張家港正能機械科技有限公司“3·8”起重傷害事故調查報告

發(fā)布時(shí)間：2019-08-26 16:54       來(lái)源：張家港市

　　2019年3月8日13時(shí)26分左右，張家港正能機械科技有限公司裝配車(chē)間發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

　　根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成正能機械“3·8”起重傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），并按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2019年3月13日，蘇州市安委會(huì )辦公室對該事故進(jìn)行了掛牌督辦，2019年8月8日，蘇州市安委會(huì )辦公室對該事故調查報告審核后復函?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.張家港正能機械科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“正能機械公司”），成立于2018年3月28日，位于塘橋鎮鎮鹿苑巨橋開(kāi)發(fā)園區，法定代表人：董捷，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本100萬(wàn)元整，統一社會(huì )信用代碼：91320582MA1W9TPEXG，經(jīng)營(yíng)范圍：機械科技領(lǐng)域內的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)；機械設備、五金配件制造、銷(xiāo)售；機械設備及零部件、金屬材料、五金交電、五金制品、通訊器材、辦公用品、電子產(chǎn)品及配件購銷(xiāo)；機械設備維修及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　2.張家港市樂(lè )余悅興五金加工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“悅興五金”），成立于2015年4月9日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為樂(lè )余鎮兆豐東環(huán)路18號，經(jīng)營(yíng)者：王亮，類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)范圍：五金加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　3.悅興五金為正能機械公司彎管機箱體外協(xié)加工單位，正能機械公司將彎管機箱體加工發(fā)包給悅興五金，但雙方未簽訂書(shū)面外協(xié)加工合同。

　　4.事故地點(diǎn)：正能機械公司裝配車(chē)間。

　　5.現場(chǎng)勘驗情況：事故現場(chǎng)位于正能機械公司裝配車(chē)間西側，車(chē)間東西走向，車(chē)間地坪有被撞痕跡。內有兩臺單梁起重機。

　　涉事起重機位于車(chē)間西側。該起重機生產(chǎn)廠(chǎng)家為張家港市新興機械制造有限公司，額定起重量5噸，類(lèi)別為橋式起重機，型號規格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日經(jīng)江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院檢驗合格，取得特種設備使用標志，有效期到2020年2月。

　　致害物為彎管機箱體，材質(zhì)為鍍鋅鐵，鐵箱體為長(cháng)方體，尺寸為2.9×0.5×0.85（單位：米），箱體重924千克。箱體距車(chē)間西門(mén)10.5米靠車(chē)間南墻放置。車(chē)間地面涂綠色油漆，吊運彎管機箱體的吊帶已斷裂。

　　涉事吊帶由王亮提供，于2018年7月9日網(wǎng)上購買(mǎi)，吊帶規格為2噸4米，寬度5厘米，厚度0.6厘米，層數為2層的綠色吊帶。吊帶斷為兩截，分別長(cháng)為1.7米和2.22米。2.22米斷帶上有兩處破損，破損間距0.5米，破損距斷點(diǎn)0.5米。

　　6.司法鑒定情況：2019年3月12日，市應急管理局委托蘇州市華碧微科檢測技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華碧檢測”）對吊帶的斷裂情況進(jìn)行司法鑒定。鑒定意見(jiàn)為：涉案吊裝長(cháng)方體鋼制品過(guò)程中，長(cháng)方體鋼制品失衡，引起長(cháng)方體鋼制品在吊帶上滑動(dòng)，從而吊帶表面形成切割損傷，導致吊帶斷裂。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年3月4日，正能機械公司外協(xié)董學(xué)軍聯(lián)系王亮加工彎管機箱體。

　　3月8日13時(shí)20分，王亮駕駛車(chē)牌號蘇E773YP卡車(chē)將加工完畢的送彎管機箱體送到正能機械公司裝配車(chē)間門(mén)口，并通知董學(xué)軍開(kāi)車(chē)間西門(mén)卸箱體。

　　13時(shí)21分，董學(xué)軍通知裝配車(chē)間裝配工劉某去開(kāi)裝配車(chē)間門(mén)。

　　13時(shí)24分，劉某隨王亮上蘇E773YP卡車(chē)車(chē)廂檢查機身加工情況后，下車(chē)取行車(chē)遙控器并操作行車(chē)行至卡車(chē)上方。王亮拿起吊帶環(huán)扣，將環(huán)扣掛到行車(chē)吊鉤上。

