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深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司“8·11”觸電死亡事故調查報告

2019 年8 月11 日11 時(shí)左右,位于龍崗區園山街道安良社區沙排路9 號廠(chǎng)房發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493 號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015 年修訂版)的有關(guān)規定,龍崗區政府委托區應急管理局牽頭,成立了由區紀委監委、總工會(huì )、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調查組,組長(cháng)由區應急管理局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)鄭子榮和區紀委監委派駐四組組長(cháng)鄭澤霖擔任。為盡快查明事故原因,事故調查組對事故進(jìn)行了調查,調查情況如下:

一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位及人員基本情況
1.深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)天匯公司),成立于2018 年07 月25 日,為有限責任公司,注冊地址:深圳市龍崗區布吉街道金鵬路金利商業(yè)廣場(chǎng)6 樓614,法定代表人:容灝,統一社會(huì )信用代碼為91440300MA5F88D59R,公司經(jīng)營(yíng)范圍:商業(yè)項目策劃,物業(yè)管理,物業(yè)租賃、產(chǎn)業(yè)園區運營(yíng)管理等。
2.深圳市藝有服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藝有服裝公司),成立于2017 年05 月12 日,為有限責任公司,注冊地址:深圳市龍崗區橫崗街道安良沙排路9 號A 棟3 樓301-3,法定代表人:王愚,統一社會(huì )信用代碼:91440300MA5EHJPW46,公司經(jīng)營(yíng)范圍:男女服裝、童裝銷(xiāo)售;鞋、帽、床上用紡織品、室內裝飾用紡織品、紡織品的銷(xiāo)售等。
3.張光俊,男,漢族,48 歲,四川省南充市人,系深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司電工,持有效電工證,證件號:T512921197109070315。
(二)廠(chǎng)房租賃情況
2019 年4 月17 日,天匯公司與深圳市龍崗區園山街道安良社區沙排路9 號廠(chǎng)房所有人吳齊華簽訂了廠(chǎng)房租賃合同,由天匯公司承租園山街道安良社區沙排路9 號廠(chǎng)房,租期為5 年,自2019 年8 月1 日至2024 年7 月31 日止。2019 年6 月13 日,天匯公司與藝有服裝公司簽訂《廠(chǎng)房租賃合同》,雙方合同約定天匯公司將沙排路9 號廠(chǎng)房1 棟3 樓部分出租給藝有服裝公司,租期5 年,每月租金9600 元人民幣,自2019年8 月1 日至2022 年7 月30 日止。雙方簽訂了《安全管理協(xié)議書(shū)》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。
(三)線(xiàn)路改造基本情況
(1)改造前的線(xiàn)路分布情況
藝有服裝公司配電線(xiàn)路原來(lái)由空置車(chē)間配電箱引出,經(jīng)走廊上方鍍鋅線(xiàn)槽(圖中藍色部分)敷設到藝有服裝公司位于板房、尾部車(chē)間內配電箱(如圖1)。
(圖1)
(2)改造后的線(xiàn)路分布情況
電工張光俊經(jīng)查看藝有服裝公司原電線(xiàn)布局及廠(chǎng)房1 棟3 樓已有電路的分布情況(如圖2),計劃將現已空置廠(chǎng)房?jì)冗z留的配電箱移裝到藝有服裝公司,截至事故發(fā)生,張光俊已經(jīng)拆除完三樓車(chē)間的電源線(xiàn),同時(shí)把藝有服裝公司原電表箱拆下,并且拿到3 樓總配電間內;已將空置車(chē)間電源線(xiàn)(一組五根導線(xiàn))從空置車(chē)間配電箱保護性拆除至藝有服裝辦房線(xiàn)槽開(kāi)口處,然后將空置車(chē)間電源線(xiàn)沿鍍鋅線(xiàn)槽敷設到3 樓總配電間,現場(chǎng)可見(jiàn)未敷設安裝到位,多余部分盤(pán)卷放置地面。
(圖2)
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019 年8 月11 日9 時(shí)20 分左右,天匯公司電工張光?。ㄋ勒撸┪瓷蠄蠊?,自行來(lái)到位于園山街道安良社區沙排路9 號廠(chǎng)房1 棟3 樓進(jìn)行配電線(xiàn)路拆除、遷改作業(yè)。張光俊先將空置廠(chǎng)房的電箱及電線(xiàn)全部拆除,隨后在拆除3 樓公共用電計量電表及控制開(kāi)關(guān)時(shí),未按要求斷電,且未采取任何安全防護措施進(jìn)行帶電作業(yè),因計量電表進(jìn)線(xiàn)帶電并且線(xiàn)芯裸露,導致其觸碰到帶電線(xiàn)芯,發(fā)生觸電,后經(jīng)120 搶救無(wú)效死亡。
(二)善后情況
死者:張光俊,男,漢族,48 歲,四川省南充市人,系深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司電工。2019 年6 月25 日,天匯公司、藝有服裝公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償死者家屬玖拾叁萬(wàn)元(930000元)人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年8 月11 日(星期日)12 時(shí)左右,藝有服裝公司員工發(fā)現張光俊觸電后,立即撥打120 急救電話(huà),120救護車(chē)到達現場(chǎng)后對張光俊進(jìn)行搶救,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。區應急管理局接報后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)得知,張光俊經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全培訓取得了《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》,經(jīng)天匯公司進(jìn)行三級安全教育培訓后上崗,具備了電工作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能,但張光俊在自行進(jìn)行配電線(xiàn)路拆除、遷改作業(yè)時(shí),仍未做安全防護措施違規帶電作業(yè),不慎觸碰到帶電線(xiàn)芯,導致觸電。
