2019年7月29日20點(diǎn)08分左右，位于東莞市東坑鎮東坑大道南初坑村路段的富港電子（東莞）有限公司一期三車(chē)間五樓的二次加工車(chē)間在新建兩條二涂二烤水性漆線(xiàn)體（含無(wú)塵車(chē)間周邊）項目施工過(guò)程中發(fā)生一起人員觸電事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失為人民幣110萬(wàn)元。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責任，使相關(guān)責任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，7月31日，經(jīng)東莞市人民政府批準，由東坑鎮安委辦牽頭成立了東坑鎮“7·29”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請東坑鎮監察室派員參加，組織東坑鎮應急分局、東坑鎮公安分局、東坑鎮總工會(huì )、東坑鎮商務(wù)局等部門(mén)對事故進(jìn)行調查。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故項目基本情況

1.事故工程概況。富港電子（東莞）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“富港公司”）因生產(chǎn)需要對公司一期三車(chē)間五樓的二次加工車(chē)間（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“富港項目”）升級改造成印刷車(chē)間，經(jīng)公開(kāi)招標及資質(zhì)審核等，由東莞市卓鼎機械設備科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“卓鼎公司”）中標，根據雙方簽署的《固定資產(chǎn)采購合約書(shū)》及其附件（《FD水性漆線(xiàn)體設備報價(jià)書(shū)》《工程配合事項》及《FD水性漆線(xiàn)體規格》等附件）約定，工作內容為卓鼎公司負責改造車(chē)間原有線(xiàn)路，并新建兩條二涂二烤水性漆線(xiàn)體及機器設備安裝測試后交由富港公司使用，工程采取包工、包料、包設備的形式進(jìn)行，工程總造價(jià)830萬(wàn)元。雙方于2019年3月19日簽訂了《固定資產(chǎn)采購合約書(shū)》，卓鼎公司于2019年3月份開(kāi)始生產(chǎn)制造設備，5月份入場(chǎng)施工，截止到目前富港項目已經(jīng)接近收尾。按照合約約定，富港公司已于2019年3月28日和7月2日分兩次支付工程款，合計人民幣4915505.14元。

2.現場(chǎng)勘查情況及鑒定意見(jiàn)。2019年7月31日，技術(shù)組對事故的現場(chǎng)進(jìn)行了仔細的勘察，經(jīng)現場(chǎng)技術(shù)勘察，情況如下：

天花隔層內縱橫交錯多根電氣線(xiàn)路，布線(xiàn)較為雜亂，部分線(xiàn)路在落地接線(xiàn)盒內進(jìn)行分接，有一臨時(shí)照明和電源插座擺放在隔層現場(chǎng)離隔層出口約4.5米處（見(jiàn)圖1）。

圖1

經(jīng)現場(chǎng)勘查及事故調查一手資料反映，事發(fā)當時(shí)，隔層上有一組4芯多股電纜軟線(xiàn)（4*6㎜2電纜線(xiàn)）絕緣外層被人為剝除，其中一根黑色6㎜2線(xiàn)已被人為剝開(kāi)，銅絲直接裸露，事發(fā)后用電筆檢測有電（因事發(fā)后為避免二次事故，專(zhuān)家組到場(chǎng)時(shí)該處已用絕緣膠布包起），黑色導線(xiàn)銅絲上有燒焦碳化的黑色痕跡（見(jiàn)圖2），并發(fā)現旁邊有一攤血跡。

