濱海新區施工工地“10·21”較大觸電

事故調查報告

2015年10月21日10時(shí)30分許，中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò )通信有限公司茂名市分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)茂名聯(lián)通公司）外包施工單位海南郵電建設四方聯(lián)營(yíng)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海南四方公司），在濱海新區管委會(huì )電城爵山村委會(huì )寮扶垌農田光纖線(xiàn)路外包施工工地作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生觸電事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約160萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視。李紅軍市長(cháng)、吳剛強常務(wù)副市長(cháng)、陳克副市長(cháng)分別作出指示批示，要求全力做好事故應急救援，妥善安撫死傷者及其家屬，穩定家屬情緒，并認真做好事故調查處理工作。濱海新區、電城鎮兩級黨政領(lǐng)導以及茂名市有關(guān)職能部門(mén)主要領(lǐng)導在現場(chǎng)指揮協(xié)調救援處置工作。事故現場(chǎng)處置完畢，受市領(lǐng)導的委托，市安委會(huì )原副主任、安監局原局長(cháng)劉玲平在事故現場(chǎng)召集濱海新區管委會(huì )、市經(jīng)信局和全市各大通信運營(yíng)商等單位召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，要求深刻吸取事故教訓，立即開(kāi)展通信工程大檢查。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》（省人大常委會(huì )公告3號）的有關(guān)規定，市政府成立由市政府副秘書(shū)長(cháng)李確任組長(cháng)，市紀委、市安監局、濱海新區管委會(huì )、市經(jīng)信局分管領(lǐng)導任副組長(cháng)，市安監局、公安局、監察局、經(jīng)信局、總工會(huì )、濱海新區綜合執法局為成員的濱海新區施工工地“10?21”較大觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請市檢察院派員參加事故調查工作，并聘請相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，調查情況如下：

一、事故基本情況

（一）工程情況。2014年海南四方公司通過(guò)投標的方式獲得“2014年管道、線(xiàn)路、設備（OLT以外設備）工程”，并于2014年7月22日與茂名聯(lián)通公司簽訂了《2014年管道、線(xiàn)路、設備（OLT以外設備）工程施工框架合同》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《框架合同》），有效期至本項目下一年度采購結果公布之日止，事故發(fā)生時(shí)茂名聯(lián)通公司尚未公布2015年度該項目采購結果，故該合同有效。涉事工程名稱(chēng)為電白爵山鎮海后至電白爵山扶嶺基站光纜工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)爵山光纜工程），屬于《框架合同》內的施工項目，施工單位為茂名市萬(wàn)昌通訊服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)茂名萬(wàn)昌公司，茂名萬(wàn)昌公司與海南四方公司簽署過(guò)《合作聯(lián)營(yíng)及承包協(xié)議書(shū)》，是使用海南四方公司名義進(jìn)行施工），監理單位為華夏郵電咨詢(xún)監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華夏監理公司），設計單位為廣東省電信規劃設計院有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省電信設計院）。茂名聯(lián)通公司于2015年9月19日向海南四方公司下達《任務(wù)通知書(shū)》（經(jīng)調查，海南四方公司在事故發(fā)生后收到茂名萬(wàn)昌公司寄來(lái)《任務(wù)通知書(shū)》，該公司并未簽收，且事故發(fā)生時(shí)茂名聯(lián)通公司并未按規定向海南四方公司發(fā)出《訂單》），該任務(wù)通知書(shū)是由梁高（茂名萬(wàn)昌公司管理人員，茂名市萬(wàn)昌通訊服務(wù)有限公司朝陽(yáng)分公司負責人，海南四方公司《框架合同》項目投標被授權人，投標文件顯示：梁高是海南四方公司安全員、項目技術(shù)負責人）簽收，《任務(wù)通知書(shū)》要求2015年10月1日前完成施工。由于在施工過(guò)程中遇到當地村民的阻撓，此項工程于10月17日進(jìn)場(chǎng)施工。爵山光纜工程是由梁高雇請潘以爭施工隊進(jìn)行施工。經(jīng)調查，該施工隊并不具備通訊工程施工資質(zhì)。

（二）事故有關(guān)單位情況

1.茂名萬(wàn)昌公司。該公司成立于2003年9月4日，注冊地址為茂名市官山四路21號四樓，統一社會(huì )信用代碼為9144090075379505C，法定代表人為林藩，注冊資本為100萬(wàn)元。該公司經(jīng)營(yíng)范圍包括銷(xiāo)售、維護通訊設備、電腦、代理通訊業(yè)務(wù)，電腦網(wǎng)絡(luò )安裝及軟件開(kāi)發(fā)、廣告設計、制作、發(fā)布等業(yè)務(wù)。

