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上海普信倉儲有限公司 “10.25”火災事故調查報告

2018年10月25日10時(shí)許,位于普陀區真北路3271弄38號的原上海普信倉儲有限公司倉庫發(fā)生一起火災事故,造成12人不同程度受傷。

事故發(fā)生后,區委書(shū)記曹立強,區長(cháng)周敏浩,區委常委、副區長(cháng)顧軍,區委常委、區委政法委書(shū)記黃慶偉,副區長(cháng)、區公安分局黨委書(shū)記、局長(cháng)姜堅等領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),指揮現場(chǎng)處置救援工作。區委、區政府高度重視,區委書(shū)記曹立強、區長(cháng)周敏浩立即作出批示,要求全力救治受傷人員,妥善做好傷者善后和家屬安撫工作,并查明事故原因,依法追究事故責任,全面排查安全隱患,堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號)和《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)區政府領(lǐng)導同意,由普陀區安監局、區公安分局共同牽頭,會(huì )同區總工會(huì )、區消防支隊,并邀請區檢察院等相關(guān)單位組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),提出了事故防范和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)相關(guān)單位情況

1、上海普信倉儲有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普信公司”)。住所地:上海市普陀區真北路3271弄38號樓;法定代表人:張乃某;登記機關(guān):普陀區市場(chǎng)監督管理局;注冊資本:人民幣500萬(wàn)元;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)。營(yíng)業(yè)期限:2006年6月9日至2036年6月8日,經(jīng)營(yíng)范圍:倉儲(除專(zhuān)項),食品銷(xiāo)售,商務(wù)信息咨詢(xún),企業(yè)管理咨詢(xún)。該公司已于2018年7月10日清空倉庫內全部貨物,并于2018年9月25日完成抽氨、排空、清洗及制冷主要設施拆除工作,整棟建筑處于關(guān)閉待拆除狀態(tài)。

2、上海振興制冷閥門(mén)廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“振興公司”)。住所地:上海市寶山區滬樊路1號;法定代表人:錢(qián)某;登記機關(guān):寶山區市場(chǎng)監督管理局;公司類(lèi)型:個(gè)人獨資企業(yè);注冊時(shí)間:2001年4月20日;經(jīng)營(yíng)范圍:制冷閥門(mén)、制冷設備設計、生產(chǎn)、加工及銷(xiāo)售;制冷設備安裝。

3、上海瀚臨酒店設備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“瀚臨公司”)。住所地:上海市松江區泖港鎮中民路599弄1號2幢一層-A452;法定代表人:王娟某(實(shí)際控股人為王娟某的父親王振某,公司系王振某以王娟某的名義注冊);登記機關(guān):松江區市場(chǎng)監管局;注冊資本:人民幣200萬(wàn)元;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)期限:2017年6月10日至2037年6月9日;經(jīng)營(yíng)范圍:酒店設備,酒店用品,日用百貨,辦公用品,電子產(chǎn)品,電線(xiàn)電纜,制冷設備,家用電器,五金交電,機械設備,電腦及配件(除計算機信息系統安全專(zhuān)用產(chǎn)品)銷(xiāo)售;拆除建設工程專(zhuān)業(yè)施工,建筑裝修裝飾建設工程專(zhuān)業(yè)施工,市政工程,廢舊物資回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬收購)。

4、上海加貝制冷機械制造有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“加貝公司”)住所地:上海市寶山區上大路668號1幢507G;法定代表人:楊建某;登記機關(guān):寶山區市場(chǎng)監督管理局;注冊資本:人民幣150萬(wàn)元;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)期限:2003年5月30日至2023年5月29日;經(jīng)營(yíng)范圍:制冷機械制造(限分支經(jīng)營(yíng))、銷(xiāo)售;電控產(chǎn)品加工(限分支經(jīng)營(yíng))、銷(xiāo)售;制冷設備、空調安裝、維修;金屬材料、五金交電批發(fā)零售。

(二)相關(guān)承包施工情況

經(jīng)查,普信公司在2018年9月25日完成原倉庫制冷設備抽氨、排空、清洗、拆除工程后,其法定代表人張乃某(男,56歲,浙江慈溪人)即謀劃將原倉庫的電梯、欄桿、排管等廢舊物資進(jìn)行拆除變賣(mài)。2018年10月初,張乃某與振興公司兼職員工、安裝隊負責人楊建某(男,63歲,上海人,同時(shí)也是加貝公司法定代表人,與振興公司是長(cháng)期合作伙伴)私下口頭商定(未簽訂書(shū)面合同和相關(guān)安全協(xié)議),以62萬(wàn)元的價(jià)格委托楊建某負責拆除倉庫內的電梯、欄桿、排管等廢舊物資。