圖2

（二）事故相關(guān)單位、人員等情況

1.富港電子（東莞）有限公司。統一社會(huì )信用代碼：91441900617996469C類(lèi)型：有限責任公司(外國法人獨資)，法定代表人：卜慶藩，成立日期：1997年12月17日，營(yíng)業(yè)期限至：2027年12月16日，登記狀態(tài)：在營(yíng)（開(kāi)業(yè)）企業(yè)，住所：東莞市東坑鎮工業(yè)大道，經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷(xiāo)售電子通訊零件、電線(xiàn)、電腦連接線(xiàn)、接插件、充電器組件及其塑膠五金配件、新型平板顯示器件、軟件產(chǎn)品開(kāi)發(fā)（記憶卡）、無(wú)汞堿錳電池、動(dòng)力鎳氫電池、鋰離子電池、DVD刻錄器、手機用零配件、網(wǎng)絡(luò )記錄器、游戲機及零配件（不含賭博成份）、數碼攝錄機及零配件、鼠標及零配件、變壓器、電源供應器及零配件、耳機、藍牙產(chǎn)品及零配件、攝像頭及零配件、吸塑罩、讀卡器及零配件、存儲卡、錄像機及零配件、專(zhuān)業(yè)用多媒體伺服器及零配件、機械手臂及配件、電源產(chǎn)品及零配件、連接器零配件、避雷器、音箱、指紋識別器、觸控棒、連接線(xiàn)、傳感器、計步器、塑膠粒等、插頭、喇叭、智力玩具及零配件、骨傳導眼鏡及零配件；從事產(chǎn)品表面處理加工業(yè)務(wù)、電子產(chǎn)品檢測咨詢(xún)（不出具證書(shū)）、自產(chǎn)產(chǎn)品同類(lèi)商品的批發(fā)、傭金代理（拍賣(mài)除外）及進(jìn)出口業(yè)務(wù)（涉限涉證及涉國家宏觀(guān)調控行業(yè)除外，涉及配額許可證管理、專(zhuān)項規定管理的按有關(guān)規定辦理）。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

2.東莞市卓鼎機械設備科技有限公司。統一社會(huì )信用代碼：914419000684654374，類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：馮秋蘋(píng)，成立日期：2013年05月08日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，登記狀態(tài)：在營(yíng)（開(kāi)業(yè)）企業(yè)，住所：東莞市塘廈鎮清湖頭社區清湖路9B號2棟，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、設計、產(chǎn)銷(xiāo)：表面處理設備及涂裝設備、工業(yè)自動(dòng)化設備及周邊配件、環(huán)保設備、工業(yè)機器人、空調凈化設備等；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))；

3.潘立德（死者），男，壯族，20歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2018年6月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工現場(chǎng)施工一組員工，負責設備組裝、線(xiàn)槽安裝和排線(xiàn)。

4.馮秋蘋(píng)，女，漢族，33歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司法定代表人。

5.稅小友，男，漢族，43歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司法定代表人馮秋蘋(píng)的丈夫，卓鼎公司股東（實(shí)際控制人），受法定代表人委托管理卓鼎公司。

6.劉其桂，男，漢族，35歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司股東、富港項目合約簽約人。

7.李球，男，漢族，44歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工現場(chǎng)負責人。

8.易則化，男，漢族，28歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工單位現場(chǎng)帶隊人。

9.李耀鵬，男，壯族，28歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年3月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工單位現場(chǎng)安全監督員。

10.李金松，男，漢族，35歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年6月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工電工。

11.鐘新華，男，漢族，52歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年4月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工現場(chǎng)清潔組員工。

12.李鋒，男，漢族，25歲，漢族，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年3月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工第一組員工。

13.李寒，男，漢族，20歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動(dòng)合同），系富港項目施工第五組員工。

12.汪毅，男，漢族，35歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，富港公司二次加工課課長(cháng)（2007年8月入職富港公司），代表富港公司負責此次富港項目施工現場(chǎng)負責人。

14.連雨崗，男，漢族，26歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，富港公司員工（2012年入職富港公司），代表富港公司負責此次富港項目現場(chǎng)作業(yè)安全檢查工作。

15.李平，男，漢族，41歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系富港公司工程課工程師（2009年入職富港公司），代表富港公司負責此次富港項目施工進(jìn)度巡查工作。

16.文秋芬，男，漢族，38歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系富港公司職業(yè)健康與衛生課課長(cháng)（2010年3月入職富港公司），負責富港公司安全監督檢查工作。