　　13時(shí)26分，劉某在地面操作行車(chē)起吊彎管機箱體，王亮在車(chē)廂上扶著(zhù)彎管機箱體西側，箱體在王亮手扶下平穩吊起并離開(kāi)卡車(chē)車(chē)廂，王亮松手后，箱體西側一端下沉，東側一端上翹，為保持箱體平衡，劉某左手拉住箱體上升一端，右手操作遙控器，雙腳離地后，突然吊帶斷裂，箱體掉落砸到劉某胯部。

　　事故發(fā)生后，王亮和現場(chǎng)人員一起將劉某救出，并由120送到張家港市第一人民醫院進(jìn)行搶救，后劉某于3月9日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（裝配車(chē)間視頻監控拍攝到整個(gè)事故經(jīng)過(guò)）

　　三、當地監管部門(mén)履職情況

　　塘橋鎮安委會(huì )在2月13日向各村下發(fā)了《做好節后企業(yè)開(kāi)復工安全生產(chǎn)工作的通知》，要求各村向企業(yè)傳達，督促企業(yè)做好節后開(kāi)復工安全生產(chǎn)相關(guān)工作和安全生產(chǎn)目標責任書(shū)簽訂、安全生產(chǎn)告知承諾工作。

　　2月18日，鎮長(cháng)召開(kāi)掛牌隱患整治推進(jìn)會(huì )，督促相關(guān)責任單位加快對2處蘇州市級掛牌隱患、2處張家港市級掛牌隱患和1處鎮級掛牌隱患的整改，要求掛牌隱患在10月前整改完成。2月28日鎮安委會(huì )發(fā)文《關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)“驚蟄行動(dòng)”的通知》（塘安〔2019〕3號），行動(dòng)中該鎮抽查了32家重點(diǎn)企業(yè)；開(kāi)展了全鎮紡織企業(yè)專(zhuān)項治理；聘請專(zhuān)家對存在有限空間作業(yè)企業(yè)和木制品加工企業(yè)進(jìn)行了檢查，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題隱患安監辦均開(kāi)具了整改意見(jiàn)書(shū)，4月初，安監中隊對這些企業(yè)進(jìn)行了復查，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題隱患已按要求完成整改，實(shí)行了閉環(huán)管理。

　　事故發(fā)生當天鎮政府召開(kāi)了警示教育會(huì )，巨橋村在警示教育會(huì )上對事故進(jìn)行了深刻反思，聘請了安全專(zhuān)家全面剖析事故發(fā)生的原因，并舉一反三，提醒其他企業(yè)組織開(kāi)展好安全生產(chǎn)各項工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者劉某，男，1989年6月出生，湖北竹溪縣人。事故直接經(jīng)濟損失111萬(wàn)元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　直接原因：裝配工劉某在操作起重機械吊裝彎管機箱體時(shí)，索具吊帶被箱體鋒利邊口切斷，吊物摔落砸到劉某直接導致事故發(fā)生。

　　間接原因：（1）裝配工違反起重機械安全規程；（2）正能機械公司未建立安全生產(chǎn)責任制；（3）對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；（4）現場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除起重作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

　　事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　1.正能機械公司裝配工劉某，違反起重機械安全操作規程，在起重作業(yè)過(guò)程中彎管機箱體失穩滑落時(shí)，吊帶被切割斷裂直接導致事故發(fā)生。劉某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.正能機械公司執行安全生產(chǎn)法律法規不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，現場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對正能機械公司實(shí)施行政處罰。

　　3.正能機械公司法定代表人董捷，未切實(shí)履行單位主要負責人安全職責，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。董捷對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局對其依法實(shí)施行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.正能機械公司必須深刻吸取此次事故教訓，嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任，建立健全本單位的安全生產(chǎn)規章制度。

　　2.要切實(shí)加強職工安全教育培訓工作，尤其是對起重作業(yè)的人員要開(kāi)展有針對性的安全教育培訓，防止操作人員違章作業(yè)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

　　3.要加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，大力開(kāi)展隱患排查治理工作。對發(fā)現的事故隱患要落實(shí)整改措施，危險作業(yè)落實(shí)可靠的安全防護措施，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

“3·8”事故調查組

2019年8月13日