銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16” 灼燙事故調查報告 

【字體：大 中 小】2017-11-01 10:19

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調查報告

2017年9月16日8時(shí)左右，銅陵市富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)發(fā)生一起灼燙事故，致該公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間一名職工死亡。 

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號) 和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）規定，郊區人民政府成立了由區安監局、區經(jīng)促局、區監察局、區公安分局、區工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，依法對事故進(jìn)行調查，并邀請區檢察院派員參加。 

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)實(shí)地勘察、調查取證、查閱資料和調取監控視頻、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、現場(chǎng)模擬，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任者提出了處理意見(jiàn)，并針對該公司在安全管理中存在的薄弱環(huán)節，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下： 

一、事故發(fā)生單位概況 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司是2005年11月15日在整體收購銅陵市金港鋼鐵有限責任公司及銅陵市鋼鐵股份有限公司改制的基礎上成立的，為民營(yíng)鋼鐵冶煉企業(yè)，注冊資本10000萬(wàn)元，公司座落在銅陵市郊區橋南辦事處周沖村，屬銅陵市橫港循環(huán)經(jīng)濟工業(yè)示范園區，占地面積62.5公頃。該公司經(jīng)過(guò)十多年不斷的技術(shù)改造，現主要生產(chǎn)設施有：550m³高爐兩座（各配有一套3MW TRT發(fā)電）；126m²燒結機兩臺配一套280 m²環(huán)冷機和脫硫系統；900噸混鐵爐一座；120噸轉爐一座（配有轉爐煤氣回收5萬(wàn)立方米氣柜一座）；八機八流連鑄生產(chǎn)線(xiàn)一條；軋鋼生產(chǎn)線(xiàn)兩條；110kv變電站一座；9MW富裕煤氣發(fā)電和3MW飽和蒸汽發(fā)電各一套； 10000m³/h制氧系統兩套。形成年生產(chǎn)能力為：120萬(wàn)噸鐵、126萬(wàn)噸鋼和150萬(wàn)噸材的中型鋼鐵企業(yè)。目前全公司員工近2200人，其中有各類(lèi)技術(shù)人員近180人。公司下設燒結廠(chǎng)、煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、軋鋼廠(chǎng)、煤管中心、制氧廠(chǎng)、機修廠(chǎng)、車(chē)隊、水處理中心、安監部、質(zhì)檢部、采購部、銷(xiāo)售部、工程部、環(huán)保部、能源管理控制中心、辦公室。安監部下設生產(chǎn)系統安全督查科、煤氣系統安全督查科，公司各生產(chǎn)主體單位（燒結廠(chǎng)、煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、軋鋼廠(chǎng)）設安全科，其他生產(chǎn)輔助單位設安全管理組或配備專(zhuān)職安全員。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2017年9月16日7時(shí)58分38秒，該公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間丙班2期機尾渡車(chē)工陳高志打開(kāi)2期推渣礦槽防塵門(mén)，對推渣礦槽邊緣散落礦料進(jìn)行清理，清理結束后，7時(shí)58分52秒關(guān)上防塵門(mén)，走向臺車(chē)轉運車(chē)軌道下方，從廢渣料倉人孔（寬80cm×高90cm）進(jìn)入廢渣料倉內，背對轉運軌道車(chē)，在靠近礦槽凹型缺口處，站在廢渣料倉篩子篦上，用鋼釬對2期推渣礦槽格子篦上礦料進(jìn)行清理，被身后運行來(lái)的轉運軌道車(chē)的起升機構（液壓缸及油管）帶入2期推渣礦槽，右腿卡在礦槽格子篦間。8時(shí)左右，機尾操作工付忠在機尾操作室聽(tīng)到有人呼救，發(fā)現陳高志坐在2期推渣礦槽靠近廢渣料倉邊格子篦上，付忠立即啟動(dòng)燒結2期緊急停止開(kāi)關(guān)，停止了燒結2期系統，并用對講機向燒結車(chē)間中控室報告，接報后，燒結區域工長(cháng)歐陽(yáng)勇、付忠和燒結車(chē)間安全員張杰保、混料區域工長(cháng)尹杰及甲班員工林新元等進(jìn)入礦槽內進(jìn)行施救，8時(shí)10分左右，將陳高志救出，由公司自備救護車(chē)于8時(shí)40分送到銅陵市第一人民醫院急救中心搶救。陳高志因全身多處皮膚燒灼脫落導致嚴重復合傷，呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效于10時(shí)死亡。 

接到事故報告后，區委、區政府高度重視，區政府分管領(lǐng)導和市、區安監、區公安等部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，要求企業(yè)全力做好傷亡員工家屬的安撫和善后工作，深刻吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步加強隱患排查治理和安全管理，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。區政府要立即依法成立事故調查組，在查明事故經(jīng)過(guò)、原因的基礎上，分清責任，嚴肅追責。

三、傷亡人員情況和直接經(jīng)濟損失 

本次事故致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬(wàn)元人民幣。 

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

違章作業(yè)：機尾渡車(chē)工陳高志違反《機尾渡車(chē)工安全操作規程》中“進(jìn)入單輥機檢查或處理故障，應切斷事故開(kāi)關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時(shí)確認燒結機停機掛牌”的規定，在未切斷開(kāi)關(guān)，燒結機未停機狀態(tài)下，擅自進(jìn)入單輥機對推渣礦槽格子篦上礦料進(jìn)行清理，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生。 