2.海南四方公司。該公司成立于1993年12月13日，工商注冊地址為?？谑薪鸨P(pán)路39號天都公寓A401-402，注冊資金1028萬(wàn)元，注冊號為460000000056722，企業(yè)法人（法定代表人：謝麗湘）。該公司經(jīng)營(yíng)范圍包括郵電工程設計、施工、維護、人員培訓，通信網(wǎng)代理，通信服務(wù)及相關(guān)產(chǎn)品研制、銷(xiāo)售，CATV和智能化工程施工，寬帶網(wǎng)綜合工程，郵電產(chǎn)品、通信器材、機具、儀器儀表、電腦、家用電器、建筑材料銷(xiāo)售、代理等業(yè)務(wù)。該公司具有乙級通信信息網(wǎng)絡(luò )系統集成資質(zhì)〔通信（集）09217001〕和安全生產(chǎn)許可證（瓊JZ安許證字〔2005〕000067）有效期至2015年6月11日，《入粵施工許可證》有效期至2014年底。

經(jīng)調查，該公司與茂名萬(wàn)昌公司簽有《合作聯(lián)營(yíng)及承包協(xié)議書(shū)》，該協(xié)議約定：海南四方公司負責提供施工企業(yè)的資質(zhì)，出具證明文件，給乙方辦理有關(guān)業(yè)務(wù)；允許使用甲方的名稱(chēng)、商標辦理通信工程和裝修工程施工業(yè)務(wù)；并約定有效期至2013年12月31日（該協(xié)議原約定期限為：2010年1月1日至2012年12月31日，同時(shí)約定，該協(xié)議屆滿(mǎn)時(shí)，任何一方，如有異議，必須提前一個(gè)月提出，否則，視同無(wú)異議，該協(xié)議自動(dòng)延續一年。經(jīng)調查，該協(xié)議到期之后，雙方無(wú)異議，故延續一年。），協(xié)議到期之后，該公司并未采取終止該合作行為，而是繼續默許茂名萬(wàn)昌公司的該種合作模式。

3.華夏監理公司。該公司成立于1998年3月5日，工商注冊地址為鄭州市互助路1號，注冊號為410100100007405，企業(yè)法人（法定代表人：王成華），組織機構代碼證號為514677625。該公司經(jīng)營(yíng)范圍包括通信工程監理、建筑工程監理，郵電工程咨詢(xún)、物流信息咨詢(xún)、通信工程勘察、通信工程測量，通信工程設計、軟件開(kāi)發(fā)等業(yè)務(wù)。該公司具有通信建設監理甲級資質(zhì)〔通信（監12211099）〕，有效期至2017年底，省外通信工程參建入粵備案有效期至2015年底。

4.茂名聯(lián)通公司。該公司作為廣東省聯(lián)通公司的分公司，為企業(yè)非法人，成立于2000年12月12日，工商注冊地址為茂名市光華北路218號第四層，注冊號為440900500000439，負責人為梁越強，組織機構代碼證號為71825661。該公司作為電信基礎運營(yíng)商，經(jīng)營(yíng)范圍包括固定網(wǎng)本地電話(huà)、國內通信設施服務(wù)、固網(wǎng)長(cháng)途電話(huà)業(yè)務(wù)，GSM、WCDMA、LTE數字移動(dòng)通信業(yè)務(wù)，因特網(wǎng)數據中心、接入服務(wù)、信息服務(wù)等業(yè)務(wù)，還包括經(jīng)營(yíng)與通信業(yè)務(wù)相關(guān)的系統集成、設備生產(chǎn)銷(xiāo)售、設計施工等業(yè)務(wù)。

5.省電信設計院。該院成立于1992年4月13日，工商注冊地址為廣州市天河區中山大道華景路1號11-19層，注冊資金2.5299億元，注冊號為440000000009087，企業(yè)法定代表人：管學(xué)鋒，組織機構代碼證號為190337244。該公司經(jīng)營(yíng)范圍包括工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)工程測量（通信測量），電子通信廣電行業(yè)通信工程、建筑行業(yè)建筑工程設計，建筑智能化工程設計與施工，工程總承包，通信信息、建筑工程咨詢(xún)，通信信息網(wǎng)絡(luò )及計算機系統集成，電子、通信、計算機系統、互聯(lián)網(wǎng)與信息系統軟件的研發(fā)、銷(xiāo)售與代理及技術(shù)培訓，企業(yè)管理咨詢(xún)、培訓；有線(xiàn)廣播電視網(wǎng)絡(luò )工程設計、安裝，安全技術(shù)防范系統設計、施工、維修等業(yè)務(wù)。該公司具有電子通信廣電行業(yè)和建筑行業(yè)工程設計資質(zhì)（證書(shū)編號：A144011751）和建筑智能化工程設計與施工壹級資質(zhì)（證書(shū)編號：C144011751）。

（三）施工隊情況

事故工程實(shí)際施工隊是由潘以爭帶領(lǐng)的施工隊（共12人，包括潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘世來(lái)、李明芬、潘以欽、巫志清、潘宇方、潘偉、龍蘭姬等人）負責施工，該施工隊不具備通信工程施工資質(zhì)，潘以爭作為包工頭負責雇傭村民進(jìn)行施工作業(yè)，施工任務(wù)是茂名萬(wàn)昌公司分包給潘以爭，事故工程名義施工單位為海南四方公司。