（三）合同及協(xié)議簽訂情況

1.2019年3月19日，卓鼎公司以總價(jià)款人民幣830萬(wàn)元中標富港公司“富港（東莞）新建兩條二涂二烤水性漆線(xiàn)體（含無(wú)塵車(chē)間周邊）”工程項目，卓鼎公司與富港公司簽訂《固定資產(chǎn)采購合約書(shū)》及其附件（附件包括：《FD水性漆線(xiàn)體設備報價(jià)書(shū)》、《工程配合事項》及《FD水性漆線(xiàn)體規格》等），雙方在合約書(shū)中就“買(mǎi)賣(mài)標的、貨款給付、價(jià)格條款、質(zhì)量規定、交貨條款、知識產(chǎn)權、保密條款、不正當競爭之禁止、安裝及維修、違約及一般條款”等進(jìn)行了約定，并在“安裝及維修”條款中，對雙方的安全管理責任和義務(wù)進(jìn)行了詳細的約定。

2.富港公司要求卓鼎公司施工人員在進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前簽訂了《安全要求承諾書(shū)》《行為道德承諾書(shū)》等，明確規定了施工人員在現場(chǎng)作業(yè)時(shí)要遵守富港公司各項管理制度、具備特種作業(yè)資質(zhì)及動(dòng)火、動(dòng)電安全管理等各類(lèi)安全注意事項，切實(shí)做好安全防護措施，消除健康安全事故。

3.卓鼎公司已按規定制定安全生產(chǎn)管理檔案資料，并要求全體員工遵照執行，其中《安全管理制度》中“安全生產(chǎn)管理規定”的第八條規定：禁止亂拉電線(xiàn)、亂接電器設備，非專(zhuān)業(yè)人員禁止從事排拉電線(xiàn)、安裝和檢修電器設備?！秵T工管理制度》第四點(diǎn)第四項規定：工作時(shí)間內，除組長(cháng)以上管理人員因工作關(guān)系在車(chē)間走動(dòng)，其他人員不得離開(kāi)工作崗位相互竄崗，若因事需離開(kāi)工作崗位，必須向組長(cháng)請假批準后，方能離崗。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

據事故調查組核實(shí)，2019年7月29日下午13:00時(shí)左右，卓鼎公司員工李鋒、李寒、鐘新華和潘立德在富港項目印刷車(chē)間同一個(gè)區域工作，潘立德負責組裝印刷車(chē)間PVC流水線(xiàn)設備控制電箱，李鋒、李寒和鐘新華三人負責噴涂設備調試工作，15時(shí)左右，李鋒、李寒和鐘新華三人離開(kāi)印刷車(chē)間去調試機器設備，16時(shí)40分左右，他們3人返回到印刷車(chē)間，直到19時(shí)40分左右也沒(méi)有看到潘立德在印刷車(chē)間工作。20時(shí)8分左右，卓鼎公司員工易則化下班經(jīng)過(guò)富港項目印刷車(chē)間時(shí)，聽(tīng)到該車(chē)間天花吊頂上有手機響聲，他就爬上梯子從天花吊頂檢查口處往里看，看到一個(gè)人躺在天花吊頂上，易則化然后大聲喊叫幾聲，看到該人沒(méi)有反應，就感覺(jué)是出事了，他馬上下來(lái)去喊李耀鵬，并立即電話(huà)通知施工現場(chǎng)負責人李球，李球到現場(chǎng)后爬上梯子，看到李耀鵬邊喊邊拿掃把去撩潘立德的腳，李球也爬上去，并立即叫易則化去關(guān)閉電源總開(kāi)關(guān)，他們3人先后從印刷車(chē)間的天花吊頂檢查口處爬上去后，對潘立德進(jìn)行現場(chǎng)施救，施救5分鐘后，他們3人合力把潘立德從天花吊頂上抬下來(lái)放在車(chē)間地板上，并撥打120急救電話(huà)、110報警，大概10分鐘后，120救護人員趕到，經(jīng)醫生檢查后確認潘立德已死亡。隨后東坑公安分局民警、鎮應急分局人員接報后趕到現場(chǎng)，立即對事故現場(chǎng)進(jìn)行調查處理及勘驗取證等工作，并對事故現場(chǎng)進(jìn)行暫停施工處置。

