淄川區西河鎮荒山造林工程“11·6”較大車(chē)輛傷害事故調查報告
2016年11月6日7時(shí)40分,淄川區西河鎮薛家峪村的荒山造林工地在裝載樹(shù)苗時(shí)輕型貨車(chē)溜坡,發(fā)生一起較大車(chē)輛傷害事故,造成6人死亡,6人受傷,直接經(jīng)濟損失約700萬(wàn)元。
11月7日,市政府成立了由分管副市長(cháng)任組長(cháng),市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )等相關(guān)人員組成的事故調查組,并邀請市檢察院派員參加, 對事故進(jìn)行了調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證,查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì),提出了處理建議和防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)荒山造林工程情況
2016年6月,淄川區林業(yè)局印發(fā)《淄川區2016年荒山綠化實(shí)施方案》,將全區綠化任務(wù)分解到有關(guān)鄉鎮,區林業(yè)局負責全區進(jìn)度督導和技術(shù)指導,有關(guān)鎮辦負責將任務(wù)落實(shí)到具體山頭地片,組織施工招標并監督工程實(shí)施。西河鎮2016年荒山造林工程項目位于該鎮9個(gè)自然村,計劃營(yíng)造防護林3820畝,共分為3個(gè)標段,薛家峪地段1200畝為一標段,核桃峪地段1310畝為一標段,龍灣峪地段1310畝為一標段。結算方式是根據實(shí)際驗收面積,按照補獎標準由淄川區財政撥付相關(guān)資金。
(二)工程招標及合同簽訂情況
2016年6月17日,西河鎮委托山東天泰恒信工程造價(jià)咨詢(xún)有限公司負責招標,未簽訂委托協(xié)議。6月30日,西河鎮政府發(fā)布招標公告。7月13日,在西河鎮政府組織招標會(huì ),評標委員會(huì )5人組成,其中西河鎮政府2人,招標公司3人。王明玉(淄川區太河鎮前溝村人)為薛家峪地段1200畝荒山造林工程中標人。7月18日,王明玉與西河鎮政府簽訂施工合同,工程總價(jià)48.97萬(wàn)元,未簽訂安全管理協(xié)議。
(三)工程施工情況
薛家峪地段荒山造林工程位于淄川區西河鎮薛家峪村與海廟村交界處,該處有一條南北走向的土石路,長(cháng)20米,寬8米,南高北低,坡度5°~7.5°。路西側有一山溝,坡度11°~34°,長(cháng)度64.5米,山溝坡底處有懸崖,高度7.5米。該路段地面相對平坦,為造林人員集合地點(diǎn),通常在此安排布置工作任務(wù)。
2016年11月3日起,王明玉組織70名農民工對該處進(jìn)行荒山綠化。王明玉雇傭肖光軍及其車(chē)輛運送部分施工人員,雙方未簽訂書(shū)面合同,口頭約定每日運送人員費用300元。
(四)車(chē)輛及駕駛員情況
魯C9916W號飛碟牌輕型普通貨車(chē),登記所有人肖光軍,車(chē)輛型號FD1041R13K4,2014年12月8日初次登記,檢驗有效期至2016年12月31日,駕駛室核定載客5人,整車(chē)質(zhì)量1335千克,核載1960千克,為貨運車(chē)輛。該車(chē)有交強險,保險終止日期2016年12月7日。該車(chē)在車(chē)斗上加裝了簡(jiǎn)易車(chē)棚。
肖光軍,男,魯C9916W號普通貨車(chē)駕駛人,淄川區太河鎮秦家村人,現住淄川區太河鎮峨莊村,準駕車(chē)型C1,初次領(lǐng)證日期2001年8月22日,有效期自2013年8月22日至2023年8月22日,檔案編號370301033176,發(fā)證機關(guān):淄博市公安局交通警察支隊,駕駛證狀態(tài)正常。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年11月6日5時(shí)50分,肖光軍駕駛魯C9916W號輕型普通貨車(chē)搭載1人從太河鎮峨莊村出發(fā),6時(shí)到達太河鎮東峪村,又搭載11人,其中5人乘坐在駕駛室內,7人乘坐在車(chē)斗內。車(chē)輛沿洪峨路、懷陽(yáng)路、博幸路、湖南路行進(jìn)。7時(shí)30分,到達山路人員集合地點(diǎn)。停車(chē)1分鐘后,肖光軍開(kāi)車(chē)繼續向南行駛約20米,在此布置任務(wù)的劉永勝用手示意肖光軍停車(chē),安排其捎帶一部分樹(shù)苗上山。肖光軍看到幾個(gè)人向車(chē)上裝樹(shù)苗,就離開(kāi)駕駛位置到車(chē)右后側幫忙拿樹(shù)苗。此時(shí)車(chē)頭朝上山(東南)方向,車(chē)上12人未下車(chē)。裝了幾捆樹(shù)苗后,楊德珍、劉守花2人爬到了車(chē)斗里欲乘車(chē)到施工地點(diǎn)。7時(shí)39分,李子風(fēng)扳著(zhù)車(chē)架向車(chē)斗內攀爬時(shí),車(chē)輛開(kāi)始后溜,李子風(fēng)立即松手躲到了一邊。正在拿樹(shù)苗的肖光軍聽(tīng)到車(chē)上人員喊叫,立即跑到車(chē)邊,招呼周?chē)娜擞眉缈?、手推的方式阻止?chē)輛后溜,車(chē)輛未停繼續后溜,坐在副駕駛位置的劉桂英與坐在駕駛員位置后的肖新業(yè)2人從駕駛室內跳出。后溜約20米后,車(chē)輛開(kāi)始向右偏轉并加速。7時(shí)40分,后溜34米后,車(chē)輛右后輪越過(guò)山坡石塊邊沿后,右后輪下落,造成車(chē)輛側翻,沿山坡翻滾50.5米,車(chē)斗內肖金業(yè)、魏慶書(shū)、李以福、韓月吉、劉守花5人被甩出,貨車(chē)墜入7.5米深懸崖溝底,車(chē)身頂部著(zhù)地、車(chē)輪朝上。車(chē)斗內甩出的5人受撞擊受傷,駕駛室內3人,魏慶華、魏寶愛(ài) 2人當場(chǎng)死亡,李秀菊受傷;車(chē)斗內李敦峨、李鳳翠、魏慶芝、楊德珍4人當場(chǎng)死亡。
