東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查報告
東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查報告
2019年5月14日12時(shí)40分許，在蘇州市東方環(huán)境工程有限公司承建的位于東莞市東城街道同沙科技園內的生益電子股份有限公司第三期污水站改擴建項目的1號酸析池內，發(fā)生一起事故，造成1人死亡，2人受傷。經(jīng)醫院全力救治，2名傷者先后于5月20日、5月22日搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，東莞市委市政府高度重視，市委書(shū)記梁維東、市長(cháng)肖亞非、常務(wù)副市長(cháng)白濤分別作出重要批示指示，要求迅速查明原因，做好相關(guān)善后工作。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，東莞市人民政府于2019年5月23日依法成立了由副秘書(shū)長(cháng)盧漢彪同志為組長(cháng)，市應急管理局局長(cháng)張志強同志為常務(wù)副組長(cháng)，市紀委監委、應急管理局、公安局、生態(tài)環(huán)境局、衛生健康局、住房城鄉建設局、總工會(huì )及東城街道有關(guān)人員參加的東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），開(kāi)展事故調查處理工作，聘請了職業(yè)衛生、環(huán)境監測等方面的專(zhuān)家參與調查，并于5月24日由市安委辦發(fā)函至蘇州市安委辦，邀請事故單位所在地蘇州市派人參與事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下:???
?一、基本情況
?（一）事故單位基本情況
蘇州市東方環(huán)境工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東方公司），統一社會(huì )信用代碼：91320507628396442J。公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）。地址：蘇州市相城區陽(yáng)澄湖鎮湘城湘陸路38號。法定代表人：顧斌。注冊資本：人民幣壹億元。成立日期：1997年11月28日。營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：承接環(huán)保治理工程項目及設施的托管運行。生產(chǎn)、銷(xiāo)售：成套環(huán)保設備。市政公用工程施工；機電設備安裝；承接電子與智能化工程；危廢分類(lèi)收集處理（限分支機構經(jīng)營(yíng)）。自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
2013年4月19日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證〔編號（蘇）JZ安許證字[2010]050036，有效期續至2022年4月16日〕，許可范圍為建筑施工。
2013年10月12日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的工程設計資質(zhì)證書(shū)〔編號A232005947，有效期續至2023年11月19日〕，資質(zhì)等級為環(huán)境工程（水污染防治工程）專(zhuān)項乙級?？蓮氖沦Y質(zhì)證書(shū)許可范圍內相應的建筑工程總承包業(yè)務(wù)以及項目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)。
2017年6月15日，東方公司取得江蘇省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )頒發(fā)的江蘇省環(huán)境污染治理工程設計能力評價(jià)證書(shū)〔編號SJ-17301，有效期至2020年6月14日〕，證書(shū)級別為甲級，業(yè)務(wù)范圍包括工業(yè)廢水治理、生活污水治理、中水回用工程等。
2018年7月11日，東方公司取得江蘇省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )頒發(fā)的江蘇省環(huán)境污染治理工程總承包能力評價(jià)證書(shū)〔編號蘇環(huán)協(xié)ZCB019，有效期至2021年7月10日〕，證書(shū)級別為二級，業(yè)務(wù)范圍為工業(yè)廢水治理工程、生活污水治理工程、中水回用工程等。
2018年11月8日，東方公司取得蘇州市行政審批局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)〔編號D332047268，有效期至2021年1月13日〕，資質(zhì)類(lèi)別及等級為市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級。
（二）建設單位基本情況
生益電子股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)生益公司），統一社會(huì )信用代碼：91441900618113146X。公司類(lèi)型：其他股份有限公司（非上市）。地址：東莞市東城區（同沙）科技工業(yè)園同振路33號。法定代表人：鄧春華。注冊資本：人民幣陸億陸仟伍佰肆拾伍萬(wàn)柒仟壹佰元。成立日期：1985年8月2日。營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨運；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售新型電子元器件（新型機電元件：多層印刷電路板）及相關(guān)材料、零部件：從事非配額許可證、非專(zhuān)營(yíng)商品的收購及出口業(yè)務(wù)；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。生益公司于2019年1月18日取得《安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)達標證書(shū)》，有效期至2022年1月。
生益公司污水處理系統日常工作崗位定員21人（組織架構圖見(jiàn)圖1）：馮鑫任污水處理系統主管；下設2個(gè)班，顏亮、陳超平任領(lǐng)班，負責班組工作，共有3名污水處理技工，15名污水處理工人，工作內容為廢水廢液處理和化驗分析等。兩班制作業(yè)，白班工作時(shí)間：8時(shí)至20時(shí)，夜班工作時(shí)間：20時(shí)至次日8時(shí)。
（三）生益電子東城工廠(chǎng)高端印刷電路板增資擴產(chǎn)（三期）項目技術(shù)改造項目情況