（二）應急救援處置情況

東坑公安分局、東坑應急分局等相關(guān)部門(mén)在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現場(chǎng)了解情況，并開(kāi)展現場(chǎng)應急救援處置工作。東坑應急分局于2019年7月29日已按規定完成事故直報工作。相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)部署到位，過(guò)程中未造成次生事故。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

此次事故共造成1人死亡。

死者：潘立德，男，壯族，20歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，東坑鎮公安分局出具《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》的死亡原因為：觸電。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故共造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣110萬(wàn)元。

（三）相關(guān)單位、個(gè)人履職情況

1.卓鼎公司。經(jīng)現場(chǎng)檢查與詢(xún)問(wèn)，卓鼎公司已建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；已制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、配備安全生產(chǎn)管理人員；已建立勞動(dòng)防護用品發(fā)放制度及發(fā)放記錄；每月定期開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查，對發(fā)現的隱患及時(shí)進(jìn)行整改并建立臺賬；已制定公司安全生產(chǎn)事故處理應急預案并定期組織演練；已組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃及建立書(shū)面檔案。但在事故調查處理過(guò)程中，發(fā)現卓鼎公司對富港項目作業(yè)現場(chǎng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能提供相關(guān)書(shū)面記錄；未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對作業(yè)現場(chǎng)管理存在漏洞，未及時(shí)發(fā)現潘立德離開(kāi)工作崗位和違規帶電作業(yè)情況。

調查中發(fā)現卓鼎公司存在履職不到位的情況。

2.稅小友，卓鼎公司主要負責人，對卓鼎公司的安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程和應急預案的制定、以及教育和培訓、安全投入等工作已落實(shí),并組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責。

調查中未發(fā)現稅小友存在履職不到位的情況。

3.富港公司。經(jīng)現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)和調查，該公司建立了較完整的安全生產(chǎn)管理架構，各項安全生產(chǎn)制度已落實(shí)，并能夠提供完整的臺帳資料。與卓鼎公司簽訂《固定資產(chǎn)采購合約書(shū)》上明確了雙方關(guān)于安全方面的權利義務(wù)，并指派專(zhuān)職安全管理人員在現場(chǎng)進(jìn)行監督及安全檢查與協(xié)調，確保施工安全。施工前，富港公司對卓鼎公司施工人員的身份證明、個(gè)人信息進(jìn)行了審核，并要求施工人員在“安全要求承諾書(shū)”“行為道德承諾書(shū)”簽字確認；并組織卓鼎公司富港項目全體人員集中進(jìn)行安全教育培訓，要求他們嚴格遵守富港公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，也如實(shí)告知他們作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施；在施工過(guò)程中，組織雙方管理人員嚴格按照“施工作業(yè)安全查驗表”“施工安全整頓”要求，對項目進(jìn)行了隱患排查治理行動(dòng)，對排查出的安全隱患進(jìn)行了停工整頓。

調查中未發(fā)現富港公司存在履職不到位的情況。

4.東莞市東坑鎮人民政府商務(wù)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東坑商務(wù)局”）。富港公司屬鎮辦企業(yè)，按照東坑鎮委、鎮政府與東坑商務(wù)局簽訂的《2018年度安全生產(chǎn)責任書(shū)》，東坑商務(wù)局負責指導督促鎮辦企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。2018年5月，東坑商務(wù)局下發(fā)《東坑商務(wù)局推進(jìn)“防高處墜落、防觸電、防物體打擊”專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》，切實(shí)要求各鎮辦企業(yè)根據職責制定繼續深入推進(jìn)“三防”專(zhuān)項行動(dòng)方案，并做好督促整改。2019年以來(lái)，東坑商務(wù)局按要求每季度組織聯(lián)合檢查組對鎮辦企業(yè)開(kāi)展聯(lián)合檢查行動(dòng)，聯(lián)合檢查組到富港公司檢查相關(guān)人員是否做好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”自查自糾的工作，并督促富港公司對檢查出的安全事故隱患問(wèn)題限期整改。