2018年10月11日,楊建某和姚某(男,62歲,上海人,退休工程師,為振興公司聘用項目監理)利用此前私刻的振興公司公章【經(jīng)查:該公章系數年前由楊建某私刻,楊建某曾使用該公章與其他單位簽約承攬業(yè)務(wù)】,以振興公司的名義與瀚臨公司實(shí)際控股人王振某(男,62歲,江蘇邳州人)簽訂了總金額為62萬(wàn)元的“普信冷庫排管拆除買(mǎi)賣(mài)合同”。合同加蓋了甲方振興公司和乙方瀚臨公司的公章,由甲方姚某、乙方王振某兩人簽字。同年10月,雙方又簽訂了“工程施工安全管理協(xié)議書(shū)”(協(xié)議書(shū)加蓋了甲乙雙方的公章,只有乙方王振某簽字,未標注具體簽訂日期)。期間,王振某找到朋友劉某(男,45歲,江蘇邳州人)、熊賀某(男,31歲,江蘇邳州人)、潘光某(男,47歲,重慶開(kāi)縣人),四人商定共同出資,負責拆除排管和欄桿,并將62萬(wàn)元錢(qián)款匯入張乃某指定的銀行賬戶(hù)(收款人:沈錢(qián)某,系張乃某的外甥,寧波銀行寧波慈溪支行賬戶(hù)號:62141800000037XXXXX)。楊建某安排姚某作為現場(chǎng)安全監理,并指派加貝公司的員工張參某(男,37歲,河南人)、紀振某(男,36歲,江蘇常州人)等人對排管拆除現場(chǎng)進(jìn)行安全監管。

2018年10月15日,瀚臨公司實(shí)際控股人王振某與無(wú)業(yè)人員戴廣某(男,47歲,山東郯城人)簽訂了“普信冷庫排管拆除買(mǎi)賣(mài)合同”。合同明確:甲方王振某將排管以2400元/噸的價(jià)格出售給乙方戴廣某;乙方戴廣某承擔拆除過(guò)程中的安全事故責任。此后,戴廣某支付王振某20萬(wàn)元作為預付款。2018年10月17日,戴廣某安排楊昌某、蔣章某、自鳳某等人進(jìn)場(chǎng),實(shí)施頂部排管拆除作業(yè)。

另經(jīng)姚某牽線(xiàn)介紹,張乃某還將拆除電梯的項目以6.2萬(wàn)元的價(jià)格承包給董愛(ài)某(男,46歲,江蘇寶應人)和韓某(男,44歲,安徽宿州人)。董愛(ài)某和韓某又將東西兩側電梯拆除工作分別轉包給蔣春某(男,46歲,江蘇淮安人)、岳德某(男,52歲,江蘇盱眙人)兩位“包工頭”。蔣春某、岳德某再雇傭人員分別實(shí)施電梯拆除工作。

(三)事故現場(chǎng)勘查情況

真北路3271弄38號樓,原為普信公司倉庫,為一棟2層鋼砼結構,面南背北,東西走向,建筑南側靠外窗部位為局部4層,1、2層對應原冷庫第1層;3、4層對應原冷庫第2層,為辦公及輔助用房。倉庫經(jīng)過(guò)多次改建,規模增至約14000平方米。

事故層為原冷庫第2層及相應南側辦公輔助用房3、4層,東西長(cháng)度約100米,南北長(cháng)度55米,層高7.5米。由東至西,共設有三間冷庫,四部疏散樓梯,對稱(chēng)布置。西側第一間冷庫東西長(cháng)度42米,南北長(cháng)度48米,層高7.5米,南側設有三個(gè)門(mén),北側設有一個(gè)門(mén),門(mén)寬均約2米,冷庫內全部過(guò)火。冷庫墻、頂、柱表面均有泡沫材質(zhì)保溫材料敷設,材料已取樣,其燃燒性質(zhì)為可燃性。原冷庫對應的3、4層,寬約6.8米,南側有窗,第4層已拆除。第3層東西兩側各有一部貨用電梯,對稱(chēng)分布,西側電梯位于發(fā)生事故的冷庫的自西向東的第二個(gè)門(mén)和第三個(gè)門(mén)之間,北側靠冷庫南墻設置,距離南側建筑外墻約2.7米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

