2019 年9 月29 日16 時(shí)10 分，位于龍崗區橫崗街道六約社區龍崗大道1018 號地鐵錦薈廣場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493 號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、總工會(huì )、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區應急管理局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)鄭子榮和區紀委監委派駐四組曾南擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:2019 年7 月4 日，深圳市地鐵集團有限公司與廣州典亮廣告有限公司簽訂了《地鐵錦薈廣場(chǎng)2019 年試營(yíng)業(yè)亮化美化工程設計及制作安裝項目采購合同》。廣州典亮廣告有限公司負責地鐵錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的圖案燈飾美化、涂鴉裝飾、綠植亮化等工程，亮化面積約4000 平方米，工期21 天，包工包料，合同價(jià)款為85.6208 萬(wàn)元。9 月9 日廣州典亮廣告有限公司向深圳市地鐵商業(yè)管理有限公司辦理了開(kāi)工申請表并進(jìn)場(chǎng)施工。事發(fā)時(shí)，錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的燈飾掛件已完成，燈飾掛件線(xiàn)路、控制器已安裝調試完畢，處于工程收尾階段。（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況1.廣州典亮廣告有限公司成立于2016 年8 月25 日；法定代表人:陳偉玲；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；注冊資本：500 萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440101MA59EF3F3E；注冊地址：廣州市天河區棠安路288-298 號首層首層、二層局部2109 房；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告業(yè)、電子設備工程安裝服務(wù)、電子自動(dòng)化工程安裝服務(wù)、通信線(xiàn)路和設備的安裝、機電設備安裝服務(wù)、燈光設備租賃美術(shù)圖案設計服務(wù)、燈飾設計服務(wù)、廣告牌安裝施工等。2.陳茂彬，男，漢族，32 歲，廣東潮州人，廣州典亮廣告有限公司主要負責人，負責施工現場(chǎng)的管理工作。2019 年9 月29 日8 時(shí)，廣東廣州典亮廣告有限公司陳茂彬安排技術(shù)員王寶建以及雜工李高山、張志文、熊多蓮到錦薈廣場(chǎng)進(jìn)行亮化工程收尾工作。張志文負責在二樓和四樓張貼安全警示標志，王寶建和熊多蓮負責在4 樓及屋面安裝燈飾線(xiàn)槽，李高山搬運材料。15 時(shí)40 分，王寶建和熊多蓮安裝完4 樓線(xiàn)槽后上到屋面安裝線(xiàn)槽。16 時(shí)，王寶建發(fā)現幕墻燈飾掛有雜物，便使用工作繩和座板式單人吊具從4 樓屋面繩降作業(yè)到幕墻燈飾處清除雜物。16 時(shí)10 分，王寶建隨座板式單人吊具墜落至地面，后經(jīng)120 搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡。死者王寶建，男，漢族，38 歲，河南內鄉人；廣州典亮廣告有限公司臨時(shí)聘請的技術(shù)員，9 月19 日入場(chǎng)，負責燈飾線(xiàn)路、控制器的安裝與調試工作。2019 年10 月1 日，廣州典亮廣告有限公司與死者家屬簽訂《死亡賠償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬90 萬(wàn)元人民幣。該起事故善后賠償工作已妥善處理。事故發(fā)生于2019 年9 月29 日16 時(shí)10 分，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)和120 急救電話(huà)，王寶建后經(jīng)120 現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。區應急管理局接到區總值班室電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市應急管理局和區總值班室。1.工作繩繩長(cháng)不夠。根據現場(chǎng)勘查，工作繩和柔性導軌固定在屋面的固定架上，繩頭垂落至二樓雨棚上方約2 米的位置，王寶建繩降作業(yè)清除幕墻燈飾上的雜物后，下落到二樓雨棚的過(guò)程中，工作繩繩長(cháng)不夠，座板式單人吊具上部卸扣已接近工作繩繩頭端部，座板上部卸扣與繩頭脫離，王寶建墜落地面。2.未正確使用安全防護用品。王寶建雖已設置工作繩和柔性導軌，但在使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，只使用了工作繩，未使用柔性導軌和安全短繩，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）第4.2.3 條：“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規定，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保護墜落地面。1.作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，隱患排查不力。未對高處作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)人進(jìn)行監護，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員未配套使用柔性導軌、安全短繩的違章行為，未落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)的安全監護的職責。