張家界市慈利縣“10·25”較大事故

調查處理情況

2019年10月25日，慈利縣緣佳建材有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)緣佳公司）新建除雜提質(zhì)生產(chǎn)線(xiàn)在設備安裝過(guò)程中，安裝設備的鋼構平臺坍塌，汽車(chē)起重機吊鉤與被吊物之間的鋼絲繩吊索崩斷，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失1150萬(wàn)元。事故發(fā)生后，張家界市人民政府依法組織對事故進(jìn)行了調查。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

根據緣佳公司法人代表張天慶和常德市鑫源機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫源公司）法人代表周茂源口頭協(xié)議，緣佳公司將公司生產(chǎn)線(xiàn)的除鐵設施、設備安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給鑫源公司組織實(shí)施，并聯(lián)系桃源縣漆河海哥工程機械租賃服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海哥服務(wù)部）安排人員組織吊裝設備。鑫源公司周茂源安排該公司員工翦英標組織人員進(jìn)行安裝。

10月25日9時(shí)左右，翦英標帶領(lǐng)公司官昌華、童斌、黃大進(jìn)、彭超杰、陳占軍5名員工來(lái)到緣佳公司進(jìn)行設備安裝，設備供應公司江西省贛州金環(huán)磁選設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金環(huán)公司）設備安裝技術(shù)服務(wù)人員王強現場(chǎng)指導。海哥服務(wù)部聯(lián)系的吊車(chē)司機胡平帶領(lǐng)信號工李杰進(jìn)行現場(chǎng)設備吊裝。張天慶在現場(chǎng)督促安裝進(jìn)程。

17時(shí)前完成了磁選機下半部分的安裝，17時(shí)過(guò)后，開(kāi)始吊裝磁選機的轉環(huán)組件，由于轉環(huán)與磁軛的間隙只有2mm～4mm，對接精度高，作業(yè)難度大，加之轉環(huán)組件重量大，用鋼絲繩葫蘆輔助對位未成功，后用汽車(chē)起重機反復多次起升拉出轉環(huán)組件，調整轉環(huán)組件入槽孔位，持續到17時(shí)58分左右才完成轉環(huán)組件與磁軛的對位，當轉環(huán)組件剛擱置在基座上時(shí)，平臺坍塌，索具崩斷，在鋼構平臺上作業(yè)的9人從平臺墜落，其中4人死亡，4人受傷，1人安全逃生。

二、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)專(zhuān)業(yè)機構鑒定，承擔作業(yè)的鋼結構平臺承載力不滿(mǎn)足承載磁選機荷載要求。主要原因是鋼柱的長(cháng)細比、鋼梁的應力比超出限值要求；其次是該鋼結構平臺梁柱構件連接處、肋板與構件連接處的焊縫存在不同程度氣孔、夾渣、未焊透、咬邊等外觀(guān)缺陷，焊縫質(zhì)量等級達不到二級要求。

經(jīng)調查認定，安裝磁選機的鋼構平臺承載能力不滿(mǎn)足承載安全要求，導致平臺坍塌，并致索具在拉、剪雙重應力的作用下崩斷，引起鋼構平臺上作業(yè)人員高處墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.緣佳公司安全管理制度不健全，未建立對外租賃承包管理制度、技術(shù)審批制度、安全檢查制度、隱患排查治理制度、安全教育培訓制度等。未對承攬設計、施工單位的資質(zhì)進(jìn)行審查，將鋼構建筑工程發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的單位進(jìn)行設計、施工；未對施工人員的操作資格進(jìn)行檢查，未發(fā)現電焊工無(wú)證作業(yè)。鋼構制作、安裝完工后，未組織單項工程驗收，在未確認焊縫質(zhì)量安全、鋼平臺承載能力的前提下直接進(jìn)行設備安裝。

2.鑫源公司無(wú)建筑工程設計資質(zhì)，無(wú)建筑工程施工資質(zhì)；承擔設計周茂源無(wú)專(zhuān)業(yè)的技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)，該設計只有草圖，無(wú)正規設計。制作鋼構時(shí)，僅有一張周茂源繪制的標有外形基本尺寸的設計圖紙和一張無(wú)設計計算依據的材料采購計劃單，該圖紙無(wú)審核，無(wú)技術(shù)負責人簽字；無(wú)結構強度設計驗算書(shū)，無(wú)節點(diǎn)構造及連接詳圖，無(wú)焊接工藝及焊縫等級要求。未編制鋼構制作安裝施工方案和安全技術(shù)措施。無(wú)鋼構施工技術(shù)交底記錄、焊縫現場(chǎng)檢查記錄。企業(yè)安全管理人員、質(zhì)量管理人員未取得相應的安全管理資格證。從事該工程焊接作業(yè)的人員無(wú)電焊作業(yè)安全操作資格證。

3.慈利縣廣福橋鎮雙獅村沒(méi)有認真落實(shí)慈利縣委縣政府關(guān)于抓好城鄉控違拆違工作的要求，對本村日常巡查工作不力，沒(méi)有發(fā)現和制止緣佳公司非法違法建設問(wèn)題。