生益公司擴產(chǎn)計劃所產(chǎn)生的廢水處理量達到7200t/d，原有污水處理設施處理能力已無(wú)法滿(mǎn)足。生益公司于2019年2月1日取得東莞市東城街道辦事處經(jīng)濟科技信息局頒發(fā)的《廣東省技術(shù)改造投資項目備案證》（備案項目編號：191900406220002），項目?jì)热荩罕卷椖繂⒂脧S(chǎng)房預留區，完成相應的基礎設施工程、污水站的排水量改造、引入自動(dòng)化智能化生產(chǎn)設備，總產(chǎn)量將提升至145萬(wàn)Ft2/月，可新增年產(chǎn)值8.5億元，新增年稅收3633萬(wàn)元，業(yè)務(wù)拓寬到海外高難度、高價(jià)值市場(chǎng)，具備5G通信、背板、無(wú)線(xiàn)終端HDI、軍工、醫療、航空航天、智能汽車(chē)、軟硬結合、光模塊等高端產(chǎn)品批量生產(chǎn)能力和快速交付能力，成為東莞PCB行業(yè)中產(chǎn)值最大、技術(shù)最強的企業(yè)；項目總投資：65000萬(wàn)元，其中固定資產(chǎn)投資59389萬(wàn)元（設備及技術(shù)投資48635萬(wàn)元，土建、公用工程及其他投資10754萬(wàn)元），鋪底流動(dòng)資金5611萬(wàn)元；建設起止年限：2019年2月至2019年12月。
經(jīng)查，2007年8月28日，東莞市生態(tài)環(huán)境局（原市環(huán)境保護局）審批同意生益公司150萬(wàn)Ft2/月多層印刷電路板新建項目環(huán)境影響報告書(shū)的評價(jià)結論。生益公司污水處理系統按一次規劃、分期建設，其中一期、二期項目分別于2015年4月30日和2017年8月7日經(jīng)原市環(huán)境保護局竣工驗收合格投入使用。
（四）事故項目相關(guān)情況
2018年9月29日，生益公司與東方公司簽訂《采購單》，項目包括廢水及回用水設備（三期）—回用水系統和廢水及回用水設備（三期）—排放系統，總價(jià)2650萬(wàn)元。具體施工范圍包括：回用水處理系統、排放系統（廢水處理系統）、壓濾系統（污泥脫水系統）、加藥系統、給排水系統設備提供和安裝施工調試等。事故項目屬于生益電子東城工廠(chǎng)高端印刷電路板增資擴產(chǎn)（三期）項目技術(shù)改造項目的子項目。
8月30日，生益公司與東方公司簽訂的《技術(shù)協(xié)議書(shū)》中“6·6安全保證措施及文明施工”對安全生產(chǎn)進(jìn)行約定，要求施工單位（東方公司）建立安全生產(chǎn)管理責任制度，全力配合按照甲方的供應商施工管理規范執行；乙方（東方公司）項目負責人是項目安全生產(chǎn)第一責任人，對項目安全生產(chǎn)工作負全面責任；施工組長(cháng)擔任兼職安全員，落實(shí)各項安全生產(chǎn)法律法規和規章制度，落實(shí)安全技術(shù)交底和員工安全生產(chǎn)教育培訓，開(kāi)展班組班前安全活動(dòng)，督促員工佩戴勞動(dòng)保護用品；各施工人員按照安全操作規程和安全技術(shù)交底進(jìn)行操作，不違章作業(yè)；同時(shí)對加強安全監督、專(zhuān)業(yè)安全技術(shù)措施、個(gè)人防護措施、施工用電及防火安全措施、文明施工管理措施、防止施工擾民以及噪聲污染控制措施等方面進(jìn)行約定。
據調查，東方公司向該項目共派駐21人，其中管理人員4人（項目負責人李兆雨、施工負責人兼安全員紀國華、材料員樊文武、項目工程師盛中正），施工人員17人，項目由東方公司商務(wù)副總劉康華跟進(jìn)。
（五）事故池組基本情況
事故池組屬于排放系統（廢水處理系統）的子件，共有4個(gè)酸析池。池組為磚混建筑，高于地面基準面約2.2m，上面一層為操作區，需從斜鋼梯上下。設計工藝為生產(chǎn)廢水經(jīng)1、2、3號池加酸析出有機物質(zhì)，再經(jīng)4號酸析池的管路輸送污泥水至壓濾機壓濾處理。1、2、3、4號酸析池由原有的中間池改造而成，4號酸析池有輸送污泥到壓濾機的管道，1、2、3號酸析池無(wú)管道出口，相鄰的酸析池之間有溢流口相通。
截至2019年5月14日，三期項目整體工程進(jìn)度已完成70%左右，其中排放系統（廢水處理系統）已完成45~50%。事故發(fā)生前，1、2、3、4號酸析池上方均已安裝好攪拌器，攪拌器采用角鋼及鐵架固定，未放水進(jìn)行調試。（現場(chǎng)情況見(jiàn)圖2-5）
發(fā)生事故的酸析池為1號酸析池（平面圖見(jiàn)圖6），經(jīng)現場(chǎng)勘察，池內有長(cháng)約5m的普通竹梯，竹梯底部無(wú)防滑措施，竹梯頂部距離1號酸析池池口約0.55m。（現場(chǎng)勘察圖見(jiàn)圖7）
2019年5月13日中午，生益公司原污水處理系統中的生化沉淀池刮泥機出現故障，設備動(dòng)力部搶修完成后進(jìn)行調試，造成生化沉淀池底部污泥攪動(dòng)形成污泥水。為保證污水處理環(huán)保達標，生益公司環(huán)保污水組主管馮鑫認為需要清理生化沉淀池內的污泥水。生化沉淀池曝氣后，生益公司工藝部環(huán)保污水組使用自有應急泵將污泥水抽往廢水站的廢液池和中轉池。因污水站應急泵功率有限，馮鑫經(jīng)請示袁繼旺（生益公司環(huán)保負責人）同意后，聯(lián)系東莞市萬(wàn)江惠民清潔服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)惠民清潔部）協(xié)助向中轉池轉移污泥水。
18時(shí)30分許，馮鑫與東方公司工藝工程師盛中正和生益公司動(dòng)力設備部經(jīng)理譚永龍商定，將生化沉淀池內的污泥水抽入三期項目的4號酸析池暫存、壓濾。
19時(shí)30分許，惠民清潔部開(kāi)始向中轉池抽污泥水作業(yè)。
22時(shí)30分許，中轉池抽滿(mǎn)污泥水，馮鑫電話(huà)聯(lián)系盛中正，告知其要將生化沉淀池的污泥水抽入1、2、3號酸析池。盛中正表示，可以將污泥水抽到池邊玻璃鋼罐，實(shí)在不行也可以將污泥水抽入2、3號酸析池，但不能將污泥水抽到1號酸析池，因第二天1號酸析池頂要進(jìn)行鋪格柵支架等作業(yè)。隨后，在馮鑫要求下，惠民清潔部先后向3、2號酸析池內抽污泥水。
23時(shí)30分許，生化沉淀池內的污泥水抽取完畢，2、3號酸析池內污泥水水位大約達到池位的三分之二。作業(yè)完畢后，惠民清潔部拆卸完工具準備離場(chǎng)。此時(shí)，馮鑫發(fā)現生化沉淀池周邊槽體有作業(yè)時(shí)溢出的污泥，便要求惠民清潔部沖洗。隨后，惠民清潔部接駁消防栓用水沖洗生化沉淀池邊槽體，并將清洗的污泥水抽入2、3號酸析池。
24時(shí)許，清洗槽體及抽取槽體污水作業(yè)完成。此時(shí)，馮鑫已發(fā)現2號酸析池內的污泥水有部分溢流到1號酸析池，但未采取任何措施。事故發(fā)生后，經(jīng)實(shí)地測量，1號酸析池內污水深度為1.47米。對于2、3號酸析池轉入污水作業(yè)和槽邊清污作業(yè)，馮鑫未向上級主管袁繼旺、安全管理人員譚永龍及相關(guān)負責人張恭敬報告。（相關(guān)過(guò)程見(jiàn)圖8）
（注：圖中①②③路為按時(shí)間順序污泥水的走向）??