違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）第7.2.1 條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓的安全員監護”的規定。2.安全教育培訓不到位。王寶建系臨時(shí)外聘人員，未對其進(jìn)行安全教育培訓便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對危險作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，導致王寶建不熟悉本項目的高空作業(yè)安全管理制度和操作規程，不掌握座板式單人吊具的使用方法和安全技術(shù)措施，違章進(jìn)行高空作業(yè)。3.未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，安全規章管理制度和操作規程不完善，安全教育培訓不到位，施工現場(chǎng)安全管理不力。經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，該事故是一起因廣州典亮廣告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。（一）死者王寶建違章作業(yè)，使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，未使用柔性導軌和安全短繩，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保護墜落地面，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。（二）廣州典亮廣告有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，安全規章管理制度和操作規程不完善，安全教育培訓不到位，施工現場(chǎng)安全管理不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定對其進(jìn)行處罰。（三）廣州典亮廣告有限公司負責人陳茂彬未認真履行自身的安全管理職責，未對臨時(shí)外聘人員進(jìn)行安全教育培訓便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對危險作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，未對高處作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)人進(jìn)行監護，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員未配套使用柔性導軌、安全短繩的違章行為，作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定對其進(jìn)行處罰。自2017 年12 月以來(lái)，按照市、區相關(guān)要求，橫崗街道將轄區零星作業(yè)納入日常安全監管，成立街道-社區-巡查隊零星作業(yè)安全管控三級工作組，形成層層監管，層層落實(shí)的管理模式。同時(shí)購買(mǎi)600 套安全頭盔、安全繩等安全防護工程，免費對外借用；在9 個(gè)社區辦事大廳、33 個(gè)物業(yè)小區管理處開(kāi)始零星作業(yè)備案窗口，提供零星作業(yè)安全管理免費登記備案服務(wù)；組建1 個(gè)零星作業(yè)管理微信群、42 個(gè)轄區領(lǐng)域監管微信群，每日、每周通報零星作業(yè)監管情況及進(jìn)展。2018 年4 月10 日，橫崗街道成立零星作業(yè)綜合督導組，主要職責為專(zhuān)項督導各社區、各部門(mén)、各物業(yè)管理處的零星作業(yè)安全監管工作開(kāi)展情況，零星作業(yè)督導組多次到錦薈廣場(chǎng)商鋪、錦上花園物業(yè)管理處、錦上花園小區住宅督導檢查零星作業(yè)安全監管情況，抽查零星作業(yè)48 處，責令整改33 處。2019 年以來(lái)，橫崗街道零星作業(yè)安全監管工作出動(dòng)46744人次，巡查265301 處，建立零星作業(yè)臺賬5907 處，已備案5907處，發(fā)現隱患8784 處，現場(chǎng)整改7231 處，責令停工750 家，處罰2 宗，處罰金額3900 元，發(fā)放風(fēng)險告知書(shū)18989 份，發(fā)放安全明白卡10205 張。（一）加強領(lǐng)導，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞安全管理漏洞。（二）加強安全教育培訓，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的自身安全防護意識。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識極差、作業(yè)極其隨意的情況。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強化對從業(yè)人員特別是臨時(shí)外聘人員的安全教育培訓,通過(guò)安全教育培訓使其真正的增強自身的安全素質(zhì)和安全防護意識，正確的按章辦事，有據可依，有制可查。（三）加強安全生產(chǎn)現場(chǎng)管理，提高安全責任意識。各單位要進(jìn)一步加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作,嚴格落實(shí)和執行安全生產(chǎn)規章管理制度和安全操作規程,確保安全生產(chǎn)監管指令落實(shí)到位，使一線(xiàn)作業(yè)人員自覺(jué)按照安全管理規定及國家相關(guān)的法律法規、規范進(jìn)行操作。（四）相關(guān)部門(mén)要舉一反三，加大監督監察力度，進(jìn)一步規范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕“三違”行為。社區安全工作重點(diǎn)應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實(shí)效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執法力度，有效防范和遏制各類(lèi)安全事故的發(fā)生。