（四）其他情況

本次事故所涉及電力線(xiàn)路未經(jīng)當地供電部門(mén)審批通過(guò)，由當地一養殖場(chǎng)老板楊灶章自行購買(mǎi)電線(xiàn)等材料架設。據養殖場(chǎng)老板楊灶章口供得知，養殖場(chǎng)是楊灶章和朋友楊濟南合伙開(kāi)的。楊灶章等人8月份買(mǎi)了一批羊回來(lái)，需要抽水喂養，所以去海后管理區開(kāi)了相關(guān)證明進(jìn)行用電申報。但是楊灶章等人未等審批通過(guò)就私自購買(mǎi)了電線(xiàn)等材料進(jìn)行了架設，且該私自架設的電力電纜立桿高度不足3米（規范要求5米），未按電力線(xiàn)路安裝規范裝設漏電保護開(kāi)關(guān)，不符合電力線(xiàn)路架設規范，存在很大的安全隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年10月21日7時(shí)許，包工頭潘以爭帶領(lǐng)其他11名村民組成的施工隊伍進(jìn)入事故地點(diǎn)進(jìn)行架空光纜施工作業(yè)。施工隊分兩組分別進(jìn)行，兩組間相距約幾百米，施工點(diǎn)工作面農田中有積水。第一組由潘以爭帶領(lǐng)潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘世來(lái)、李明芬共7人負責拉鋼絞線(xiàn)；第二組由潘以欽、巫志清、潘宇方、潘偉共4人負責整理光纜和放線(xiàn)。事發(fā)前，潘以爭安排龍蘭姬負責準備午飯。

1.事故發(fā)生前。事故是在第一組拉鋼絞線(xiàn)施工過(guò)程中發(fā)生的。事故發(fā)生前，施工是以潘以特、潘世武、龍勇新、李正瓊、潘以爭、潘世來(lái)、李明芬按先后排列隊形在農田中一起合力拉鋼絞線(xiàn)。

2.事故發(fā)生時(shí)。10時(shí)許，潘以特、潘世武、龍勇新、潘以爭、李正瓊共5人按先后排列隊形一起拉鋼絞線(xiàn)，李明芬在現場(chǎng)田埂上但沒(méi)有參與拉鋼絞線(xiàn)，當潘世來(lái)在線(xiàn)桿上端準備搭架鋼絞線(xiàn)過(guò)線(xiàn)桿頂時(shí)，施工人員未按架空光纜施工規范進(jìn)行施工，且未按施工安全防護要求配置必要的安全防護工具，導致在拉動(dòng)鋼絞線(xiàn)時(shí)與電力電纜發(fā)生摩擦破損后接觸引發(fā)鋼絞線(xiàn)導電，被電擊順著(zhù)線(xiàn)桿滑落到田埂上，此時(shí)，潘以特、潘世武、龍勇新、潘以爭共4人也被電擊倒在雜草叢生的水田中，站在最后一起拉鋼絞的李正瓊因站在相對干燥田埂上而沒(méi)有被電傷。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，施工隊員巫志清立即撥打了120電話(huà)求救，同時(shí)其他施工隊員開(kāi)展自救，對觸電4名人員采用按人中穴、胸壓、人工呼吸等方式進(jìn)行施救，潘以爭當場(chǎng)醒來(lái)，潘以特、潘世武、龍勇新等3人經(jīng)施救一直不醒。10時(shí)30分許，電城中心衛生院的楊曉風(fēng)、廖顯貴、許江澄、季春等醫護人員到達現場(chǎng)，經(jīng)搶救后證實(shí)3人已經(jīng)死亡，而后，由醫護人員撥打110報警。

接到事故報告后，市政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全應急預案，市政府領(lǐng)導指示市安監、經(jīng)信等部門(mén)第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)組織指揮應急處置工作，濱海新區管委會(huì )及相關(guān)部門(mén)、電城鎮政府有關(guān)領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置工作。茂名聯(lián)通公司、茂名萬(wàn)昌公司、華夏監理公司也派人到現場(chǎng)開(kāi)展應急救援工作。

（三）事故發(fā)生之后采取措施情況

事故處置完畢后，受市領(lǐng)導的委托，市安委會(huì )原副主任、安監局原局長(cháng)劉玲平立即召集濱海新區管委會(huì )、市經(jīng)信局和全市各大通信運營(yíng)商等單位召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，要求深刻吸取事故教訓，立即開(kāi)展通信工程大檢查。10月22日，市安委辦向全市各地、各有關(guān)部門(mén)印發(fā)事故通報，要求全市各地、各有關(guān)部門(mén)深刻吸取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類(lèi)似事故發(fā)生，并在全市范圍內開(kāi)展通信行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查。市經(jīng)信局立即組織召開(kāi)事故分析會(huì )，深刻分析事故原因，吸取事故教訓，并組織開(kāi)展了全市范圍內的通信行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，消除事故隱患。茂名聯(lián)通公司吸取事故教訓，立即開(kāi)展自查，對公司所有通信工程進(jìn)行為期一個(gè)月的停產(chǎn)整頓，排查治理事故隱患。