4.慈利縣廣福橋鎮黨委政府沒(méi)有結合本鎮實(shí)際制定有針對性和可操作性的工作方案。如《2019年廣福橋鎮安全監管“強執法防事故”行動(dòng)方案》要求沒(méi)有執法權的各村（社區）結合實(shí)際科學(xué)合理編制年度安全監管執法計劃，確定“雙隨機、一公開(kāi)”執法對象。對轄區非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監管不力，沒(méi)有發(fā)現和制止緣佳公司在未取得建設工程規劃許可的情況下就開(kāi)工搞建設的違法違規行為，沒(méi)有向慈利縣政府及有關(guān)部門(mén)報告。鎮班子成員帶隊檢查普遍存在陪同人員無(wú)簽字、違法事實(shí)描述不清、跟蹤督促整改不明等情況，隱患排查整改沒(méi)有形成閉環(huán)。日常監管執法存在執法主體不合法、執法程序不合法、違法事實(shí)描述不清、告知事項不到位、整改復查不規范等問(wèn)題。

5.慈利縣應急管理局未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》，對行業(yè)領(lǐng)域事故隱患組織排查核實(shí)。

6.慈利縣自然資源局未按照湖南省實(shí)施《中華人民共和國城鄉規劃法》辦法第四十七條和慈辦發(fā)〔2016〕13號文件的規定，依法對緣佳公司未取得建設工程規劃許可的行為進(jìn)行查處。

7.慈利縣科技和工業(yè)信息化局沒(méi)有按照張家界市《2019年度安全監管“強執法防事故”行動(dòng)實(shí)施方案》扎實(shí)開(kāi)展“大排查、大管控、大整治”行動(dòng)和落實(shí)“四個(gè)一律”的工作要求，對緣佳公司進(jìn)行執法檢查。

8.慈利縣委縣政府對鄉鎮黨政領(lǐng)導干部落實(shí)安全生產(chǎn)責任制推動(dòng)不力。對全縣安全隱患排查治理不深入、不扎實(shí)，對轄區內安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的排查、摸底工作不徹底、不全面，監管工作存在盲區。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

三、事故責任追究情況

分別將緣佳公司主要負責人張天慶、鑫源公司主要負責人周茂源、鑫源公司施工帶班負責人翦英標移送司法機關(guān)立案查處。由應急管理部門(mén)分別對緣佳公司、鑫源公司進(jìn)行立案查處。

分別給予慈利縣應急管理局黨組書(shū)記吳若文、慈利縣應急管理局局長(cháng)朱良文誡勉談話(huà)。分別給予慈利縣應急管理局總工程師于濤、慈利縣應急管理局非煤工貿股股長(cháng)彭誠勇黨內警告處分。分別給予慈利縣自然資源局分管副局長(cháng)孫培忠、慈利縣自然資源局和執法監察大隊大隊長(cháng)鄧志宏通報批評。給予慈利縣自然資源局分管規劃執法監察副大隊長(cháng)舒兆佑誡勉談話(huà)。分別給予廣福橋鎮黨委書(shū)記向國吾、廣福橋鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)宋世、廣福橋鎮紀委書(shū)記周慧玲黨內警告處分。給予三合鎮紀委書(shū)記（原廣福橋鎮副鎮長(cháng)）陳托黨內嚴重警告處分。分別給予廣福橋鎮副鎮長(cháng)陽(yáng)丹、廣福橋鎮綜治辦主任、安監站站長(cháng)、國土和規劃建設環(huán)保站專(zhuān)干、信訪(fǎng)專(zhuān)干、武裝專(zhuān)干張楊黨內嚴重警告、行政免職處分。給予廣福橋鎮雙獅村村支部書(shū)記趙國泉黨內警告處分。

慈利縣委縣政府向市委市政府做出書(shū)面檢查，在全市對慈利縣委縣政府進(jìn)行通報。在全市對慈利縣科技和工業(yè)信息化局、廣福橋鎮黨委政府進(jìn)行通報批評。

四、事故防范和整改措施建議

1.新改擴工程建設單位應嚴格遵守《建設工程質(zhì)量管理條例》等法律法規，施工前必須先委托具有國家規定資質(zhì)要求的單位進(jìn)行設計。房屋、鋼構等建筑物完工后應按規定要求進(jìn)行驗收，驗收合格后才能投入使用、安裝設備。承攬建筑工程設計的單位必須具有國家規定的資質(zhì)，不得違法違規承攬建筑工程設計業(yè)務(wù)。承攬建筑工程施工的單位必須具有國家規定的資質(zhì)，并按《建設工程質(zhì)量管理條例》要求組織施工，要嚴格落實(shí)安全檢查、隱患排查、質(zhì)量管控、安全培訓教育等制度。

2.地方相關(guān)監管部門(mén)要將管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的要求落到實(shí)處，加大監管執法力度。加大對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理人員的培訓，指導督促企業(yè)落實(shí)安全主體責任。應急管理部門(mén)要加強對工貿規模企業(yè)、安全風(fēng)險較大企業(yè)工業(yè)生產(chǎn)線(xiàn)施工、驗收、使用環(huán)節的監管。住建部門(mén)要加大對規模企業(yè)、安全風(fēng)險較大企業(yè)施工、驗收、使用的監管。

3.地方黨委政府要督促同級部門(mén)和下級政府落實(shí)安全監管責任。要將具有一定安全生產(chǎn)管理工作經(jīng)驗的同志充實(shí)到安全管理隊伍中來(lái)。加強對委托執法工作的業(yè)務(wù)培訓和指導，提高鄉鎮政府依法履行安全管理的能力?？h政府要將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、新改擴建工程的安全管理職責及時(shí)分解，明確到各個(gè)部門(mén)。鄉鎮政府要加強對規模以下企業(yè)和小微企業(yè)建設工程的檢查和查處，無(wú)權處理的要及時(shí)向縣有關(guān)部門(mén)報告。村支兩委要配合鄉鎮政府督促企業(yè)進(jìn)行隱患整改。