德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司 “2019.04.07”較大車(chē)輛傷害事故調查報告
德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司 “2019.04.07”較大車(chē)輛傷害事故調查報告
發(fā)表時(shí)間：2019/7/17 17:13:04
2019年4月7日18時(shí)許，四川省綿竹至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綿茂公路綿竹段工程”）二崗橋1號隧道橫洞施工便道發(fā)生一起較大車(chē)輛傷害事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失400余萬(wàn)元。事故發(fā)生后，德陽(yáng)市委、市政府領(lǐng)導高度重視，要求積極搶救傷員、做好善后處置，迅速查明事故原因、依法依規嚴肅追責；德陽(yáng)市委常委、副市長(cháng)王斐，副市長(cháng)徐光勇第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)處置和指揮救援，德陽(yáng)市應急局、德陽(yáng)市交通局主要負責人和綿竹市委市政府領(lǐng)導迅速趕赴現場(chǎng)指導救援、搶救傷員、處置善后等。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)、《四川省安全生產(chǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）等有關(guān)法律法規以及德陽(yáng)市人民政府《關(guān)于授權市應急管理局調查處理生產(chǎn)安全事故的通知》（德府函〔2019〕27號）的規定，德陽(yáng)市應急局牽頭成立由市紀委監委機關(guān)、市總工會(huì )、市公安局、市交通局等部門(mén)組成事故調查組開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范建議措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位：
單位名稱(chēng)：德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司
地址：四川省德陽(yáng)市佛山街二段1-7號營(yíng)業(yè)用房
法定代表人：寇均
統一社會(huì )信用代碼：91510600692253681A
營(yíng)業(yè)期限：2009年7月15日至2019年7月14日
類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）
經(jīng)營(yíng)范圍：抹灰作業(yè)勞務(wù)分包、砌筑作業(yè)勞務(wù)分包、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包、木工作業(yè)勞務(wù)分包、油漆作業(yè)勞務(wù)分包、石制作勞務(wù)分包、腳手架作業(yè)分包、模板作業(yè)分包、焊接作業(yè)分包、水暖電安裝作業(yè)分包、鈑金作業(yè)分包、架線(xiàn)工程作業(yè)分包、建筑裝飾勞務(wù)；代辦建筑工程手續；建材、建筑機械租賃、銷(xiāo)售。
（二）事故時(shí)間：2019年4月7日18時(shí)左右
（三）事故地點(diǎn)：綿茂公路綿竹段工程二崗橋1號隧道橫洞施工便道
（四）事故類(lèi)別：車(chē)輛傷害
（五）傷害程度：死亡3人，輕傷2人
（六）事故直接經(jīng)濟損失：約400萬(wàn)元
二、事故工程相關(guān)情況
（一）項目基本情況
綿茂公路綿竹段工程是香港政府援建項目，合同總價(jià)為14.5809億元，合同工期48個(gè)月,路線(xiàn)全長(cháng)30.681公里，大橋19座，中橋8座，2條連接線(xiàn)，涵洞28道，隧道23.7km/15座，其中K20+311-K39+534長(cháng)19.22 km橋隧比為100％。
工程于2013年5月15日開(kāi)工建設，合同工期至2017年5月15日。2013年遭遇50年一遇的“7.9特大暴雨”災害，造成前期工程全部被毀。2014年5月香港特別行政區政府與四川省人民政府重新簽訂川港補充協(xié)議，明確綿茂路分為三階段目標任務(wù)。第一階段為漢旺至清平段（K9+750-K17+440)，2016年6月完成交工驗收；第二階段清平至黑灘隧道段(K17+440-K21+983），2016年12月完成交工驗收；第三階段黑灘隧道至桂花巖隧道段（K21+983-K41+709)。2016年12月完成香港援建段的一、二階段目標任務(wù)，目前全面轉戰第三階段施工任務(wù)，第三階段合同工期計劃于2017年5月15日到期，由于項目多次遭遇不可抗力事件，導致未能如期完工。2018年四川綿茂公路建設投資有限責任公司與四川公路橋梁建設集團重新簽訂施工補充協(xié)議，約定剩余工程于2020年底完成交工驗收。
（二）事故區域情況