（四）事故善后處理情況

市政府李確副秘書(shū)長(cháng)主持召開(kāi)會(huì )議研究善后處理事宜，濱海新區管委會(huì )牽頭組織有關(guān)職能部門(mén)、濱海新區電城鎮政府、電白區望夫鎮政府、茂名聯(lián)通公司、茂名萬(wàn)昌公司以及當地村委會(huì )和死傷者家屬進(jìn)行協(xié)商，終達成賠償協(xié)議，善后事宜得到妥善解決，未引發(fā)不良后果，維護了社會(huì )的穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1. 違章作業(yè)、違反施工規范。在布放鋼絞線(xiàn)時(shí)，施工人員未按架空光纜施工規范進(jìn)行施工，且未按施工安全防護要求配置必要的安全防護工具，導致在拉動(dòng)鋼絞線(xiàn)時(shí)與電力電纜發(fā)生摩擦破損后接觸引發(fā)鋼絞線(xiàn)導電，從而發(fā)生觸電事故。這些操作違反光纜施工規范中架空光纜敷設施工要求“光纜與電力線(xiàn)垂直或交叉跨越必須做絕緣光纜保護，絕緣長(cháng)度應超過(guò)電力線(xiàn)交叉跨越兩端跨度1.5米以上，當與電力線(xiàn)垂直凈距達不到規定時(shí)，且纜線(xiàn)到地距離達不到3.5米時(shí)應該為直埋通過(guò)?？缭诫娏€(xiàn)敷設光纜時(shí)，嚴禁將光纜吊線(xiàn)從電力線(xiàn)上方拋過(guò)，必須在電力線(xiàn)兩側樹(shù)立電桿并裝上滑輪裝置，以干燥繩索做成環(huán)形，將光纜吊線(xiàn)縛在環(huán)形繩套內、牽動(dòng)繩索使光纜吊線(xiàn)徐徐通過(guò)，繩索距電力線(xiàn)至少2米，牽動(dòng)繩索時(shí)光纜吊線(xiàn)不應過(guò)松，以免下垂觸及電力線(xiàn)；也可在跨越電力線(xiàn)處做安全保護架，將電力線(xiàn)罩住，施工完畢后再拆除”。

2.個(gè)體勞動(dòng)防護用品缺失。施工前，潘以爭僅向施工隊員每人提供一副棉手套，就赤腳在濕滑的工作面上作業(yè)，連基本的絕緣手套、絕緣膠鞋、安全帽等防護用品都未配發(fā)，不但造成施工隊員被電擊，更阻礙了其他施工隊員實(shí)施救援行動(dòng)。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.施工隊擅自變更施工路由，未對施工隊員進(jìn)行施工和安全教育培訓。施工隊開(kāi)工前未通知建設單位或監理代表到場(chǎng)監管，就私自開(kāi)工，且實(shí)際施工路由與技術(shù)路由存在很大偏差，在沒(méi)有告知施工單位或監理單位、沒(méi)有進(jìn)行任何設計變更手續的情況下，擅自改變施工路由進(jìn)行施工。施工隊負責人未對該施工隊員進(jìn)行過(guò)必要的施工和安全培訓，施工隊員也未接受過(guò)其他正規崗前技能培訓和相關(guān)安全施工培訓，導致施工隊員對施工作業(yè)過(guò)程中存在危險因素沒(méi)有基本認知。

2.茂名萬(wàn)昌公司對施工管理不到位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。該公司借用海南四方公司名義，通過(guò)偽造相關(guān)資質(zhì)材料（梁高偽造自己具有海南四方公司的社保證明和安全員證）以投標的方式獲得茂名聯(lián)通公司的《框架合同》，再將《框架合同》內的爵山光纜工程分包給不具備施工資質(zhì)的施工隊（潘以爭施工隊）進(jìn)行施工。在茂名聯(lián)通公司將會(huì )審后的圖紙發(fā)給茂名萬(wàn)昌公司后，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行復勘，對施工隊管理不到位，未對該施工隊員進(jìn)行必要的施工和安全培訓，對施工隊擅自改變施工路由、違章作業(yè)和施工安全措施不到位未加以制止，未督促施工隊按要求佩戴勞動(dòng)防護用品。且該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規程等安全管理制度。

3.華夏監理公司監理不到位。該公司對其監理的由茂名萬(wàn)昌公司（以海南四方公司名義）承接的爵山光纜工程只是在每天電話(huà)核實(shí)施工進(jìn)度，未能按有關(guān)規范及監理合同履行必要監理職責。該公司雖未收到施工單位的書(shū)面開(kāi)工通知書(shū)，但已得知施工工程開(kāi)工并受阻，仍然沒(méi)有安排現場(chǎng)監理跟進(jìn)協(xié)調，在茂名聯(lián)通公司將會(huì )審后的圖紙發(fā)給華夏監理公司后，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行復勘，導致未發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全事故隱患以及設計圖紙與現場(chǎng)實(shí)際施工路由不一致的情況。