2018年10月25日上午6時(shí)30分許,工人進(jìn)場(chǎng)。戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某等人在二層西側冷庫內進(jìn)行頂部排管拆除作業(yè);王振某雇傭的孫茂某等人在3層西側進(jìn)行欄桿拆除作業(yè);董愛(ài)某、韓某的隊伍負責電梯拆除,其中岳德某雇傭的劉加某、鄭相某、朱民某、周吉某、李同某、魏云某、唐線(xiàn)某、劉紅某等10人在3層西側進(jìn)行電梯拆除作業(yè);蔣春某及雇傭的8人在東側進(jìn)行電梯拆除作業(yè)。

上午10時(shí)許,原冷庫建筑二層西側處(戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某所在作業(yè)處)突然冒煙著(zhù)火并伴隨巨響,隨后4層西側南外窗涌現大量黑煙。

10時(shí)07分許,上海市應急聯(lián)動(dòng)中心接警,10時(shí)14分消防中隊到場(chǎng)展開(kāi)救援。區政府立即啟動(dòng)應急處置預案,區相關(guān)領(lǐng)導和區應急辦、區公安分局、區消防支隊、區安監局、區市場(chǎng)監管局、區衛計委及長(cháng)征鎮、萬(wàn)里街道等部門(mén)單位均第一時(shí)間抵達現場(chǎng)組織救援。10時(shí)39分火勢控制,10時(shí)44分火勢被基本撲滅。120急救人員到達現場(chǎng)后,將12名傷者(其中11人為燒傷,1人為墜落創(chuàng )傷)送至瑞金醫院救治。

(二)事故善后處理情況

 事故發(fā)生后,普陀區政府迅速組織開(kāi)展善后工作,組建7個(gè)工作組,全力做好受傷人員救治及其家屬的接待安撫疏導工作。目前,9人已康復出院,3人在上海市武警醫院接受治療,生命體征平穩。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1、直接原因:位于著(zhù)火冷庫西起第二列、南起第三排立柱處,現場(chǎng)施工人員使用液化丙烷、氧氣進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè),引燃周邊可燃物擴大成災。

2、間接原因:

(1)普信公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。作為倉庫的使用權人,未審核承包方的安全條件,只與楊建某口頭約定但未簽訂書(shū)面拆除合同,未明確并落實(shí)安全生產(chǎn)責任,未建立拆除現場(chǎng)安全管理制度,未督促相關(guān)單位嚴格履行安全責任。

(2)楊建某和姚某,作為總包拆除電梯、欄桿、排管的負責人和現場(chǎng)監理,沒(méi)有履行安全生產(chǎn)主體責任。未認真履行“工程施工安全管理協(xié)議書(shū)”相關(guān)條款,未如實(shí)告知作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素,對進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全培訓和教育等情況審核把關(guān)不嚴,默許承包單位作業(yè)人員進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。

(3)瀚臨公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。未建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未根據作業(yè)現場(chǎng)的實(shí)際情況如實(shí)告知作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓和教育。

(4)戴廣某,作為頂部排管拆除作業(yè)的負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責。未建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓和教育,未及時(shí)發(fā)現并消除安全隱患,違章動(dòng)火作業(yè)。

(二)事故性質(zhì)

“10.25” 火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理意見(jiàn)

張乃某,普信公司法定代表人,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。

楊建某,振興公司安裝隊負責人,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。

姚  某,現場(chǎng)安全監理,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。

王振某,瀚臨公司實(shí)際控股人,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。

戴廣某,拆除頂部排管的實(shí)際負責人,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。

錢(qián)  某,振興公司法定代表人,因管理不到位,對事故發(fā)生負有責任。

紀玉某,加貝公司負責人,現場(chǎng)管理不嚴,未認真履行工作職責,對事故發(fā)生負有責任。

董愛(ài)某,拆除電梯的承包人,現場(chǎng)管理缺失,對安全工作重視不夠,對事故發(fā)生負有責任。

劉  某、熊賀某等人,拆除排管的出資合伙人,現場(chǎng)管理不嚴,對安全工作督促檢查不力,對事故發(fā)生負有責任。

目前,張乃某、楊建某、姚某、王振某、戴廣某5人因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕,建議追究刑事責任,并依法承擔相應的賠償責任;對上述其他人員,建議所在單位按照相關(guān)規定進(jìn)行處罰,并依法承擔賠償責任。

五、事故防范措施建議

(一)普信公司要認真吸取教訓,強化主體責任意識。要認真分析事故的原因、教訓,舉一反三,提高安全生產(chǎn)思想認識,真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

(二)振興公司要嚴格遵守相關(guān)法律、法規,建立健全相關(guān)規章制度,進(jìn)一步加強企業(yè)內部管理,規范公章使用登記,強化法制意識,落實(shí)安全責任。

(三)瀚臨公司要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。要認真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規及安全生產(chǎn)專(zhuān)項規定的學(xué)習和教育,提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。