調查中未發(fā)現東坑商務(wù)局存在履職不到位的情況。

5.東莞市應急管理局東坑分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東坑應急分局”）。東坑應急分局對全鎮工貿企業(yè)堅持日常監督檢查與專(zhuān)項整治相結合，一方面，根據企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)施分級監管，認真統籌實(shí)施年度監督檢查計劃，積極推進(jìn)“雙隨機”抽查機制，繼續完善執法監察標準化建設；另一方面，強化重點(diǎn)監管和專(zhuān)項執法，突出重要時(shí)段、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和關(guān)鍵部位，抓實(shí)執法聯(lián)合行動(dòng)、安全生產(chǎn)大檢查、專(zhuān)項治理整頓等，2019年來(lái)，東坑應急分局共檢查各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位906家次；查處事故隱患369條；共使用執法文書(shū)791份，其中責令限期整改指令書(shū)142份、現場(chǎng)處理措施決定書(shū)7份；作出行政處罰26次，經(jīng)濟罰款（含事故罰）40.61萬(wàn)元。

東坑安委辦在2019年4月10日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強“防高處墜樓、防觸電、防物體打擊”隱患排查整治工作的通知》，東坑應急分局結合文件要求，制定相關(guān)行動(dòng)方案，重點(diǎn)整治全鎮范圍內所有高處作業(yè)、用電作業(yè)項目，加強作業(yè)場(chǎng)所和各類(lèi)特種設備的管理,嚴厲打擊“三非”、杜絕“三違”現象，要求各村(社區)要切實(shí)加強“三防”的宣傳教育力度，積極開(kāi)展各種形式的安全生產(chǎn)教育培訓,擴大安全生產(chǎn)的宣傳面和覆蓋面，尤其要將“三防”安全知識普及到業(yè)主和施工作業(yè)人員，提醒督促有關(guān)人員做好高空作業(yè)和帶電作業(yè)的勞動(dòng)防護，及時(shí)有效預防和糾正違法違規行為。

調查中未發(fā)現東坑應急管理分局存在履職不到位的情況。

四、事故原因及性質(zhì)認定

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，聘請專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故現場(chǎng)勘查技術(shù)分析

1.2019年7月31日，技術(shù)組對事故的現場(chǎng)進(jìn)行了仔細的勘察，主要依據《低壓配電設計規范》(GB50054-2011)《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗收規范》(GB50303-2015)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第十三號令)等法律法規、安全技術(shù)標準及規范，同時(shí)結合事故現場(chǎng)勘查、檢測，事故調查筆錄及事故相關(guān)資料對該事故發(fā)生的原因進(jìn)行技術(shù)分析，情況如下：

（1）根據事故調查筆錄反映分析，事發(fā)當天死者（潘立德）的工作是在地面負責絲印爐電箱組裝、接線(xiàn)（不帶電）、接配件等雜活，其工作范圍并沒(méi)有涉及事故點(diǎn)，現場(chǎng)負責人也反映未安排其去到富港項目天花隔層負責接線(xiàn)；根據卓鼎公司電工李金松筆錄反映天花隔層涉事的4*6㎜2電纜線(xiàn)是他負責從大配電箱開(kāi)始接到小配電開(kāi)關(guān)箱的，該電纜為新線(xiàn)并無(wú)破損或者對其進(jìn)行剝離絕緣外層，專(zhuān)家組結合事故發(fā)生時(shí)情況分析推斷事故處的電纜線(xiàn)絕緣層極大可能是死者（潘立德）剝離。