4.茂名聯(lián)通公司管理不到位。該公司建設工程管理和安全管理不到位，在日常組織管理施工單位、監理單位、設計單位過(guò)程存在漏洞。未發(fā)現海南四方公司《入粵施工許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》過(guò)期，在海南四方公司《入粵施工許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》過(guò)期后仍將《框架合同》內的有關(guān)工程繼續發(fā)包給茂名萬(wàn)昌公司（以海南四方公司名義）施工；未發(fā)現茂名萬(wàn)昌公司以海南四方公司名義承接《框架合同》內的有關(guān)工程，致使海南四方公司《框架合同》內的工程均由茂名萬(wàn)昌公司來(lái)施工；同時(shí)，對施工單位、監理單位安全教育培訓力度不夠，對外包施工單位和監理單位統一安全管理協(xié)調不到位，該公司在施工單位簽收《任務(wù)通知書(shū)》后不及時(shí)跟進(jìn)工程施工進(jìn)度，未及時(shí)派人員到施工現場(chǎng)跟進(jìn)協(xié)調，爵山光纜工程《任務(wù)通知書(shū)》要求2015年10月1日前完工，但是該項工程到2015年10月21日仍在施工。此外，該公司還存在圖紙會(huì )審流程制度不嚴謹、現場(chǎng)施工管理不嚴格等問(wèn)題。

5.海南四方公司管理不到位。該公司在明知茂名萬(wàn)昌公司沒(méi)有施工資質(zhì)的情況下，仍與萬(wàn)昌公司簽訂合作協(xié)議，協(xié)議到期之后仍默許茂名萬(wàn)昌公司的合作行為，發(fā)現茂名萬(wàn)昌公司制作的招投標文件資料中存在偽造的相關(guān)資質(zhì)資料時(shí)，并未加以制止，縱容萬(wàn)昌公司使用該公司的名義進(jìn)行招投標，獲得茂名聯(lián)通《框架合同》，并對《框架合同》內的單項工程進(jìn)行施工（事故工程該公司是在事故發(fā)生后才收到《任務(wù)通知書(shū)》，該公司并未簽收），且在該公司《入粵施工許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》過(guò)期之后并未告知茂名聯(lián)通公司和茂名萬(wàn)昌公司，而默許茂名萬(wàn)昌公司以該公司的名義繼續承接《框架合同》的有關(guān)工程。

6. 養殖場(chǎng)私拉電線(xiàn)。設施電力線(xiàn)路未經(jīng)當地供電部門(mén)審批通過(guò)，由當地一養殖場(chǎng)老板楊灶章自行購買(mǎi)電線(xiàn)等材料架設，且該電力線(xiàn)路不符合相關(guān)規范標準，架設電線(xiàn)高度不足和沒(méi)有漏電保護裝置等，存在安全隱患。

7.廣東省通信管理局茂名市通信建設管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)茂名市通管辦）對轄區內通信行業(yè)企業(yè)通信建設管理工作協(xié)調指導力度不足，未及時(shí)發(fā)現茂名聯(lián)通通信建設工程管理工作中存在的漏洞。

8.茂名市經(jīng)濟和信息化局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市經(jīng)信局）對電力線(xiàn)路隱患排查工作指導不夠深入，與茂名市通管辦協(xié)調力度不足，對通信行業(yè)企業(yè)檢查力度不夠深入，未及時(shí)督促茂名聯(lián)通公司加強通信工程管理工作。

9.濱海新區規劃建設和交通環(huán)保局對轄區內違法用電情況掌握不夠，對通信工程建設工作管理力度不夠，對在其轄區內開(kāi)工建設的通信工程情況不了解，未能實(shí)施有效監管。

10.濱海新區經(jīng)濟發(fā)展局對信息化工作指導協(xié)調力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現茂名聯(lián)通公司外包施工單位在其轄區內進(jìn)行工程建設活動(dòng)。

11.電白供電局電城供電所未能發(fā)現養殖場(chǎng)私拉電線(xiàn)行為，導致未及時(shí)制止養殖場(chǎng)對危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，濱海新區施工工地“10?21”較大觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員（4人）。

1.潘以爭，施工隊負責人，擅自改變施工路由、違章作業(yè)、施工過(guò)程缺乏基本的防護措施，未向施工隊員派發(fā)基本勞動(dòng)防護用品，未對施工隊員進(jìn)行安全教育培訓，導致施工隊員缺乏安全認知，事故發(fā)生后不立即組織應急救援，而是逃離事故現場(chǎng)，至今未抓捕歸案。對事故發(fā)生負有直接責任，因涉嫌重大責任事故罪，目前已被茂名市公安局濱海新區分局批準刑事拘留，并網(wǎng)上追逃。

2.梁高，茂名萬(wàn)昌公司管理人員、茂名市萬(wàn)昌通訊服務(wù)有限公司朝陽(yáng)分公司負責人，通過(guò)偽造相關(guān)資質(zhì)材料以招投標的方式獲得茂名聯(lián)通的《框架合同》，將爵山光纜工程分包給不具備施工資質(zhì)的施工隊進(jìn)行施工，作為爵山光纜工程組織實(shí)施者，聘用不具備施工資質(zhì)的施工隊進(jìn)行施工，對施工隊協(xié)調管理不到位，對施工隊擅自改變施工路由違章作業(yè)等行為不加以制止，未對施工隊進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年10月22日批捕（2015年11月18日取保候審）。