??? 為讓暫存在中轉池內的污泥水通過(guò)4號酸析池壓濾機壓濾處理，5月14日上午10時(shí)許，環(huán)保污水組領(lǐng)班陳超平按照馮鑫指示通知東方公司項目臨時(shí)負責人紀國華接駁了1條從中轉池到4號酸析池的PVC管道，并進(jìn)行了2-3分鐘的漏水測試（此時(shí)，4號酸析池內污水達到池位的二分之一）。測試完畢之后，接駁管道未投入使用。（相關(guān)過(guò)程見(jiàn)圖9）
?
5月14日上午，東方公司現場(chǎng)施工情況：王建明（死者）和熊相云（死者）負責酸析池上加藥管道安裝作業(yè)，徐其明和李現委（死者）負責在酸析池組附近平臺裁切不銹鋼角鐵和安裝格柵板支架作業(yè)，紀國華和吳惠元負責酸析池上的格柵支架焊接作業(yè)，其他施工人員負責其它區域安裝工程。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
2019年5月14日12時(shí)40分許，王建明通過(guò)5米長(cháng)的竹梯私自下1號酸析池拾取前一天遺落在池內的水杯，不慎踩空落入污泥水中。王建明隨即抓住攪拌漿軸，站在池內最底層攪拌葉片上呼救。熊相云、李現委見(jiàn)狀先后經(jīng)竹梯下池施救，均不慎墜落污泥水中。
12時(shí)45分許，徐其明聞聲趕到現場(chǎng)并呼救。其他人員聞?dòng)嵹s來(lái)，當時(shí)吳維慶（東方公司員工）系好安全帶后下池救人。吳維慶站在池內中間層攪拌葉片上，與池上救援人員用繩索合力救出王建明。吳維慶又下到池內最底層攪拌葉片上，通過(guò)觸碰水面上的安全帽，發(fā)現了泡在污泥水中的李現委。因吳維慶一人無(wú)法用繩索救出李現委，張自強（東方公司員工）遂下池協(xié)助將李現委拉出水面系上繩索，與池上救援人員合力將其救出。吳維慶、張自強繼續搜救被困人員未果。這時(shí)馮鑫也下池協(xié)助，用腳探觸到浸沒(méi)在污泥水下的熊相云后，池內與池上救援人員合力將其拉出。
下池救援的人員均未有效佩戴安全防護用具，只通過(guò)竹梯上下池內施救，吳維慶、張自強和馮鑫三人均證實(shí)下池搶救期間均未嗆到或吸入污泥水。
12時(shí)49分許，王建明和李現委先后被救出1號酸析池。王建明經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的沖洗，自行走出車(chē)間。李現委經(jīng)過(guò)沖洗后被攙扶到車(chē)間外。
12時(shí)55分，熊相云從事故池拉出后被送至保安室，吳惠元（東方公司員工）等人對其進(jìn)行心肺復蘇按壓。
13時(shí)06分，紀國華開(kāi)車(chē)將王建明、李現委送往東莞市中醫院急診科救治。120救護車(chē)也抵達事故現場(chǎng)，醫護人員發(fā)現熊相云大動(dòng)脈搏動(dòng)已消失，呼吸心跳驟停，嘴唇發(fā)紺，并實(shí)施了搶救。
14時(shí)10分，熊相云經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
15時(shí)30分，李現委在東莞市中醫院轉科到ICU進(jìn)行搶救。
21時(shí)02分，王建明在東莞市中醫院轉科到ICU進(jìn)行搶救。
21時(shí)18分，李現委因病情惡化，轉院至東莞市人民醫院ICU進(jìn)行搶救。
5月19日15時(shí)18分，王建明因病情惡化，轉院至東莞市人民醫院ICU進(jìn)行搶救。
5月20日9時(shí)30分，李現委經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
5月22日10時(shí)30分，王建明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
救治期間，市鎮兩級政府、衛生健康部門(mén)和救援隊伍反應迅速、響應及時(shí)，開(kāi)通了兩所市屬三甲醫院綠色通道作為緊急救治場(chǎng)所。救治醫院內部專(zhuān)門(mén)針對傷者成立相關(guān)多學(xué)科救治團隊，衛生健康行政部門(mén)密切組織省、市專(zhuān)家力量進(jìn)行協(xié)同救治。在患者生命體征難以自主維持的情況下，緊急啟動(dòng)了ECMO（體外膜肺氧合技術(shù)）移動(dòng)團隊，遠程實(shí)施設備和專(zhuān)業(yè)團隊投放，為患者實(shí)施體外膜肺氧合等治療創(chuàng )造了條件，實(shí)現了無(wú)縫銜接。省市專(zhuān)家會(huì )診認為，傷者病情危重，相關(guān)治療措施已基本用盡。臨床救治措施相對科學(xué)合理，得力和及時(shí)。
1.應急救援及處置情況。
（1）企業(yè)應急處置情況
5月14日12時(shí)40分許，生益公司三期項目的1號酸析池發(fā)生事故，東方公司和生益公司員工自發(fā)救援。當第一個(gè)人下池遇險后，東方公司第一批參與救援的兩名人員不了解池下?tīng)顩r，倉促下池，盲目施救，造成人員傷亡。第二批聞?dòng)嵹s來(lái)的東方公司及生益公司的救援人員使用安全繩，借助池內原有竹梯上下池實(shí)施救援。
12時(shí)45分許，東方公司員工紀國華撥打120求救。
13時(shí)13分，生益公司員工歐陽(yáng)勁成撥打110求救。
13時(shí)06分，120救護車(chē)抵達現場(chǎng)，醫護人員對傷者實(shí)施搶救。
（2）東城街道相關(guān)部門(mén)應急響應情況
5月14日13時(shí)14分，東城公安分局接市公安局轉來(lái)110警情。據稱(chēng)生益公司發(fā)生求助事件，東城公安分局迅速派出警力前往現場(chǎng)協(xié)助救援。
13時(shí)55分，經(jīng)現場(chǎng)核實(shí)，東城公安分局向東城黨政辦上報情況。黨政辦接報后向東城街道主要領(lǐng)導報告，并建議啟動(dòng)東城街道生產(chǎn)安全事故應急響應（Ⅳ級），街道領(lǐng)導同意啟動(dòng)。
14時(shí)05分，黨政辦電話(huà)通知東城各相關(guān)職能部門(mén)趕赴現場(chǎng)處置，并向市委市政府總值班室報告情況。
14時(shí)15分，東城應急分局接報后，安排人員迅速趕赴現場(chǎng)核實(shí)有關(guān)情況。
東城公安分局、應急分局、投資服務(wù)中心、衛健分局各部門(mén)負責同志接報后陸續趕到現場(chǎng)，按照職責分工開(kāi)展事故救援和處置等相關(guān)工作。
16時(shí)08分，東城應急分局經(jīng)現場(chǎng)核實(shí)后，將情況上報市應急管理局。
17時(shí)37分，東城應急分局委托市職業(yè)病防治中心到場(chǎng)對1號酸析池內有毒有害氣體進(jìn)行檢測。
18時(shí)06分許，東城黨政辦書(shū)面向市委市政府總值班室等有關(guān)單位報送突發(fā)事件信息專(zhuān)報。
