2019 年9 月23 日15 時(shí)許，在昌平區馬池口鎮橫橋村南北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站維修車(chē)間內，北京龍工博大機械設備有限公司作業(yè)人員在維修裝載機過(guò)程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人（王勝業(yè)）死亡。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)區政府批準，成立了由區應急管理局、昌平公安分局、區人力社保局、區總工會(huì )組成的事故聯(lián)合調查組，并邀請了區監察委參加。對此事故展開(kāi)了全面的調查工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重時(shí)效”的原則，通過(guò)對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：1.北京龍工博大機械設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：龍工博大機械設備公司），類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股）；住所：北京市西城區南濱河路23 號1 號樓20 層2008；注冊資本：500 萬(wàn)元； 法定代表人： 續東梅； 統一社會(huì )信用代碼：911101026963937888;成立日期：2009 年10 月12 日；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售機械設備、設備維修等。2.北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：欣江峰建筑材料公司昌平分站），類(lèi)型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股）；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：北京市昌平區馬池口鎮橫橋村臨1175 號9 號； 負責人： 李政； 統一社會(huì )信用代碼：91110114317933087E;成立日期：2014 年09 月18 日；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售建筑材料、裝飾材料、普通貨運、貨物專(zhuān)用運輸（罐式）等。2018 年10 月，欣江峰建筑材料公司昌平分站在龍工博大機械設備公司購買(mǎi)一臺龍工牌855N 型裝載機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：裝載機）。2019 年8 月，裝載機前車(chē)架開(kāi)焊，因在質(zhì)保期內，欣江峰建筑材料公司昌平分站聯(lián)系龍工博大機械設備公司要求對裝載機進(jìn)行維修。2019 年9 月22 日、23 日，龍工博大機械設備公司服務(wù)經(jīng)理李海兵安排安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛到欣江峰建筑材料公司昌平分站更換裝載機前車(chē)架。23 日下午，欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機當班駕駛員李江配合維修工作。事故發(fā)生地位于欣江峰建筑材料公司昌平分站院內西側的維修車(chē)間。維修車(chē)間有兩個(gè)車(chē)輛維修工位，裝載機停放在北側工位，車(chē)頭朝外（東）；裝載機右舉升油缸已與前車(chē)架及舉升臂安裝完成。左舉升油缸一端已與前車(chē)架連接，另一端銷(xiāo)釘穿在油缸支架北側銷(xiāo)孔中，未穿過(guò)舉升臂銷(xiāo)孔；舉升臂橫梁（H 型動(dòng)臂中橫梁）上鋼絲繩兩端分別掛在橫梁動(dòng)臂支架兩側，中部落在地面；鋼絲繩中部有明顯的彎折、劃傷、繩股脫出和斷絲情況；裝載機舉升臂下方地面上有散落的扳手、撬杠及血跡。（四）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況2019 年9 月22 日至23 日中午，安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛在維修車(chē)間將裝載機前車(chē)架安裝就位。23 日下午，四人準備將舉升臂安裝在前車(chē)架上，安裝過(guò)程中須將舉升臂吊起。為此，安津弘聯(lián)系李江要求其找裝載機配合吊起舉升臂，李江聯(lián)系本單位另一臺裝載機當班駕駛員陳永強配合起吊作業(yè)。陳永強駕駛自己的裝載機到達維修車(chē)間就位后，王勝業(yè)使用車(chē)間內找到的鋼絲繩固定在舉升臂橫梁兩側，中部掛在陳永強駕駛的裝載機鏟齒上。安津弘、韓振飛指揮陳永強來(lái)調整裝載機鏟齒位置進(jìn)行起吊。15 時(shí)許，陳永強在安津弘、韓振飛、王勝業(yè)的配合下，吊起裝載機舉升臂橫梁（高約20cm），韓振飛操作電葫蘆調整舉升油缸支起角度，王勝業(yè)蹲在舉升臂橫梁下方從南側查看油缸支架銷(xiāo)孔與舉升臂銷(xiāo)孔位置，安津弘從北側向油缸支架銷(xiāo)孔和舉升臂銷(xiāo)孔間插入銷(xiāo)釘。即將就位時(shí)，鋼絲繩從鏟齒上滑落，擊中王勝業(yè)面部。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即駕駛車(chē)輛將王勝業(yè)送解放軍984醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故調查組依法對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘驗調查，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，查明了事故原因及性質(zhì)。安津弘、韓振飛默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁及王勝業(yè)冒險在危險區域內作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。1.龍工博大機械設備公司主要負責人陳彬未健全本公司安全生產(chǎn)責任制；未嚴格按法律法規組織制定本公司的安全生產(chǎn)規章制度；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未嚴格按法律法規組織制定本公司生產(chǎn)安全事故應急救援預案。2.龍工博大機械設備公司對維修人員進(jìn)行機械設備維修過(guò)程中涉及起重作業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓僅停留在口頭上，在未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案；未建立機械設備維修生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機進(jìn)行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險因素、防范措施。