間接原因 

安全教育培訓不到位：富鑫鋼鐵有限公司對新進(jìn)公司員工開(kāi)展三級安全教育存在內容不全，課時(shí)不足問(wèn)題，內容也缺乏針對性和現實(shí)教育意義，致使員工安全意識淡薄，自覺(jué)遵守安全管理規定意識不強。 

安全管理規定和制度落實(shí)不到位：富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)制定了《機尾渡車(chē)工安全操作規程》，規程對進(jìn)入單輥機檢查或處理故障有明確規定，但由于落實(shí)不到位，使致員工“三違”現象時(shí)有發(fā)生。 

企業(yè)安全風(fēng)險辨識不清，安全防護設施設置不全：進(jìn)入單輥機作業(yè)是燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間的一個(gè)安全風(fēng)險點(diǎn)，雖然燒結廠(chǎng)在進(jìn)入單輥機的人孔設置了“進(jìn)入需許可”的警示牌，但未在人孔處設置必要的防范人員進(jìn)入的措施，致使員工可隨意進(jìn)入。 

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)調查認定：這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議 

(一)陳高志，富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間機尾渡車(chē)工。違反燒結廠(chǎng)《機尾渡車(chē)工安全操作規程》第5條“進(jìn)入單輥機檢查或處理故障，應切斷事故開(kāi)關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時(shí)確認燒結機停機掛牌”規定，違章作業(yè)，對本起事故負主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。 

(二)周高明，富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間帶班副主任。負責所代班次安全管理工作，對現場(chǎng)安全管理工作不仔細，對本起事故負有現場(chǎng)管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款之規定，建議對其給予警告并處1000元罰款。

（三）富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)安全科科長(cháng)。負責燒結廠(chǎng)日常安全管理工作，對員工日常安全教育培訓不到位、不深入，對本起事故負有安全監管責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款之規定，建議對其給予警告并處1000元罰款。 

（四）富鑫鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。作為繞結廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，未能對燒結廠(chǎng)安全風(fēng)險組織全面辨識及設置必要的安全防護設施，對本起事故負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款之規定，建議對其給予警告并處3000元罰款。 

（五）王立成，富鑫鋼鐵有限公司安監部部長(cháng)。作為公司安監部負責人，對員工安全教育培訓工作監督管理不到位，對本起事故負有安全監管責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款之規定，建議對其給予警告并處2000元罰款。 

（六）富鑫鋼鐵有限公司副總經(jīng)理（主持公司日常工作，負責生產(chǎn)、安全、環(huán)保工作）。對公司安全生產(chǎn)工作管理和監督不力，未能有效履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對本起事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。 

(七)銅陵市富鑫鋼鐵有限公司落實(shí)職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，企業(yè)主體責任履行不到位，對本起事故發(fā)生負有責任。鑒于本起事故在全國安全生產(chǎn)大檢查期間發(fā)生，根據7月20日全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規定，建議對其處49萬(wàn)元罰款。 

六、事故防范和整改措施建議 

(一)加大職工培訓教育力度提高全員安全生產(chǎn)意識。銅陵市富鑫鋼鐵有限公司要切實(shí)汲取本起及近幾年來(lái)公司發(fā)生的事故教訓，針對公司從業(yè)人員數量多、流動(dòng)性大、文化水平低、安全意識薄弱的特點(diǎn)，要嚴格落實(shí)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安監總局令第3號）所要求的崗前培訓和“三級”安全教育制度，完善細化已建立的班組安全生產(chǎn)聯(lián)?；ケＶ贫群蛶煾祹降苤贫?，讓員工熟練掌握崗位安全操作規程和熟知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素，真正認識到違章作業(yè)的危害性和嚴重性，杜絕“三違”現象發(fā)生。 

（二）加強風(fēng)險管理雙重預防機制建設。嚴格按《銅陵市郊區人民政府辦公室關(guān)于構建“六項機制”強化安全生產(chǎn)風(fēng)險管控的實(shí)施意見(jiàn)》（郊政辦〔2017〕36號）要求，發(fā)動(dòng)全體員工學(xué)習并依據省安監局印發(fā)的《工貿行業(yè)（冶金）安全風(fēng)險點(diǎn)查找指南》，對所有部位、崗位進(jìn)行風(fēng)險點(diǎn)查找，分析易發(fā)生事故的類(lèi)型，落實(shí)防范措施，建立完善風(fēng)險點(diǎn)查找、研判、預警、防范、處置、責任等“六項機制”,提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

（三）全面進(jìn)行安全隱患排查，增設必要的安全防護設施。認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強生產(chǎn)現場(chǎng)安全監督管理，要加強對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查、巡查頻次，及時(shí)發(fā)現和處置安全隱患，及時(shí)配備、增設必要的安全防護設施，及時(shí)制止職工“三違”行為，嚴格執行安全生產(chǎn)各項管理制度，落實(shí)全員、全方位、全過(guò)程的精細化管理，做到人人有安全責任，人人落實(shí)安全責任。 

附件：銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調查組成員簽名 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調查組 

2017年10月24日 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙 

事故調查組成員簽名 

組 長(cháng)： 

成 員： 

邀請參加單位人員：