2019年8月14日11時(shí)許，在朝陽(yáng)區金盞鄉朝陽(yáng)循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園北京高安屯垃圾焚燒有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡2人受傷，直接經(jīng)濟損失約220萬(wàn)元(含賠付死者家屬150萬(wàn)元）。

接事故報告后，區應急局、市公安局朝陽(yáng)分局等有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，組織指導善后工作。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和朝陽(yáng)區政府的授權，區應急局、市公安局朝陽(yáng)分局、區總工會(huì )、區司法局、區人力社保局、區城管委等部門(mén)組成生產(chǎn)安全事故調查組，按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開(kāi)展事故的調查處理工作。

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司，注冊住所為北京市朝陽(yáng)區高安屯北街2號院502號樓，注冊資本人民幣27400萬(wàn)元，公司總經(jīng)理王炳勝，公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：應用焚燒垃圾產(chǎn)生的熱能生產(chǎn)、供應電能；建設、經(jīng)營(yíng)、管理、維護垃圾處理設施。

(二)事故現場(chǎng)基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司廠(chǎng)區位于北京市朝陽(yáng)區金盞鄉朝陽(yáng)循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園內，占地面積46667平方米。垃圾處理主要工藝包括垃圾進(jìn)廠(chǎng)貯存系統、垃圾焚燒及煙氣處理系統、余熱回收發(fā)電系統和滲瀝液處理系統。事發(fā)地點(diǎn)位于廠(chǎng)區東側滲濾液處理系統的西管廊，該管廊為地下結構，長(cháng)、寬、高分別為（44.8×3.0×3.35）米，管廊的南北兩端設有出入口。

管廊內安裝5臺離心通風(fēng)機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)機），作用是將滲濾液在預沉池、水解酸化池、調節池進(jìn)行預處理過(guò)程中產(chǎn)生的臭氣（主要成分為揮發(fā)性脂肪酸、醇類(lèi)、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氫等；因滲濾液的來(lái)源、數量、天氣等原因導致所產(chǎn)生氣體數量不固定）抽排至焚燒爐。其中，1#、2#風(fēng)機為調節池抽氣；3#、4#風(fēng)機為預沉池和水解酸化池抽氣；5#風(fēng)機為管廊內抽氣。5臺風(fēng)機排風(fēng)管道并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道上（壓力0.7-1.3kPa之間）。風(fēng)機24小時(shí)運行，把預處理系統產(chǎn)生的臭氣通過(guò)主排風(fēng)管道匯集后排至焚燒爐焚燒。（見(jiàn)下方風(fēng)機安裝示意圖）

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月14日10時(shí)30分，北京高安屯垃圾焚燒有限公司電氣專(zhuān)業(yè)值班人員，在滲濾液處理系統西管廊進(jìn)行日常巡檢時(shí)發(fā)現1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口連接軟管（PVC材質(zhì)，直徑310mm，長(cháng)度450mm）破裂，隨即向當班值長(cháng)報告，值長(cháng)通知滲濾液系統值班人員到現場(chǎng)核查。

10時(shí)38分，滲濾液主控室值班員劉慧超使用對講機通知當班值班員韓志英核查情況，韓志英接到通知后第一次進(jìn)入西管廊。

10時(shí)43分，韓志英從西管廊返回地面，到滲濾液處理系統東側風(fēng)機控制柜處關(guān)停1#風(fēng)機，后第二次進(jìn)入西管廊。

10時(shí)46分，韓志英再次返回地面，到滲瀝液檢修間取“禁止操作牌”警示牌和關(guān)閉閥門(mén)的扳手。

10時(shí)58分，韓志英攜帶警示牌和扳手第三次進(jìn)入西管廊，在關(guān)閉1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口閥門(mén)過(guò)程中暈倒。

（二）應急救援情況

11時(shí)18分，滲濾液主控室人員用對講機多次呼叫韓志英無(wú)應答，感覺(jué)情況異常后安排劉慧超等兩人到西管廊查看情況。兩人到達西管廊南側入口扶梯處發(fā)現韓志英暈倒在1#風(fēng)機出風(fēng)管道與西墻壁之間，距離扶梯最下方臺階約3米處。兩人立即返回地面查看風(fēng)機控制柜狀態(tài)，發(fā)現1#風(fēng)機處于關(guān)停狀態(tài)，2#、3#、4#、5#風(fēng)機處于正常運行狀態(tài)。劉慧超第一時(shí)間將2#、3#、4#、5#風(fēng)機關(guān)停，并將情況報告給生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理鄧衛星。

11時(shí)21分，鄧衛星到達事發(fā)現場(chǎng)，命令現場(chǎng)人員去取正壓式呼吸器，并通知當班值長(cháng)組織救援。在等待救援過(guò)程中，劉慧超見(jiàn)情況緊急，進(jìn)入西管廊營(yíng)救韓志英。鄧衛星發(fā)現劉慧超進(jìn)入西管廊后，立即站在出入口扶梯臺階上勸返劉慧超。劉慧超將韓志英營(yíng)救至扶梯下方臺階處暈倒，鄧衛星站在扶梯上營(yíng)救劉慧超時(shí)也暈倒。