（2）據事故現場(chǎng)勘查、檢測相關(guān)情況進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)對隔層的4*6㎜2電纜線(xiàn)電流進(jìn)行檢測，其中黑色導線(xiàn)電流為18.79A，棕色導線(xiàn)為0.642A，灰色導線(xiàn)為0.247A，黃/綠色導線(xiàn)為0.367A，整根電纜所有一起電流測得是19.19A；說(shuō)明了該組線(xiàn)零序電流不為零，唯一只有黑色導線(xiàn)正承擔該相的負載電流最大，為18.79A，沒(méi)有負載回路（說(shuō)明該組線(xiàn)中無(wú)在用的零線(xiàn)）。結合該組電纜線(xiàn)的電箱內電源引出情況，可以判斷該組線(xiàn)有三根是相線(xiàn)，一根是零線(xiàn)（但該零線(xiàn)沒(méi)作該組負載的零線(xiàn)用），引出電源的斷路器是合閘狀態(tài)，說(shuō)明該組電纜線(xiàn)是帶電的，現場(chǎng)檢測黑色導線(xiàn)對地電壓214V，當死者（潘立德）手指直接觸碰到被剝離絕緣層黑色導線(xiàn)銅線(xiàn)芯時(shí)發(fā)生觸電事故，由于該線(xiàn)路電源控制開(kāi)關(guān)的動(dòng)作電流為60A,觸電事故發(fā)生時(shí)漏電電流未達到開(kāi)關(guān)動(dòng)作電流，因此不能夠自動(dòng)跳閘斷路起到保護作用。

（3）專(zhuān)家組對天花吊頂上的金屬架構與隔層內的風(fēng)機設備金屬外殼（地）間測得的接地電阻為0.6Ω，符合規范要求，證明天花吊頂的所有金屬架構接地良好，（相當于天花吊頂內的周?chē)饘偌軜嫿朴凇傲恪彪娢唬┎淮嬖诼╇娗闆r，事發(fā)點(diǎn)其他電源線(xiàn)也沒(méi)有明顯破損或者絕緣包扎不良地方，因此推斷現場(chǎng)唯一漏電點(diǎn)，只有被人為將絕緣層剝離且漏出銅線(xiàn)芯處。

（4）據現場(chǎng)勘查，黑色導線(xiàn)銅絲有燒焦碳化的痕跡，及法醫鑒定記錄，潘立德左手手指有電流斑，中間焦黑色，專(zhuān)家組推斷分析，這兩處為觸電的同一個(gè)點(diǎn)。（見(jiàn)圖3：黑色導線(xiàn)銅絲；、圖4：手指觸電點(diǎn)相片）。

圖3：黑色導線(xiàn)銅絲

圖4：手指觸電點(diǎn)相片

根據現場(chǎng)勘查、檢測情況，事故調查筆錄、事故有關(guān)資情況，并結合法醫的鑒定記錄專(zhuān)家組綜合分析推斷認為：死者（潘立德）事發(fā)時(shí)在天花吊頂內擅自進(jìn)行接線(xiàn)過(guò)程中，由于缺乏安全意識，操作不當，在沒(méi)有斷電的情況下作業(yè)，其左手手指直接碰到帶電的黑色導線(xiàn)銅線(xiàn)芯，其右腳踝外側碰在天花吊頂內的金屬架構上造成直接觸電，電流通過(guò)其左手手指，流入人體經(jīng)過(guò)周?chē)慕饘偌軜嫞ā傲恪彪娢唬┬纬苫芈?，使其不能自主的擺脫，最終導致其電擊身亡，最后倒在該處的旁邊，口鼻流出血性的液體，與廣東省東莞市司法鑒定中心法醫檢驗記錄（左手拇指電流斑1.0cm*1.8cm，中間焦黑色，右腳踝外側一處電流斑1.5cm*2.0cm）及醫學(xué)死亡證明一致相吻合，最終導致事故的發(fā)生（見(jiàn)圖5）。