(一)事故原因
張光俊違規帶電作業(yè)。死者張光俊作為持證上崗的電工,清楚違章帶電作業(yè)或進(jìn)行帶電作業(yè)存在的危險及應該采取的防護措施,違反了《用電安全導則》(GB/T13869-2017)第9 條:“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前應熟悉作業(yè)環(huán)境,并根據作業(yè)的類(lèi)型和性質(zhì)采取相應的防護措施;進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí),所使用的電工個(gè)體防護用品應保證合格并與作業(yè)活動(dòng)相適應”的規定。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該起事故是一起作業(yè)人員未經(jīng)許可、違規帶電作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
死者張光俊擅自在非工作時(shí)間進(jìn)行線(xiàn)路改造、違規帶電作業(yè)且未采取任何安全防護措施,對事故發(fā)生負全部責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。
六、監管部門(mén)履職情況
(一)安監網(wǎng)格巡查情況
深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司于2019 年8 月1 號進(jìn)駐沙排路9 號,暫未進(jìn)行小散工程、零星作業(yè)申報,未進(jìn)行裝修。目前該物業(yè)簽訂租約的企業(yè)有3 家(分別為深圳市藝有服裝有限公司、深圳市威聯(lián)達織帶有限公司、深圳市興科億復合材料有限公司),其余廠(chǎng)房基本空置。根據《龍崗區安監局關(guān)于印發(fā)龍崗區安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作方案的通知》(深龍安監管〔2017〕178 號),納入網(wǎng)格的監管對象主要為各級安監部門(mén)直接監管的且有實(shí)際開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位。主要包括:工礦商貿企業(yè)、危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè),以及經(jīng)營(yíng)危險化學(xué)品的小檔口、從事生產(chǎn)加工活動(dòng)的小作坊等部分需要安監部門(mén)直接監管的“三小場(chǎng)所”等。深圳市天匯新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司屬于物業(yè)管理公司,不屬于安監部門(mén)直接監管的且有實(shí)際開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位,所以未在網(wǎng)格納管范圍內。LG-07- 13 網(wǎng)格已納管與該物業(yè)簽訂租賃合約的的3 家企業(yè),分別于2019 年6 月24 日、6 月26 日、6 月27 日對3 家企業(yè)開(kāi)展了安全巡查工作,巡查期間未發(fā)現該廠(chǎng)房有臨時(shí)用電、裝修等行為。
(二)日常安全監管情況
1、系統監管。園山街道安監辦自2017 年8 月以來(lái)要求所有新增、搬遷至轄區的企業(yè)注冊系統,填報基礎信息,并按要求完成每季度自查自報工作。2019 年來(lái)系統新增注冊企業(yè)436 家,均已納入網(wǎng)格管理。
2、加強宣傳,強化用電安全知識普及。2018 年以來(lái),園山街道安監辦對轄區電工開(kāi)展特種作業(yè)證查驗、用電安全知識培訓,加強對電工群體的安全教訓宣傳。2019 年以來(lái),通過(guò)微信宣傳平臺發(fā)布、轉發(fā)加強用電安全相關(guān)推文22 篇,其中通報違規用電事故案例3 篇、科普用電安全知識2 篇,電工及特種操作相關(guān)培訓4 篇,電氣火災專(zhuān)項行動(dòng)系列報道6 篇,工業(yè)園區電氣安全檢測項目系列報道5 篇。
3、加強企業(yè)存在用電安全隱患整治。園山街道自2019 年起開(kāi)展了工貿企業(yè)設備用電安全隱患整治工作。自專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展以來(lái),安監辦共出動(dòng)工作人員324 人次,檢查企業(yè)385 家,發(fā)現用電安全隱患941 處,下發(fā)責令整改指令書(shū)385 份,復查企業(yè)349 家,整改安全隱患842 處。安監辦駐社區26 個(gè)安監網(wǎng)格組共巡查工礦企業(yè)6264 家,發(fā)現安全隱患33602 處,復查企業(yè)4080家,整改安全隱患25030 處。
七、事故教訓和整改措施
(一)相關(guān)單位應認真總結吸取此次事故的教訓,立即組織開(kāi)展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查,并積極組織整改。
(二)企業(yè)應加強用電安全管理,制定或完善電工作業(yè)操作規程,落實(shí)在電力線(xiàn)路及配電設備上工作應有保證安全的措施,可包含工作申請、工作布置、現場(chǎng)勘查、書(shū)面安全要求、工作許可、工作監護,及工作間斷和終結等工作程序。
(三)設置專(zhuān)職安全管理機構,配備專(zhuān)(兼)職安全管理人員,落實(shí)各級部門(mén)、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責任制;完善各項安全生產(chǎn)管理規章制度;組織制定各類(lèi)設備安全操作規程,并嚴格執行;加強對作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓,增強作業(yè)人員的安全意識,保證作業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能。
(四)園山街道辦應加強對該物業(yè)管理公司及其園內企業(yè)的安全監管,督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任,同時(shí)應加大對無(wú)證從事電工作業(yè)或違規帶電作業(yè)等違法行為的處罰力度,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。