11時(shí)25分，當班值長(cháng)組織人員到達事發(fā)現場(chǎng)，并佩戴正壓式呼吸器進(jìn)入西管廊，劉慧超、鄧衛星、韓志英三人相繼被救出。劉慧超、鄧衛星經(jīng)過(guò)心肺復蘇很快恢復自主呼吸和意識，韓志英無(wú)反應，現場(chǎng)人員撥打“120”急救電話(huà)和“110”報警電話(huà)。

11時(shí)45分，“120”急救車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng)，將三人送至首都醫科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫院搶救，韓志英經(jīng)搶救無(wú)效死亡。劉慧超、鄧衛星經(jīng)治療后于8月30日出院。

（三）傷亡人員情況

1.韓志英（男，31歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專(zhuān)業(yè)值班員，事故中死亡。經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，韓志英符合硫化氫中毒死亡。（鑒定書(shū)編號：2019BL0101）

2.劉慧超（男，30歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專(zhuān)業(yè)值班員，事故中受傷。經(jīng)首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678924）

3.鄧衛星（男，47歲，江蘇人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，事故中受傷。經(jīng)首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678925）

三、事故原因及性質(zhì)

調查組依法對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，提取了相關(guān)物證和書(shū)證，對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)，并委托北京市公安司法鑒定中心對韓志英進(jìn)行死因鑒定，委托北京市理化分析測試中心開(kāi)展技術(shù)鑒定工作。

經(jīng)北京市理化分析測試中心對事發(fā)管廊內風(fēng)機試驗表明，在1#、2#、3#、4#、5#風(fēng)機正常運行情況下，由于1#風(fēng)機在運轉時(shí)產(chǎn)生離心力，進(jìn)風(fēng)管道為負壓，進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂后，管道內的氣體不會(huì )泄漏，只會(huì )將管廊的氣體由破裂口吸入到1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)管內；在關(guān)停1#風(fēng)機，2#、3#、4#、5#風(fēng)機正常運行情況下，1#風(fēng)機管道失壓，其他管道內的氣體開(kāi)始通過(guò)1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂處泄漏。經(jīng)檢測，管廊內的硫化氫氣體最高含量為261mg/m3。（詳見(jiàn)北京市理化分析測試中心勘查報告和檢驗檢測報告）

（一）直接原因

韓志英違章作業(yè)、救援人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

事發(fā)前，韓志英進(jìn)入西管廊確認1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂后，擅自操作，且在處置過(guò)程中操作錯誤。違反了北京高安屯垃圾焚燒有限公司制定的《滲濾液運行規程》第九章日常運行注意事項：“滲濾液值班員發(fā)現設備異常后，需立即上報當班值長(cháng)，由值長(cháng)安排檢修人員辦理工作票后進(jìn)行處置”和風(fēng)機停止步驟：“關(guān)閉風(fēng)機入口閥門(mén)→關(guān)閉風(fēng)機出口閥門(mén)→停止風(fēng)機運行”的規定，屬違章作業(yè)。

韓志英在未關(guān)閉1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口和出風(fēng)口閥門(mén)的情況下，直接停運1#風(fēng)機，造成1#風(fēng)機管道失壓，導致并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道其他正常運行風(fēng)機排出的硫化氫等有毒有害氣體，通過(guò)1#風(fēng)機進(jìn)風(fēng)口連接軟管破裂處開(kāi)始溢出，后擴散至管廊，韓志英吸入管廊內硫化氫中毒死亡。劉慧超、鄧衛星在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救，導致兩人受傷。

（二）間接原因

1.北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經(jīng)理王炳勝，作為本單位主要負責人，負責本單位的全面工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因。

2.北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規的規定，調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）韓志英違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于韓志英已死亡，故不再追究其責任。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經(jīng)理王炳勝，作為本單位主要負責人，負責本單位的全面工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由朝陽(yáng)區應急管理局給予王炳勝處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從員人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定，對事故發(fā)生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由朝陽(yáng)區應急管理局給予北京高安屯垃圾焚燒有限公司罰款的行政處罰。

五、事故整改和防范措施建議

（一）北京高安屯垃圾焚燒有限公司的主要負責人要加強對公司作業(yè)現場(chǎng)的督促、檢查工作，及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)各類(lèi)安全隱患，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要嚴格按照相關(guān)法律、法規的規定，加強對從業(yè)人員預防中毒和窒息事故的專(zhuān)業(yè)培訓及應急演練，督促現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格執行本單位制定的安全操作規程和規章制度，杜絕作業(yè)人員“三違”行為的發(fā)生。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從工藝、設計上對事發(fā)工作場(chǎng)所及相關(guān)設備、設施進(jìn)行升級改造，并加裝有毒有害氣體報警裝臵等硬件措施，實(shí)現工作場(chǎng)所的本質(zhì)安全。

（四）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從事故中汲取教訓，同時(shí)要對事故中其他負有安全管理責任的人員進(jìn)行處理，并將處理意見(jiàn)報區事故調查組。朝陽(yáng)區應急管理局2019年11月27日印發(fā)