3.李曉飛，華夏監理公司茂名項目部經(jīng)理、總監，未能按有關(guān)規范及監理合同履行必要監理職責，雖未收到施工單位的書(shū)面開(kāi)工通知書(shū)，但已得知施工隊進(jìn)行施工的情況，仍然未安排現場(chǎng)監理跟進(jìn)協(xié)調，導致出現會(huì )審后的設計圖紙和現場(chǎng)實(shí)際施工路由不一致而不知情的情況。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年10月22日批捕（已于2015年11月18日取保候審）。

4.趙雙超，華夏監理公司監理員，雖未收到施工單位的書(shū)面開(kāi)工通知書(shū)，但已得知工程開(kāi)工并受阻，且每天電話(huà)核實(shí)施工進(jìn)度情況，并未開(kāi)展現場(chǎng)監理工作，導致未發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全隱患以及出現圖紙會(huì )審后的設計圖紙和現場(chǎng)實(shí)際施工路由不一致而不知情的情況，對事故的發(fā)生負有責任，因涉嫌重大責任事故罪，于2015年11月17日批捕（已于2015年12月1日取保候審）。

（二）對事故責任人員的處理

1.林藩，萬(wàn)昌公司法定代表人，借用海南四方公司名義承接《框架合同》，對梁高的通過(guò)偽造相關(guān)資質(zhì)材料以招投標的方式獲得茂名聯(lián)通的《框架合同》、將爵山光纜工程分包給不具備施工資質(zhì)的施工隊進(jìn)行施工以及施工隊擅自改變施工路由、違章作業(yè)和施工安全措施不到位等問(wèn)題失察，未督促施工隊按要求佩戴勞動(dòng)防護用品，未對施工隊進(jìn)行必要的施工和安全培訓；且未建立安全生產(chǎn)責任制，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規程等安全管理制度。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由茂名市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定對其進(jìn)行行政處罰。

2. 林兵，茂名聯(lián)通公司副總經(jīng)理，分管網(wǎng)絡(luò )建設工程，對網(wǎng)絡(luò )建設工程管理和安全管理不到位，對施工單位、監理單位安全教育培訓力度不夠，對外包施工單位和監理單位統一安全管理協(xié)調不到位，對事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任。建議由茂名市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)法律法規規定對其進(jìn)行行政處罰。

（三）事故責任單位處理建議

1.茂名萬(wàn)昌公司對施工管理不到位、安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。該公司本身不具通信工程施工資質(zhì)，借用海南四方公司名義承接通信工程，通過(guò)偽造相關(guān)資質(zhì)材料獲取《框架合同》，再將爵山光纜工程分包給不具備施工資質(zhì)的施工隊施工，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行復勘，對施工隊管理不到位，未對施工隊員進(jìn)行必要的施工和安全培訓，對施工隊的違法行為未加以制止，未督促施工隊按要求佩戴勞動(dòng)防護用品；且未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規程等安全管理制度。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由茂名市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定對其進(jìn)行行政處罰。

2.華夏監理公司監理不到位。對其監理的工程只電話(huà)核實(shí)施工進(jìn)度，未能按有關(guān)規范及監理合同履行必要監理職責，雖未收到施工單位的書(shū)面開(kāi)工通知書(shū)，但已得知施工工程開(kāi)工并受阻，仍然沒(méi)有安排現場(chǎng)監理跟進(jìn)協(xié)調，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行復勘，導致未發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全事故隱患以及設計圖紙與現場(chǎng)實(shí)際施工路由不一致的情況。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由茂名市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定對其進(jìn)行行政處罰。

3.茂名聯(lián)通公司對建設工程管理和安全管理不到位。在日常組織管理施工單位、監理單位、設計單位過(guò)程存在漏洞；未發(fā)現施工單位有關(guān)資質(zhì)過(guò)期，且在有關(guān)資質(zhì)過(guò)期后仍將有關(guān)工程繼續發(fā)包給施工單位施工；未發(fā)現茂名萬(wàn)昌公司以海南四方公司名義承接《框架合同》內的有關(guān)工程，致使海南四方公司《框架合同》內的工程均由茂名萬(wàn)昌公司來(lái)施工；對外包施工單位和監理單位統一安全管理協(xié)調不到位，在施工單位簽收《任務(wù)通知書(shū)》后不及時(shí)跟進(jìn)工程施工進(jìn)度，未及時(shí)派人員到施工現場(chǎng)跟進(jìn)協(xié)調。對事故的發(fā)生負有一定的管理責任，建議由茂名市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定對其進(jìn)行行政處罰。

責成茂名聯(lián)通公司根據本次事故發(fā)生的原因和暴露出的問(wèn)題，深入開(kāi)展自查，對其公司主要負責人及相關(guān)責任人員按照該公司的規章制度進(jìn)行處理。