5月15日，東城應急分局牽頭組織召開(kāi)事故調查工作會(huì )議，依法開(kāi)展事故調查和善后處置工作。
5月19日，東城衛健分局負責人得知傷者王建明病情惡化后，到市人民醫院了解病人情況，協(xié)調醫療資源保障工作。按照職責加強病房值守，及時(shí)了解救治情況。
5月20日，東城生態(tài)環(huán)境分局對生益公司污水處理排放進(jìn)行調查，提請市生態(tài)環(huán)境局對池內污水污泥進(jìn)行抽樣化驗。
（3）市相關(guān)部門(mén)應急響應情況
5月14日16時(shí)許，市應急管理局接報后，陳武勇總工程迅速帶隊趕赴現場(chǎng)了解事故情況，指導開(kāi)展救援處置工作，并第一時(shí)間梳理上報事故初步情況。
5月15日，肖亞非市長(cháng)及白濤常務(wù)副市長(cháng)分別就事故作出批示。
5月22日，梁維東書(shū)記對事故作出專(zhuān)題批示。
5月23日，市政府依法成立東莞市東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故調查組，開(kāi)展事故調查處理工作。
2.事后處置情況。
5月16日，東城應急分局組織生益公司召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議，邀請市職業(yè)病防治中心培訓應急救援知識，并在會(huì )后督促公司迅速開(kāi)展自查自糾。
5月15日至5月25日，市職業(yè)病防治中心對生益公司和東方公司共28名現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行應急健康檢查。5月20日，對3名池下施救人員予以留院觀(guān)察，情況良好，均于5月28日出院。無(wú)新收治患者，無(wú)繼發(fā)病例患者。
自5月24日起，東城司法分局、人力資源和社會(huì )保障分局、政法辦會(huì )同社工共同介入，及時(shí)安撫死者家屬，做好涉事企業(yè)及死者家屬的調解工作，妥善處理死亡賠償和尸體火化等工作，事故善后工作已全部完成。
3.應急處置評估。
經(jīng)評估，東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各級政府、部門(mén)、救援隊伍及醫療機構反應迅速、響應及時(shí)、全力救治，處置工作合理、有效。
東方公司在救援過(guò)程中盲目施救，最終造成2名救援人員死亡。經(jīng)綜合評估，東方公司應急救援處置不當。
2.李現委，男，漢族，32歲，河南嵩縣人，東方公司臨聘工。
3.王建明，男，漢族，43歲，江蘇蘇州人，東方公司安裝工。
經(jīng)統計，本起事故造成直接經(jīng)濟損失約669.57萬(wàn)元。
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，聘請技術(shù)專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行了詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。
1.東方公司員工王建明在午休期間冒險下到1號酸析池拾取個(gè)人水杯不慎跌落嗆吸有毒有害污泥水。
2.同在事故現場(chǎng)的東方公司員工熊相云、李現委盲目施救，造成淹溺和中毒死亡，導致事故傷亡擴大。
3.馮鑫（生益公司環(huán)保污水組主管）與盛中正（東方公司工藝工程師）、譚永龍（生益公司動(dòng)力設備部經(jīng)理）原來(lái)商定好，將生化沉淀池內的污泥水抽入三期項目的4號酸析池暫存、壓濾。但是后來(lái)馮鑫又與盛中正私下商定，違規向未完工的2、3號酸析池內抽入污泥水，在發(fā)現污泥水溢流到1號酸析池后未及時(shí)處理，也未向生益公司安全生產(chǎn)管理人員或部門(mén)負責人員報告。盛中正也未將有關(guān)情況報告東方公司相關(guān)人員，以致東方公司未及時(shí)升級施工現場(chǎng)的安全管理措施。
1.池內空氣監測情況
5月14日19時(shí)30分及5月20日18時(shí)，市職業(yè)病防治中心對事故1號酸析池內外空氣進(jìn)行了2批次檢測。檢測結果示：5月14日19時(shí)30分1號酸析池內二氧化碳、氧含量在正常范圍，池內不缺氧；硫化氫、甲烷、氨、二氧化氮、苯等17種氣體均未檢出；池內甲苯、正己烷氣體有檢出但濃度較低；5月20日18時(shí)，池內未檢出硫醇、甲胺、二甲胺、乙胺、一溴甲烷、氰化氫等。
2.池內污泥監測情況
5月27日，事故調查組委托廣東省環(huán)境監測中心對1號酸析池底污泥水的成分進(jìn)行了檢測，顯示污泥水中含有氟化物、甲醛、鉻、鎳等刺激性和腐蝕性較強物質(zhì)。
3.血液和胃內容物等檢材檢測情況
7月27日，事故調查組委托南方醫科大學(xué)司法鑒定中心對熊相云、王建明、李現委3名死者血液和胃容物進(jìn)行檢測，血液和胃容物中檢出一定量氟化物、鉻、鎳等物質(zhì)，與污泥水檢出化學(xué)品情況基本相對應，說(shuō)明有污泥水嗆吸入體內。
4.池內物品打撈情況
據王建明家屬事后轉述，王建明下池意圖為拾取物品，5月28日上午，調查組制定技術(shù)方案，指導清污人員下池打撈池內物品。在市職業(yè)病防治中心專(zhuān)家實(shí)時(shí)監控確保安全的前提下，經(jīng)反復6次往1號酸析池注水抽水，抽干后指導打撈人員通過(guò)升吊裝置下池打撈物品。打撈物品整理如下：玻璃水杯1個(gè)（口徑約為85毫米）；PVC水管1節（管徑約110毫米，長(cháng)度約為900毫米）；安全帶1條；紗布手套1雙；焊條1條；油性筆1支；安全防護眼鏡兩具；男性勞保鞋一只（右腳）；藍色安全帽一頂（帽前有“東方環(huán)境”文字，帽后編號為“020”）；竹梯一架（長(cháng)約5米）。（打撈物品見(jiàn)圖10）
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圖10 東方公司人員對打撈物品指認
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5.打撈物品情況
事故調查組通過(guò)對東方公司、生益公司、廣州利亞環(huán)保工程有限公司（現場(chǎng)另一施工單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)利亞環(huán)保）等多方指認和旁證，對打撈物品歸屬進(jìn)行了排查。情況如下：（1）安全帽、安全帶、防護眼鏡、勞保鞋是事故救援過(guò)程中掉落的物品；（2）PVC水管屬于利亞環(huán)保所用建材，該公司也證實(shí)曾于5月10日遺落PVC管在1號酸析池內；（3）經(jīng)詢(xún)問(wèn)王建明同事，王建明生前曾用水杯為玻璃材質(zhì)水杯；（4）事故后，經(jīng)東方公司、生益公司的現場(chǎng)工作人員指認，其他現場(chǎng)人員沒(méi)有丟失水杯。???