(二)現場(chǎng)處置及救援情況
車(chē)輛翻墜后,現場(chǎng)隊員電話(huà)告知王明玉,王明玉立即撥打了120急救電話(huà),并向西河鎮林業(yè)站副站長(cháng)田同紀報告。淄川區交警大隊指揮中心接到報警后,迅速調集警力全力開(kāi)展現場(chǎng)救援和周邊道路交通管控。接到事故報告后,市、區兩級迅速啟動(dòng)應急響應,副市長(cháng)劉東軍帶領(lǐng)公安、衛生、交通、安監、應急辦等部門(mén)負責同志及淄川區委、區政府主要領(lǐng)導,立即趕赴現場(chǎng),指揮現場(chǎng)處置、組織搶救傷員。將受傷人員立即送往市第一醫院、淄礦集團醫院和淄川區醫院救治。省安監局接到事故報告后,趙衛東副局長(cháng)帶領(lǐng)督導組人員趕赴現場(chǎng),傳達了省政府領(lǐng)導批示,了解事故情況,指導善后處置和事故調查工作,市委常委、副市長(cháng)楊洪濤對事故調查和善后處理提出了明確要求。
事故發(fā)生后,淄川區政府迅速成立8個(gè)善后處置小組,對遇難者身份逐個(gè)進(jìn)行確認,做好安撫工作。11月12號,與遇難者家屬達成賠償協(xié)議,6名死者遺體在淄川區殯儀館火化。11月23日,6名受傷人員出院,善后處理工作結束。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
車(chē)輛停放在斜坡上,未采取掛檔、車(chē)輪下墊物等防滑動(dòng)措施;車(chē)上實(shí)載14人(超載10人),總質(zhì)量為2345千克,駐車(chē)制動(dòng)力小于下滑力,導致車(chē)輛后溜翻滾墜落,是發(fā)生事故的直接原因。
(二)間接原因
1.王明玉未履行安全生產(chǎn)主體責任。雇傭肖光軍使用小型貨車(chē)非法載人;未對施工人員進(jìn)行安全培訓教育,施工人員安全素質(zhì)低;現場(chǎng)安全管理缺失,施工人員和樹(shù)苗混裝,人員隨意攀爬蹬車(chē)無(wú)人管理。
2.淄川區林業(yè)局對綠化造林工程安全監管不力。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求,對荒山造林工程實(shí)施管理。未督促西河鎮政府依法組織招投標,落實(shí)工程監理。
3.淄川區交警大隊路面巡查管控不到位。肖光軍駕駛貨運車(chē)輛連續多日沿固定路線(xiàn)非法載人行駛,未及時(shí)發(fā)現該車(chē)非法載人行為并采取管理措施。
4.西河鎮黨委、政府對綠化造林工程安全監管不到位。未按招投標法要求,組織專(zhuān)家成立評標委員會(huì );未與施工單位簽訂安全管理協(xié)議;未督促施工單位落實(shí)安全管理制度,加強安全培訓教育,強化現場(chǎng)安全管理。
5.淄川區委、區政府屬地管理責任落實(shí)不到位。督促指導安全生產(chǎn)工作不力,未督促監管部門(mén)落實(shí)安全監管責任。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查,該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)建議追究刑事責任人員
1.王明玉,荒山造林工程承包人。雇傭肖光軍使用小型貨車(chē)非法載人;未對施工人員進(jìn)行安全培訓教育;未落實(shí)現場(chǎng)安全管理責任。對事故發(fā)生負有主要責任。11月6日,被公安機關(guān)采取強制措施。
2.肖光軍,魯C9916W號輕型普通貨車(chē)車(chē)主、駕駛員。駕駛小型貨車(chē)非法載人;非法從事?tīng)I運活動(dòng);車(chē)輛停放斜坡上未采取防滑動(dòng)措施。對事故發(fā)生負有主要責任。11月6日,被公安機關(guān)采取強制措施。
(二)建議追究責任人員
1.張波,中共黨員,淄川區林業(yè)局林業(yè)站站長(cháng)。未按規定履行監督檢查職責,對荒山造林工程安全監管不到位。對事故發(fā)生負有監管責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定,給予其行政警告處分。
2.李開(kāi)華,中共黨員,淄川區林業(yè)局局長(cháng)。疏于管理,對下級部門(mén)存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
3.王建國,中共黨員,淄川交警大隊太河中隊副中隊長(cháng)(主持工作)。疏于管理,未按規定督促檢查指導相關(guān)人員履行職責,對相關(guān)人員存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定,給予其行政警告處分。
4.李友,中共黨員,淄川交警大隊洪山中隊中隊長(cháng)。疏于管理,未按規定督促檢查指導相關(guān)人員履行職責,對相關(guān)人員存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定,給予其行政警告處分。
