)各級、各崗位消防安全責任制，認真開(kāi)展防火檢查、巡查工作，及時(shí)消除火災隱患。

（三）加強消防安全工作的督促和指導。金沙縣政府要進(jìn)一步強化對消防工作的組織領(lǐng)導和統籌協(xié)調，督促行業(yè)管理部門(mén)認真履行消防安全檢查職責，加強對公安派出所和鄉鎮（街道）消防檢查工作的指導，定期組織派出所、鄉鎮等一線(xiàn)人員進(jìn)行消防法規和業(yè)務(wù)知識培訓，切實(shí)提高發(fā)現隱患、消除隱患的能力和水平，積極推進(jìn)基層消防管理工作。同時(shí)要因地制宜，集思集思廣益，建立消防信息互通機制，聯(lián)合公安派出所、基層組織、網(wǎng)格力量等共同督促火災隱患整改，確?；馂姆揽毓ぷ饔腥俗?、有人管、不斷檔。

（四）加強消防安全宣傳教育。金沙縣政府要充分發(fā)揮傳統媒體和各類(lèi)新媒體的作用，有針對性地對開(kāi)展消防法律法規宣傳普及和火災事故典型案例安全警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場(chǎng)自救逃生知識，提升公眾防火意識和自救能力；加強輿論宣傳和監督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報和曝光重大隱患，將風(fēng)險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

事故調查組成員名單

 死亡人員名單

受傷人員名單