綜上，推理得出王建明下池拾取物品為玻璃水杯。
??? 結合7月6日召開(kāi)的東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查病因分析專(zhuān)家論證會(huì )，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)，死因分析如下：
（1）熊相云。在事故當時(shí)沉入污泥水池底，施救上來(lái)時(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸心跳停止，確認當時(shí)無(wú)生命體征，可判定為淹溺死亡。
（2）李現委。在事故過(guò)程中李現委全身沒(méi)入污泥水中，當時(shí)施救人員未見(jiàn)其本人，僅發(fā)現安全帽，說(shuō)明其本人當時(shí)處于淹溺狀態(tài)，同時(shí)依據臨床資料，考慮病因為：淹溺吸入電鍍污泥水、混合性化學(xué)中毒。
（3）王建明。在事故當時(shí)落入污泥水池中，嗆入電鍍污泥水；馬上抓住攪拌漿軸，站在攪拌軸葉片上呼救，同時(shí)依據臨床資料，考慮病因為：嗆入電鍍污泥水、混合性化學(xué)中毒。
7.氣體毒物中毒的鑒別分析
施救人員張自強、吳維慶、馮鑫在下池施救過(guò)程中身體有接觸池中的電鍍污泥水，但未吸入，經(jīng)8天住院留觀(guān)檢查均無(wú)異常表現。因此，可以考慮事故現場(chǎng)空氣中無(wú)導致急性中毒的化學(xué)物質(zhì)。
東方公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，隱患排查治理措施不到位，生產(chǎn)安全事故應急救援演練缺失，安全生產(chǎn)教育培訓不全面。一是隱患排查治理措施不到位，未采取有效管理措施杜絕作業(yè)人員在休息時(shí)間隨意進(jìn)出施工現場(chǎng)的問(wèn)題，未及時(shí)消除王建明隨意進(jìn)入事故酸析池的事故隱患[1]；二是自2018年10月進(jìn)場(chǎng)作業(yè)后未曾組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練[2]；三是未對于2019年3月份入職的熊相云和2019年4月份入職的李現委進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未能確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)[3]；四是在項目經(jīng)理李兆雨休假期間，東方公司未正式任命項目臨時(shí)負責人，僅由李兆雨口頭交代由紀國華臨時(shí)負責項目部，且未向建設單位告知[4]。
1.東城街道科技工業(yè)園。落實(shí)安全生產(chǎn)“雙基”工作不到位，未切實(shí)做到安全生產(chǎn)監管工作“重心下移、關(guān)口前移”，開(kāi)展轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查工作不到位。
2.東城街道。安全生產(chǎn)監督檢查全覆蓋工作有待加強，監管部門(mén)之間溝通協(xié)調、配合不夠，指導、監督東城科技工業(yè)園檢查安全生產(chǎn)工作不到位。
3.市生態(tài)環(huán)境局。在日常的執法檢查中，市生態(tài)環(huán)境局著(zhù)重檢查企業(yè)是否落實(shí)環(huán)境影響評價(jià)的審批要求、污染防治設施有沒(méi)有正常運轉、污染物是否達標排放、有沒(méi)有偷排偷放等環(huán)境違法問(wèn)題，而對建設項目環(huán)境保護設施施工階段存在的其他安全生產(chǎn)方面的問(wèn)題未能一并納入監督檢查范疇。市生態(tài)環(huán)境局應從“管行業(yè)必須管安全”著(zhù)眼，積極探索建設項目環(huán)境保護設施施工階段生產(chǎn)安全事故隱患排查治理機制，既要管環(huán)保，也要管安全，堅決防范再次發(fā)生環(huán)保設施設備建設維修過(guò)程較大淹溺中毒事故。
4.市住房城鄉建設局。鑒于事故項目工程雖然并非是與建筑配套的設備安裝活動(dòng)，但從廣義上來(lái)看，該工程仍是建設工程，屬于環(huán)境保護設施的建設工程。市住建局認為環(huán)境保護設施的建設監管不屬于該局職能范圍，因此無(wú)需對項目進(jìn)行安全監管。但從“管行業(yè)必須管安全”要求來(lái)看，市住建局還需要繼續加大建筑施工監督檢查的覆蓋面，對轄區建設工程安全監管工作進(jìn)行指導，牽頭組織開(kāi)展建設工程安全專(zhuān)項整治聯(lián)合檢查，實(shí)現建設工程監督檢查全覆蓋，杜絕發(fā)生建設工程較大淹溺中毒事故。
5.生益電子股份有限公司。經(jīng)調查，該公司設立了安全生產(chǎn)管理組織機構并明確各自職責，配備了專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制，取得了安全生產(chǎn)標準化（三級）認證。該公司雖按規定與東方公司簽訂了合同、技術(shù)協(xié)議，明確了各自的安全生產(chǎn)職責，定期對承包項目進(jìn)行安全檢查、安全教育和技術(shù)交底，但在統一協(xié)同管理上還不夠到位，如未及時(shí)發(fā)現并制止東方公司員工擅自進(jìn)入酸析池內拾取個(gè)人水杯。在生產(chǎn)安全事故應急救援能力方面還有待進(jìn)一步提升。
經(jīng)事故調查組調查認定：東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故是一起安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，施工現場(chǎng)安全管理混亂，施工人員安全意識淡薄，盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》《生產(chǎn)安全事故調查報告和調查處理條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》等有關(guān)規定，建議對東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故有關(guān)責任人員及單位作如下處理：
1.王建明，東方公司安裝工，在未采取任何安全防護措施的情況下擅自進(jìn)入1號酸析池內拾取個(gè)人水杯，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
2.李現委，東方公司臨聘工。事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護措施的情況下進(jìn)入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
3.熊相云，男，東方公司臨聘工。事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護措施的情況下進(jìn)入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
1.紀國華，男，漢族，1989年4月出生，江蘇省蘇州市人，群眾，項目部臨時(shí)負責人、項目施工負責人、安全員。紀國華開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不到位，未采取有效措施解決作業(yè)人員在休息時(shí)間隨意進(jìn)出施工現場(chǎng)的問(wèn)題，未及時(shí)消除王建明等施工人員隨意進(jìn)入酸析池的事故隱患，組織（參與）擬定項目部生產(chǎn)安全事故應急救援預案、救援演練、教育培訓不力[5]。紀國華對事故的發(fā)生負有責任，建議由司法機關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。
2.馮鑫，男，漢族，1985年7月出生，武漢市新洲區人，群眾，生益公司污水部主管。2019年5月13日22時(shí)左右，馮鑫向未交付使用的2、3號酸析池內臨時(shí)抽入有毒有害的污泥水和清槽污水，管控不到位導致2號酸析池內的污泥水溢流到1號酸析池，造成1號酸析池安全事故隱患[6]，且在發(fā)現后未及時(shí)處理，未向生益公司安全管理人員、負責人報告，未向施工單位工藝工程師盛中正、項目臨時(shí)負責人（安全員）紀國華告知及要求加強安全管控，導致王建明擅自下池、救援人員盲目施救演變成人員傷亡事故。馮鑫對事故負有責任，建議由司法機關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。
3.盛中正，男，漢族，江蘇省蘇州市人，2013年7月入職蘇州市東方環(huán)境工程有限公司。作為東方公司的工藝工程師，盛中正擅自同意馮鑫把污水排入未完工的酸析池，未將有關(guān)情況報告東方公司相關(guān)人員，以致東方公司未及時(shí)升級施工現場(chǎng)的安全管理措施。盛中正對事故發(fā)生負有責任，建議由司法機關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。
