根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了千燈鎮昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司“3.26”物體打擊事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由昆山市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，千燈鎮黨委委員、昆山市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為昆山市公安局、昆山市監委、昆山市總工會(huì )、昆山市應急管理局、千燈鎮相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山市千燈鎮紅星路1號3號房，法定代表人：潘光運，成立日期：2015年3月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：機械設備、機電設備、五金零件、金屬模具的生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售；注塑設備的維修；綠化工程、道路工程、橋梁工程、水電工程、建筑裝飾裝潢工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

2019年3月26日下午，昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司正常生產(chǎn)。 

17時(shí)21分左右，昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司員工李某在高度為1米的工作臺上安裝攻絲機的螺絲，員工周某某在操作工作臺西側的鉆床，李某從工作臺下來(lái)的時(shí)候，周某某操作的鉆床突然傾倒，將李某壓住。 

　　事故發(fā)生后，周某某等人將李某送至昆山市千燈人民醫院進(jìn)行救治，李某經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。 

　　三、監管履職情況 

　　昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司未列入昆山市重點(diǎn)監管企業(yè)，由千燈鎮負責日常監管。 

　?。ㄒ唬┪募l(fā)放情況 

2018年,千燈安環(huán)所向昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司發(fā)放了《2018年昆山市工貿企業(yè)外包項目安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案》等7份文件。 

　?。ǘ?huì )議召開(kāi)情況 

2018年4月11日，千燈鎮安環(huán)所組織昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司召開(kāi)了《2018年千燈鎮工貿行業(yè)安全生產(chǎn)標準化動(dòng)員部署大會(huì )》。 

2018年6月7日，千燈鎮安環(huán)所組織昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司召開(kāi)了《生產(chǎn)安全事故案例解讀與警示講座》。 

　?。ㄈ┤粘１O管情況 

2018年至事故發(fā)生，千燈鎮安環(huán)所對昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司進(jìn)行了8次安全檢查，共發(fā)出《企業(yè)安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查意見(jiàn)書(shū)》6份、《冬季安全生產(chǎn)專(zhuān)項執法檢查表》1份、《工貿企業(yè)秋冬季安全生產(chǎn)專(zhuān)項執法檢查表》1份，督促企業(yè)整改事故隱患26條。 

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

　?。?）事故中死亡人員 

　　李某，男，52歲，河南陜縣人，身份證號碼：4112221967****1010。 

　?。?）直接經(jīng)濟損失 

　　該起事故造成直接經(jīng)濟損失為93.9萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。 

　　五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司鉆床未固定，李某從高度為1米的工作臺下來(lái)的時(shí)候，被倒下的鉆床壓住后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

1.昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司未對存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未將鉆床進(jìn)行固定。

2.昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司主要負責人潘光運未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未參加企業(yè)負責人安全管理培訓且未取得證書(shū)，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調查組經(jīng)調查認定，千燈鎮昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司“3.26”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

1.昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司未對存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司進(jìn)行行政處罰。 

2.潘光運，昆山鑫潘陽(yáng)機械制造有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未參加企業(yè)負責人安全管理培訓且未取得證書(shū)，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對潘光運進(jìn)行行政處罰；建議昆山市公安局對潘光運進(jìn)行調查處理，并將處理結果反饋至事故調查組。 

　　七、事故整改和防范措施建議