4.養殖場(chǎng)私拉電線(xiàn)。設施電力線(xiàn)路未經(jīng)當地供電部門(mén)審批通過(guò)，由當地一養殖場(chǎng)老板楊灶章自行購買(mǎi)電線(xiàn)等材料架設，且該電力線(xiàn)路不符合相關(guān)規范標準，架設電線(xiàn)高度不足和沒(méi)有漏電保護裝置等，存在安全隱患。對事故的發(fā)生有一定因果的關(guān)系，這種行為既擾亂供電秩序，又危害了人民群眾的生命財產(chǎn)安全，責成濱海新區管委會(huì )組織經(jīng)信、公安、供電等部門(mén)按照有關(guān)法規法規規定對養殖場(chǎng)私拉電線(xiàn)的行為進(jìn)行調查處理。

5.海南四方公司管理不到位。該公司在明知茂名萬(wàn)昌公司沒(méi)有施工資質(zhì)的情況下，仍與萬(wàn)昌公司簽訂合作協(xié)議，協(xié)議到期之后仍默許茂名萬(wàn)昌公司的合作行為，發(fā)現茂名萬(wàn)昌公司制作的招投標文件資料中存在偽造的相關(guān)資質(zhì)資料時(shí)，并未加以制止，縱容萬(wàn)昌公司使用該公司的名義進(jìn)行招投標，獲得茂名聯(lián)通《框架合同》，并對《框架合同》內的單項工程進(jìn)行施工，且在該公司《入粵施工許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》過(guò)期之后并未告知茂名聯(lián)通公司和茂名萬(wàn)昌公司，而默許茂名萬(wàn)昌公司以該公司的名義繼續承接《框架合同》的有關(guān)工程。上述行為雖與本次事故無(wú)關(guān)，但事故發(fā)生前，長(cháng)期縱容默許茂名萬(wàn)昌公司掛靠性質(zhì)的合作行為，已違反了相關(guān)法律法規規定，建議由當地政府有關(guān)部門(mén)對其上述行為按照有關(guān)法律法規規定進(jìn)行處理。

（四）其他建議。

1.建議市通管辦深刻吸取事故教訓，加強協(xié)調各電信運營(yíng)企業(yè)基礎設施共建共享的力度，建議其向市政府和省通信管理局作出深刻檢查。

2.濱海新區規劃建設和交通環(huán)保局、濱海新區經(jīng)濟發(fā)展局深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強電力和通信行業(yè)監管力度，建議其向濱海新區管委會(huì )做出深刻檢查。

3.電白供電局電城供電所深刻吸取事故教訓，加大轄區內電力隱患排查治理力度，及時(shí)制止危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為，建議其向濱海新區管委會(huì )和電白供電局作出深刻檢查。

4.市經(jīng)信局認真吸取事故教訓，進(jìn)一步加強通信行業(yè)和電力事業(yè)安全監管力度，建議其向市政府作出檢查。

5.經(jīng)調查發(fā)現省電信設計院設計圖紙不嚴謹行為，雖與事故發(fā)生沒(méi)有必然因果關(guān)系。但是也存在設計圖紙過(guò)于簡(jiǎn)單，路由不明確，沒(méi)有明確的參照物，且不能提供現場(chǎng)勘查時(shí)的照片作為依據等不嚴謹情況，需要在后續的工作中在圖紙中對與路由有關(guān)的重要信息進(jìn)行標明。

在后續調查過(guò)程中，若發(fā)現有關(guān)人員有失職瀆職行為，由檢察機關(guān)立案調查。

五、事故防范措施建議

（一）堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，切實(shí)保障人民群眾生產(chǎn)財產(chǎn)安全。全市各地，尤其是濱海新區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立可持續發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，進(jìn)一步建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管和行業(yè)監管責任，將安全生產(chǎn)責任落實(shí)到行業(yè)部門(mén)和鎮街，落實(shí)到每個(gè)作業(yè)現場(chǎng)和崗位，切實(shí)加強通信行業(yè)安全監管力度，特別是加強通信工程施工現場(chǎng)環(huán)節的監管力度。