1.蘇州市東方環(huán)境工程有限公司。蘇州市東方環(huán)境工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條的規定，對事故發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定對其進(jìn)行行政處罰。
2.顧斌，男，1975年2月出生，江蘇省蘇州市人，東方公司法人，安全生產(chǎn)主要負責人，對安全工作全面負責。法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。顧斌未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促公司安全生產(chǎn)直接責任人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項，對事故發(fā)生負有重要責任[7]。建議由應急管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，對顧斌實(shí)施行政處罰。
3.譚永龍，男，1974年8月出生，珠海市香洲區人，群眾，作為生益公司設備動(dòng)力部主管、三期項目基建及公共設施安全管理人員，譚永龍未向公司領(lǐng)導報告，擅自同意將生化沉淀池內的污泥水臨時(shí)抽入未驗收的4號酸析池進(jìn)行壓濾的臨時(shí)處置方案，雖未造成1號酸析池內存在污泥水的安全隱患，但對可能危及東方公司項目部生產(chǎn)安全的情況，未提出簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施以及指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調的要求[8]。譚永龍違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規定，建議由應急管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零一條的規定對譚永龍的違法行為實(shí)施行政處罰。
1.潘瓊，女，1970年2月出生，東莞市萬(wàn)江街道人，中共黨員，現任生益公司三期項目籌建領(lǐng)導小組成員，生益公司行政總監、安全生產(chǎn)委員會(huì )常務(wù)副主任。潘瓊對安全生產(chǎn)工作不夠重視，履行安全生產(chǎn)責任制不夠到位，貫徹落實(shí)政府有關(guān)文件要求不認真，建議給予其黨內警告處分。
2.袁健輝，男，1975年4月出生，東莞市莞城街道人，中共黨員，現任東莞市東城街道辦事處商務(wù)局副局長(cháng)，東城科技工業(yè)園領(lǐng)導小組常務(wù)副組長(cháng)，負責科技園安全生產(chǎn)全面工作。袁鍵輝對東城科技工業(yè)園開(kāi)展屬地安全生產(chǎn)監管工作的指導、督查不足，建議給予其警告處分。
3.袁錫康，男，1983年12月出生，東莞市東城街道人，群眾，現任東城科技工業(yè)園領(lǐng)導小組副組長(cháng)，負責東城科技園領(lǐng)導小組辦公室日常工作，統籌園區內所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的安全生產(chǎn)及日常工作。袁錫康貫徹落實(shí)市、街道安全生產(chǎn)會(huì )議精神不到位，對轄區企業(yè)檢查、巡查不足。建議由東城投資服務(wù)中心解除袁錫康勞動(dòng)合同。
4.葉少東，男，1986年12月出生，東莞市莞城街道人，群眾，現任東城科技工業(yè)園智網(wǎng)辦網(wǎng)格二組組長(cháng)，負責轄區內企業(yè)和及商鋪的安全生產(chǎn)檢查工作。葉少東未按規定履行屬地監管職責，未按工作要求對生益公司三期項目施工安全開(kāi)展監督檢查，未能及時(shí)排查東方公司施工作業(yè)存在的安全隱患，對安全監督不力負有直接責任。建議由東城街道責令東城網(wǎng)格管理中心解除葉少東勞動(dòng)合同。
2.張恭敬，男，1972年6月出生，湖北省武漢巿人，群眾。作為生益公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任、三期項目基建及公共設施安全負責人，對三期項目施工安全的協(xié)調、管理不到位。建議由生益公司按內部有關(guān)規定給予處理，并將處理結果及時(shí)報送市應急管理局。
3.袁繼旺，男，1975年11月出生，東莞市南城街道人，群眾，作為生益公司總經(jīng)理辦公室技術(shù)副總監，兼任三期項目環(huán)保規劃負責人，分管工藝部環(huán)保污水組，未及時(shí)發(fā)現、制止污水組主管馮鑫的不當行為，貫徹落實(shí)政府有關(guān)文件要求不認真，建議由生益公司按內部有關(guān)規定給予處理，并將處理結果及時(shí)報送市應急管理局。
4.李兆雨，男，1989年5月出生，江蘇省無(wú)錫市人，群眾，東方公司派駐生益公司廢水及回用水處理設備（三期）項目負責人，安全生產(chǎn)第一責任人，對安全工作全面負責。事故發(fā)生前，經(jīng)公司同意，李兆雨在無(wú)錫休假，事故發(fā)生時(shí)不在東莞。經(jīng)調查，事故發(fā)生前，李兆雨未能切實(shí)履行項目負責人安全生產(chǎn)職責，組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練不到位，對項目從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不全面、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不足。建議由東方公司解除李兆雨勞動(dòng)合同，并將處理結果及時(shí)報送市應急管理局。
5.曾偉彪，男，1969年10月出生，東莞市東城街道人，中共黨員，現任東城街道安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任、安委辦主任、應急管理分局局長(cháng)。作為街道安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調機構的負責人，曾偉彪對東城街道安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調、綜合監管不足，對東城科技工業(yè)園安全生產(chǎn)監督檢查全覆蓋工作指導不夠。建議曾偉彪作出書(shū)面檢查。
6.建議市生態(tài)環(huán)境局對市局執法一科主要負責同志進(jìn)行約談，分析在建環(huán)保項目安全監管存在的突出問(wèn)題，督促研究采取有力措施，嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，積極開(kāi)展建設項目環(huán)境保護設施施工階段生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，責令市生態(tài)環(huán)境局執法一科向市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。
7.建議市住房城鄉建設局對市安監站主要負責同志進(jìn)行約談，分析在建環(huán)保項目安全監管存在真空的突出問(wèn)題，迅速采取有效措施，督促工程相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化各項監管措施和責任的落實(shí)，責令市安監站向市住房城鄉建設局作出深刻檢查。
8.建議責令東城科技工業(yè)園向東城街道作出深刻檢查，建議責令東城街道、市生態(tài)環(huán)境局、市住房城鄉建設局向市人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
如監察機關(guān)在后續調查中發(fā)現以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則按照司法程序進(jìn)行處理。
1.涉事企業(yè)未能牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，風(fēng)險意識淡薄。東方公司安全生產(chǎn)意識淡薄，沒(méi)有牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，沒(méi)有堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，風(fēng)險管控、風(fēng)險防控意識不強。