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，未保證李江、陳永強具備必要的裝載機使用安全知識，熟悉裝載機安全操作規程；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理過(guò)程中，未及時(shí)發(fā)現并消除維修車(chē)間內駕駛員陳永強違規使用裝載機進(jìn)行起重作業(yè)的事故隱患。鑒于以上原因分析，根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。根據相關(guān)法律、法規規定，調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，對涉事單位及人員提出如下處理建議：1.龍工博大機械設備公司維修人員王勝業(yè)，將未采取防脫滑措施的鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上，在陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁時(shí)冒險在危險區域內作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。鑒于王勝業(yè)已死亡，故不再追究其責任。2.龍工博大機械設備公司帶班班長(cháng)安津弘，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁導致事故發(fā)生，建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責任。3.龍工博大機械設備公司帶班班長(cháng)韓振飛，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁導致事故發(fā)生，建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責任。4.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機駕駛員陳永強，違規駕駛裝載機進(jìn)行起重作業(yè)導致事故發(fā)生，建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責任。5.龍工博大機械設備公司服務(wù)經(jīng)理李海兵，放任工作人員違規使用裝載機進(jìn)行起重作業(yè)導致事故發(fā)生，建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責任。1.龍工博大機械設備公司主要負責人陳彬未健全本公司安全生產(chǎn)責任制；未嚴格按法律法規組織制定本公司的安全生產(chǎn)規章制度；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未嚴格按法律法規組織制定本公司生產(chǎn)安全事故應急救援預案，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（六）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議區應急管理局給予陳彬上一年年收入30%的行政處罰。2.龍工博大機械設備公司對維修人員進(jìn)行機械設備維修過(guò)程中涉及起重作業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓僅停留在口頭上，在未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案；未建立機械設備維修生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機進(jìn)行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險因素、防范措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，結合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》，建議區應急管理局給予龍工博大機械設備公司20 萬(wàn)元以上35 萬(wàn)元以下的行政處罰。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，未保證李江、陳永強具備必要的裝載機使用安全知識，熟悉裝載機安全操作規程；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理過(guò)程中，未及時(shí)發(fā)現并消除維修車(chē)間內駕駛員陳永強違規使用裝載機進(jìn)行起重作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，結合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》，建議區應急管理局給予欣江峰建筑材料公司昌平分站20 萬(wàn)元以上35 萬(wàn)元以下的行政處罰。1.欣江峰建筑材料公司昌平分站副經(jīng)理魏躍明，作為分管領(lǐng)導，未能規范裝載機維修作業(yè)程序，未能督促落實(shí)本單位《裝載機安全使用管理規定》，責成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據公司管理制度追究其責任。2.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機駕駛員李江，未能遵守本單位《裝載機安全使用管理規定》，不僅未能及時(shí)制止違規行為，還為違規作業(yè)行為提供幫助，責成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據公司管理制度追究其責任。3.龍工博大機械設備公司維修人員李騰飛，未能及時(shí)制止違規行為，責成龍工博大機械設備公司依據公司管理制度追究其責任。（一）龍工博大機械設備公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制，明確主要負責人、其他負責人、各職能部門(mén)負責人、班組負責人、其他從業(yè)人員等全體人員的安全生產(chǎn)責任范圍和考核標準等內容；健全安全生產(chǎn)規章制度，細化機械維修操作規程；按法律法規制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；梳理各類(lèi)機械設備維修作業(yè)安全風(fēng)險，規范維修作業(yè)程序，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，有針對性的進(jìn)行適合本行業(yè)、本單位實(shí)際的安全教育工作，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全知識、安全技能和安全意識，杜絕此類(lèi)事故再發(fā)生。（二）欣江峰建筑材料公司昌平分站要深刻吸取事故教訓，深入分析事故成因，深入發(fā)掘管理中存在的漏洞，理順管理層級、規范事項流程，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理制度。同時(shí)，加大安全教育培訓，督促公司各級嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。