3.孫慶章,中共黨員,淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊大隊長(cháng)。疏于管理,對下級部門(mén)存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
6.陳宗杰,西河鎮林業(yè)站副站長(cháng)(主持工作)。未按規定履行監督檢查職責,對荒山造林工程安全監管不到位。對事故發(fā)生負有監管責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定,給予其行政記過(guò)處分。
7.任偉,中共黨員,西河鎮黨委委員、人武部長(cháng)(副科級),分管農林工作。疏于管理,未按規定督促檢查指導下級部門(mén)履行職責,對下級部門(mén)存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定,給予其行政記過(guò)處分。
8.康勇,中共黨員,西河鎮鎮長(cháng)。疏于管理,對下級部門(mén)存在的未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定,給予其行政警告處分。
9.張偉,中共黨員,西河鎮黨委書(shū)記。疏于管理,對鎮政府有關(guān)部門(mén)未履行監督檢查職責問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定,給予其黨內警告處分。
10.王鑒,中共黨員,淄川區副區長(cháng),分管道路交通工作。疏于管理,對分管部門(mén)未履行監督檢查職責失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
11.李邊疆,中共黨員,淄川區副區長(cháng),分管農林水利工作。疏于管理,對分管部門(mén)未履行監督檢查職責失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(三)建議問(wèn)責單位
1.淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊。路面巡查管控不到位,未發(fā)現和消除普通貨車(chē)非法載人的違法行為。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議向淄川區政府和市交警支隊作出深刻檢查。
2.淄川區林業(yè)局。對荒山造林工程安全監管不到位,未督促西河鎮政府依法組織招投標,落實(shí)工程監理。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議向淄川區政府作出深刻檢查。
3.西河鎮黨委、政府。未按招投標法要求,組織專(zhuān)家成立評標委員會(huì );未與施工單位簽訂安全管理協(xié)議;未督促施工單位落實(shí)安全管理制度。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議向淄川區委、區政府作出深刻檢查。
4.淄川區委、區政府。督促指導安全生產(chǎn)工作不力,未督促監管部門(mén)落實(shí)安全監管責任。對事故發(fā)生負有責任。建議向市委、市政府作出深刻檢查;并依據《淄博市安全生產(chǎn)工作“一票否決”辦法》對其實(shí)行“一票否決”。
五、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓,落實(shí)“四不放過(guò)”原則,切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作,防止類(lèi)似事故發(fā)生,提出如下整改措施和建議:
(一)各級黨委政府、各有關(guān)部門(mén)和各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取事故教訓。強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維,嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,狠抓責任落實(shí),堵塞安全漏洞,嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。
(二)造林工程承施工單位要認真履行安全生產(chǎn)主體責任。
建立完善各項管理制度,嚴格落實(shí)安全教育培訓,強化施工現場(chǎng)管理,定期排查治理事故隱患,加強各類(lèi)施工車(chē)輛管理,杜絕非法違法運輸,通過(guò)動(dòng)態(tài)監控、安全檢查等措施,確保各項安全生產(chǎn)制度措施落實(shí)到位。
(三)交通安全管理部門(mén)要加大車(chē)輛源頭管理和路面巡查管控力度。嚴格落實(shí)各項管理措施,嚴厲打擊貨車(chē)非法載人等違法行為;加大“打非治違”力度,強化對非法載人、非法營(yíng)運監管,及時(shí)發(fā)現查處非法違法運輸行為,切實(shí)在道路運輸領(lǐng)域形成嚴管重罰的高壓態(tài)勢。
(四)林業(yè)部門(mén)要認真履行監管職責。按照“管行業(yè)必須管安全”要求,抓好荒山造林工程安全監管,堅決杜絕一包了之和責任轉移;各類(lèi)林業(yè)工程要依法組織招投標,嚴格落實(shí)工程監理;簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責任;加強施工現場(chǎng)監督檢查,消除各類(lèi)事故隱患。