2.涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。?東方公司對項目部安全生產(chǎn)工作管理松散，未在項目部負責人休假期間正式任命臨時(shí)負責人。項目部安全管理混亂，對長(cháng)期存在的作業(yè)人員隨意進(jìn)出施工現場(chǎng)及現場(chǎng)安全防護不足的安全隱患熟視無(wú)睹；未針對具體施工工藝進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，施工人員安全意識淡薄，無(wú)視施工現場(chǎng)安全事故風(fēng)險；應急救援演練缺失，施工人員不具備基本的事故應急處理能力，在發(fā)現險情后盲目施救，造成人員傷亡擴大。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、安全管理不到位是事故易發(fā)多發(fā)的根源。
3.涉事建設工程“交叉作業(yè)”安全管理意識缺失。“交叉作業(yè)”在各種改、擴建項目以及新建項目中不可避免，安全管理不到位引發(fā)的事故普遍存在。生益公司污水站主管不當行為造成1號酸析池事故隱患，東方公司對施工現場(chǎng)安全隱患的辨識及安全管理升級缺失，最終導致事故的發(fā)生。
4.屬地屬事安全生產(chǎn)監管工作有待加強。東城科技工業(yè)園作為事故項目屬地監管單位，未切實(shí)履行監管職責，對事故項目的監督檢查缺失。環(huán)保、建設主管部門(mén)未能充分落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求，未能采取有效措施督促涉事企業(yè)排查生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕事故發(fā)生。
5.重大突發(fā)事件醫療救治機制有待完善。由于前期病因未明，為病情評估和治療帶來(lái)較大困難，特別是臨床醫務(wù)人員前期對污泥水中所含物質(zhì)成分、含量及毒性缺乏深入了解，導致對傷者病情的發(fā)展評估缺乏一定的預見(jiàn)性，早期治療上也缺乏一定的針對性。??
（一）提高政治站位，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。
全市各鎮街（園區）、各級有關(guān)部門(mén)、各企事業(yè)單位要深入貫徹學(xué)習習近平總書(shū)記對貴州水城“7·23”特大山體滑坡災害作出的重要指示，自覺(jué)把習近平總書(shū)記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線(xiàn)意識、底線(xiàn)思維、責任體系、防控風(fēng)險等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項工作中。要按照黨中央、國務(wù)院，省委、省政府，市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，牢固樹(shù)立風(fēng)險意識，建立風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，把風(fēng)險挺在隱患前面，把隱患挺在事故前面，要擔負起防范化解重大風(fēng)險的政治職責，深刻領(lǐng)會(huì )以人民為中心的思想，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一思想。要深刻吸取東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故血的教訓，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任，正確認識當前安全生產(chǎn)形勢的復雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態(tài)，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦。
（二）吸取事故教訓，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。
全市各類(lèi)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格做好“五到位”，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是安全責任到位，建立健全各層級、各部門(mén)以及關(guān)鍵崗位人員安全生產(chǎn)責任制，實(shí)行安全生產(chǎn)“一崗雙責”，明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單，制定安全責任的考核標準及獎懲制度。二是安全投入到位，加大安全培訓教育、隱患排查治理、安全科技創(chuàng )新等環(huán)節的經(jīng)費投入，不斷強化企業(yè)安全生產(chǎn)保障；依法為從業(yè)人員購買(mǎi)工傷保險，特別是建筑企業(yè)要按規定參加建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責任險，切實(shí)履行建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)社會(huì )責任。三是安全培訓到位，按照實(shí)際制定培訓計劃，按照規定對“新進(jìn)、轉崗或從事新工藝”的作業(yè)人員、“安管人員”“特種作業(yè)人員”等進(jìn)行專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)知識培訓，做到100%持證上崗。四是安全管理到位，嚴格執行安全生產(chǎn)制度管理、現場(chǎng)重大危險源管控、安全設施設備管理，扎實(shí)開(kāi)展建筑施工安全生產(chǎn)標準化建設，提高安全生產(chǎn)管理水平。五是應急救援到位，組建救援隊伍、配備相應的應急救援設備物資；定期組織應急演練、專(zhuān)項應急演練，同時(shí)對在建項目開(kāi)展經(jīng)常性的崗位應急處置措施的培訓和演練，提高應急響應能力，確保在發(fā)生事故后能及時(shí)高效處置，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
（三）強化發(fā)包、承包單位安全管理責任，做好交叉作業(yè)安全管理工作。
全市各類(lèi)建設工程項目各有關(guān)單位要進(jìn)一步提高認識，落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度。發(fā)包單位要強化承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理工作，加強源頭把關(guān)，認真考察和嚴格審查承包單位安全資質(zhì)和安全管理的能力與狀況，不將外包作業(yè)（施工）項目發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的單位；要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定雙方各自的安全管理職責；要向承包單位做好作業(yè)（施工）項目安全技術(shù)交底，開(kāi)展生產(chǎn)裝置危險因素辨識，明確管控措施、責任人員；要將承包單位作業(yè)人員視同本單位員工，加強安全教育和管理，提高外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和技能。承包單位要嚴格落實(shí)承包單位安全生產(chǎn)主體責任，全方位做好安全生產(chǎn)管理工作。認真落實(shí)作業(yè)（施工）安全生產(chǎn)制度規定，復雜工藝或危險度高的作業(yè)（施工）方案須經(jīng)專(zhuān)家論證，涉及動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電、有限空間等危險作業(yè)的應按要求落實(shí)審批制度；加強作業(yè)（施工）現場(chǎng)安全管理，作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險辨識，落實(shí)隔離、警示、專(zhuān)業(yè)監護等措施；強化應急處置，編制現場(chǎng)應急處置方案，并納入發(fā)包單位應急管理體系，一旦發(fā)生事故，迅速報告，服從統一指揮和救援。發(fā)包單位和承包單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，存在“交叉作業(yè)”，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。
（四）加強監督執法，切實(shí)履行屬地、部門(mén)安全監管職責。