（二）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。

茂名萬(wàn)昌公司要建立安全生產(chǎn)責任制，建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等安全管理制度，強化安全生產(chǎn)宣傳教育，全面提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，尤其要建立對外包工程管理的制度，杜絕聘用不具備施工資質(zhì)的施工隊，加大對外包施工隊的安全管理力度，完善對外包施工隊的安全教育管理工作，堅決杜絕對違章作業(yè)、不按技術(shù)規范要求施工、不按要求配發(fā)勞動(dòng)保護用品等行為的發(fā)生。華夏監理公司要進(jìn)一步健全監理和安全制度，嚴格按照監理規范和監理合同履行監理職責，要嚴格按照國家相關(guān)法律法規規定開(kāi)展監理工作，堅決杜絕因監理不到位而引發(fā)的事故發(fā)生。茂名聯(lián)通公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步健全安全管理制度并嚴格執行，尤其是要加強對通信建設工程管理工作，堅決杜絕因違法轉包分包等行為的發(fā)生。一要立刻在全市范圍開(kāi)展施工安全檢查，進(jìn)行施工安全教育培訓和應急救援培訓工作。二要嚴格落實(shí)圖紙會(huì )審制度，必須召集設計單位、監理單位和施工單位參與圖紙會(huì )審。三要加強施工安全管理和進(jìn)度管理，要經(jīng)常派員到各施工現場(chǎng)進(jìn)行檢查，不能過(guò)于依賴(lài)監理單位而忽視作為建設單位的管理職責。四要切實(shí)加強招投標管理工作，嚴格審查各有關(guān)單位的招投標材料，杜絕通過(guò)虛假材料、資質(zhì)不全而中標行為的發(fā)生。五要切實(shí)加強對中標單位的管理，在合同履行中一旦發(fā)現相關(guān)資質(zhì)失效、許可過(guò)期、非法轉包分包等行為，一定要堅決糾正，該中止合同的中止合同，該解除合同的解除合同，該重新招標的重新招標。六要嚴格管理每一個(gè)工程實(shí)施流程節點(diǎn)，確保各關(guān)鍵環(huán)節的文檔資料手續完備，內容真實(shí)，嚴格控制事后補辦手續和材料情況發(fā)生。七要嚴格按《中華人民共和國發(fā)票管理辦法實(shí)施細則》要求，對各合作單位提供的正式發(fā)票，要規范準確地使用發(fā)票專(zhuān)用章。八要向省公司反映，建議建立競爭考核機制，通過(guò)引入多家監理單位、設計單位和施工單位，定期考核評比，優(yōu)勝劣汰，末位淘汰。海南四方公司要取得安全生產(chǎn)許可和入粵施工許可，在未取得施工許可和安全生產(chǎn)許可之前不得承接茂名市范圍內的相應工程；切實(shí)加強對外包工程的監督管理工作，堅決杜絕向不具備施工企業(yè)轉包分包工程；切實(shí)加強對招投標的管理工作，嚴格審核相應資質(zhì)材料，杜絕利用虛假材料獲取工程行為的發(fā)生；切實(shí)加強對承接工程的建設施工過(guò)程，杜絕包而不管、一包了之行為的發(fā)生。

全市各大電信運營(yíng)商和通訊企業(yè)、中國鐵塔股份有限公司茂名市分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對本次事故暴露出的問(wèn)題開(kāi)展自查，尤其是要加強對通信建設工程安全生產(chǎn)管理力度：一要建立完善的通信建設工程安全生產(chǎn)管理制度，建立生產(chǎn)安全事故應急預案，設立安全生產(chǎn)管理機構并確定責任人。二要按照通信建設工程安全生產(chǎn)提取費率的要求，足額提取安全生產(chǎn)費用。三要進(jìn)一步完善落實(shí)圖紙會(huì )審制度，召集設計單位、監理單位和施工單位參與圖紙會(huì )審，變更路由時(shí)應當重新勘察、設計。四要嚴格執行安全生產(chǎn)法律、法規和強制性標準規定的要求，合理確定合同工期。五要在通信建設工程開(kāi)工前，落實(shí)保證安全生產(chǎn)的措施，進(jìn)行全面系統的布置，明確相關(guān)單位的安全生產(chǎn)責任。六要嚴格審查施工單位主要負責人、項目負責人以及專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格材料。

（三）理順通信行業(yè)監管體制。

工業(yè)和信息化部?jì)H在省設立通信管理部門(mén)，實(shí)行垂直管理，依法行使對廣東省通信行業(yè)的監督和管理職責，但地市級沒(méi)有對應的相關(guān)職能部門(mén)，相關(guān)行政管理權責也沒(méi)有下放到地市一級，只有在各地成立通信建設管理辦公室作為協(xié)調各電信運營(yíng)企業(yè)基礎設施共建共享的機構。隨著(zhù)寬帶網(wǎng)絡(luò )和4G覆蓋逐漸向農村延伸，目前這種管理和服務(wù)架構，已不能適應發(fā)展的要求。建議市編辦明確我市通信行業(yè)主管部門(mén)，切實(shí)加強對通信行業(yè)企業(yè)安全監管以及與上級有關(guān)部門(mén)的協(xié)調力度，以免出現空位和監管缺失。

（四）切實(shí)維護供電、用電秩序。

市經(jīng)信局及全市各地電力事業(yè)主管部門(mén)要加大對電力事業(yè)的監督管理力度，認真組織開(kāi)展電力監管執法，對重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和重點(diǎn)領(lǐng)域組織專(zhuān)項集中執法，嚴厲查處各類(lèi)電力非法違法行為。全市各地，尤其是濱海新區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓，全面排查私拉電線(xiàn)等危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為，消除事故隱患，堅決遏制此類(lèi)事故的再次發(fā)生。供電企業(yè)要加大對危害供電、用電安全和擾亂供電、用電秩序的行為巡查力度，一旦發(fā)現必須予以制止并上報至當地電力主管部門(mén)，同時(shí)，要優(yōu)化電力線(xiàn)路報裝流程，開(kāi)展便民服務(wù)措施，維護好供電、用電安全秩序。

濱海新區施工工地“10?21”較大觸電事故調查組