圖5

2.事故原因技術(shù)分析。從以上分析推斷，事發(fā)當時(shí)，潘立德在天花隔層內，將電纜線(xiàn)絕緣外層剝離準備接線(xiàn)，其左手手指直接碰到帶電的黑色導線(xiàn)銅線(xiàn)芯，其右腳踝外側碰在隔層內的金屬架構，造成直接觸電，電流通過(guò)其左手手指，流入人體經(jīng)過(guò)周?chē)慕饘偌軜嫞ā傲恪彪娢唬┬纬苫芈?，從而導致事故的發(fā)生。

（二）事故直接原因

1.潘立德獨自一人擅自在天花吊頂上面作業(yè)時(shí)，不慎左手觸碰到已經(jīng)剝去絕緣膠皮且帶電裸露的黑色一條主照明電纜線(xiàn)的金屬銅線(xiàn)芯，造成潘立德觸電死亡事故發(fā)生。

2.潘立德在天花吊頂上面作業(yè)時(shí)，未佩戴符合要求的勞動(dòng)防護用品（如絕緣手套、絕緣鞋）。

（三）事故間接原因

1.潘立德違反卓鼎公司《安全管理規定》、《員工管理制度》規定，未取得《電工特種作業(yè)操作證》，未做好個(gè)人安全防護措施，擅自離開(kāi)工作崗位到天花吊頂上帶電作業(yè)。

2.卓鼎公司作業(yè)現場(chǎng)負責人李球，對作業(yè)現場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，未及時(shí)發(fā)現潘立德自行離開(kāi)工作崗位和帶電作業(yè)的情況。

3.卓鼎公司對富港項目作業(yè)現場(chǎng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能如實(shí)提供相關(guān)書(shū)面記錄；未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組討論認定，東坑鎮“7·29”一般觸電事故是一起由于施工人員潘立德安全意識缺乏，擅自離開(kāi)自己的工作崗位，且未佩戴符合要求的勞動(dòng)防護用品到天花吊頂上面進(jìn)行帶電作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調查報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，對東坑鎮“7·29”一般觸電事故有關(guān)責任人員責任認定及處理建議如下：

（一）不再追究責任人員

潘立德在未經(jīng)卓鼎公司的富港項目現場(chǎng)負責管理人李球同意下，自行進(jìn)入富港項目印刷車(chē)間天花吊頂進(jìn)行違規帶電作業(yè)，且未佩戴符合要求的勞動(dòng)防護用品，直接導致事故的發(fā)生，潘立德本人應對事故負有責任。鑒于潘立德本人在事故中死亡，建議對其不再追責。

（二）對相關(guān)責任單位、個(gè)人的處理建議

1.李球作為富港項目現場(chǎng)管理人員，對富港項目現場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現所屬員工擅自離開(kāi)崗位，且違規帶電作業(yè)，導致事故發(fā)生，建議由卓鼎公司進(jìn)行內部處理。

2.卓鼎公司對富港項目作業(yè)現場(chǎng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能提供相關(guān)書(shū)面記錄；未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未及時(shí)發(fā)現潘立德自行離開(kāi)工作崗位和違規帶電作業(yè)情況。卓鼎公司存在現場(chǎng)安全管理落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負有責任。卓鼎公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，建議由應急管理部門(mén)對卓鼎公司進(jìn)行行政處罰。

（三）其他處理建議

與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

此次事故反映出事故單位的從業(yè)人員安全意識薄弱，出現違規違章和違反企業(yè)勞動(dòng)紀律行為等問(wèn)題。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加大對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

（二）施工單位應當按照相關(guān)法律法規規定，制定并實(shí)施現場(chǎng)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（三）施工單位要求從業(yè)人員在作業(yè)現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，服從管理，杜絕違規違章和違反勞動(dòng)紀律作業(yè)行為發(fā)生。