東城街道，生態(tài)環(huán)境、住建部門(mén)要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于“落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，要落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管，堅持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全，而且要黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”重要論述，以預防群死群傷事故為中心，堅持標本兼治、綜合治理、系統建設，強化監管執法。東城街道要切實(shí)履行屬地監管職責，加強各部門(mén)安全生產(chǎn)綜合協(xié)調、指導，確保實(shí)現村（社區、工業(yè)園區）安全生產(chǎn)監督檢查全覆蓋，杜絕出現監管盲區。生態(tài)環(huán)境部門(mén)要進(jìn)一步加大環(huán)保執法監督覆蓋面，建立健全環(huán)保建設項目立項、環(huán)評、監督、驗收全鏈條執法監督機制，實(shí)現對環(huán)保建設項目監督檢查全覆蓋。住建部門(mén)要迅速牽頭聯(lián)合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展在建建設工程項目的安全專(zhuān)項整治，各建設工程行業(yè)主管部門(mén)要主動(dòng)積極作為，實(shí)現建設工程項目安全監督檢查全覆蓋。
各鎮街（園區）、各有關(guān)部門(mén)要深刻認識企業(yè)應急管理工作的重要性和必要性，督促轄區企業(yè)進(jìn)一步完善應急機構、強化應急預案體系建設、建立專(zhuān)兼職應急救援隊伍、配齊應急設施裝備物資、健全應急制度、加強宣教培訓，深化應急管理軟硬件建設，提升企業(yè)應急能力。
各鎮街（園區）、各有關(guān)部門(mén)要充分利用各種宣傳媒介，充分發(fā)揮事故警示教育作用，督促轄區重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展事故大反思、大討論，事故圖片展等形式，對全體職工進(jìn)行事故警示教育，切實(shí)增強企業(yè)員工安全意識，真正做到 “一廠(chǎng)出事故、萬(wàn)廠(chǎng)受教育，一地有隱患、全市受警示”。
（六）完善重大突發(fā)事件的應急防治機制。
衛生健康部門(mén)應結合本次事件進(jìn)一步完善全市重大突發(fā)事件的醫療救治機制，進(jìn)一步集中資源、集中專(zhuān)家全力做好救治工作，防患于未然，務(wù)求把傷亡率降至最低。要加強對職業(yè)病、毒理學(xué)知識的研究和培訓，強化必要急救設施設備配置，提升醫務(wù)人員急救技能和水平。各職能部門(mén)要在市政府統一綜合協(xié)調下，進(jìn)一步強化聯(lián)動(dòng)配合，實(shí)現互聯(lián)互通、資源共享，進(jìn)一步擴大對污染源、?；疚锏谋O測覆蓋面，增加監測密度，對中毒性事故要盡快檢測中毒的化學(xué)物質(zhì)和濃度，迅速查明事故的危害程度和原因，為制定有針對性的醫療救治方案提供可靠依據。
（七）進(jìn)一步強化有限空間的安全管理。
全市各存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所的企業(yè)要進(jìn)一步完善有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和規程，嚴格執行有限空間作業(yè)審批制度和操作規程，采取“上鎖掛牌”管理等硬性控制進(jìn)出措施，建立有限空間作業(yè)獎懲制度，對于不履行審批作業(yè)擅自指揮、從事有限空間作業(yè)的，要嚴加懲罰。要加強對有限空間作業(yè)場(chǎng)所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，培訓要有課件、有考核、有總結，務(wù)必確保從事有限空間作業(yè)人員熟知崗位風(fēng)險，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業(yè)。要加大安全生產(chǎn)投入力度，嚴格按照有關(guān)法律法規規定，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，配齊符合要求的個(gè)人勞動(dòng)防護裝備。要嚴格貫徹落實(shí)王中丙廳長(cháng)多次強調的有限空間作業(yè)“七不”原則（即：未經(jīng)風(fēng)險辨識不作業(yè)、未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格不作業(yè)、不佩戴勞動(dòng)防護用品不作業(yè)、沒(méi)有監護不作業(yè)、電氣設備不符合規定不作業(yè)、未經(jīng)審批不作業(yè)、未經(jīng)培訓演練不作業(yè)），要針對不同類(lèi)型的有限空間，形成有針對性的作業(yè)管理流程，堅決防止類(lèi)似事故發(fā)生。借助人員定位及生命體征監測、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)視頻監控等信息化手段全面提升有限空間作業(yè)安全管理水平。
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[1]《安全生產(chǎn)法》 第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。
[2]《安全生產(chǎn)法》第七十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。
[3]《安全生產(chǎn)法》 第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
[4]《安全生產(chǎn)法》 第五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。
第二十四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
[5]《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；（七）及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。
第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（三）督促落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施；（四）組織或者參與本單位應急救援演練；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為；（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
第二十三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位作出涉及安全生產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)決策，應當聽(tīng)取安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員的意見(jiàn)。
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[6] 《安全生產(chǎn)法》 第四十五條 兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。
第五十六條 從業(yè)人員發(fā)現事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時(shí)予以處理。
《刑法》第一百三十四條 重大責任事故罪? 在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
[7] 第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（二）發(fā)生較大淹溺中毒事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
[8] 《安全生產(chǎn)法》第一百零一條 兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行可能危及對方安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調的，責令限期改正，可以處五萬(wàn)元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬(wàn)元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)。