二崗橋1號隧道起止樁號K28+248-K29+705，全長(cháng)1457米，采用橫洞進(jìn)洞施工方案，橫洞長(cháng)413米。2013年9月26日，四川公路橋梁建設集團有限公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部（甲方）與德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司（乙方）以勞務(wù)協(xié)作的形式簽訂二崗橋1號隧道施工合同。該合同載明：甲方負責提供火工產(chǎn)品、鋼材、水泥等主材；乙方負責承建二崗橋1號隧道洞身開(kāi)挖、初支、二襯、調平層、中心水溝、電纜溝、路面等施工。2014年11月，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司開(kāi)始組織對二崗橋1號隧道進(jìn)行施工。2019年3月，二崗橋1號隧道完成貫通，目前該隧道剩余部分二次襯砌、調平層、中心水溝、電纜溝、路面等工程。
（三）事故涉及單位有關(guān)情況
1.工程發(fā)包單位：四川綿茂公路建設投資有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綿茂公司”）。成立于2009年3月7日，位于綿竹市漢旺鎮牛鼻村二組，法定代表人李興華，經(jīng)營(yíng)范圍：對公路建設投資。2015年3月20日，綿竹市交通局《關(guān)于張龍云等同志職務(wù)任免的通知》（竹交〔2015〕47號），由李興華任綿茂公司總經(jīng)理；2015年7月22日，綿竹市人民政府《關(guān)于調整四川綿茂公路建設投資有限責任公司董事會(huì )和監事會(huì )成員的批復》（竹府函〔2015〕101號）委派李興華為公司董事，指定其為公司董事長(cháng)和法定代表人；2016年6月11日，中共綿竹市交通運輸局委員會(huì )和綿竹市交通運輸局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于徐宏等同志職務(wù)任免的通知》（竹交黨委〔2016〕11號），任命徐宏為綿茂公司安全總監。
2.項目管理單位：四川公路工程咨詢(xún)監理公司。成立于1987年7月8日，位于成都市錦江區石牛堰街8號，法定代表人吉隨旺，經(jīng)營(yíng)范圍：(以下范圍不含前置許可項目，后置許可項目憑許可證或審批文件經(jīng)營(yíng))工程監理，工程技術(shù)咨詢(xún)，工程項目管理，工程勘察、設計，招投標代理，公路交通工程，工程造價(jià)咨詢(xún)，職業(yè)技能培訓，質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)與環(huán)境保護監測。2015年3月25日，四川公路工程咨詢(xún)監理公司以《項目負責人變更函》（編號2015-08）的形式書(shū)面致函綿茂公司，明確公司項目管理部負責人由徐昌志變更為羅光輝。2019年3月25日，該項目管理部向綿茂公路綿竹段監理、施工、設計、檢測單位下發(fā)《關(guān)于綿茂公路綿竹段工程項目管理部安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組變更的通知》（綿茂項管〔2019〕5號），明確綿茂公路綿竹段工程項目管理部安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組長(cháng)為羅光輝，安全領(lǐng)導小組辦公室主任為劉小軍。
3.工程承包單位：四川公路橋梁建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四川路橋”）。成立于1998年4月16日，位于成都市高新區九興大道12號，法定代表人熊?chē)?，?jīng)營(yíng)范圍：對外承包工程，公路工程、橋梁工程等。2017年4月6日，四川路橋《關(guān)于李將來(lái)、李先友二同志職務(wù)任免的函》（川路橋函人〔2017〕37號），任命李將來(lái)為四川路橋綿茂公路綿竹段項目經(jīng)理部經(jīng)理；2018年9月17日，四川路橋《關(guān)于孫敬山等3位同志職務(wù)任免的通知》（川路橋人〔2018〕321號），任命孫敬山為項目經(jīng)理部副經(jīng)理，分管安全工作；項目部下設二分部，李耀華任二分部項目經(jīng)理，全面負責清水河大橋至桂花巖隧道出口段工程（涉事二崗橋1號隧道工程屬于該施工段），程容任二分部安?？瓶崎L(cháng)，履行二分部安全管理部門(mén)相關(guān)職責。
4.監理單位：中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中鐵二院”）。成立日期于1994年6月30日，位于成都市金牛區通錦路3號，法定代表人葉文，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路工程，公路工程（含橋梁，隧道，交通工程），房屋建筑工程，市政公用工程（含地鐵，輕軌），建設項目管理及技術(shù)服務(wù)。2013年4月9日，中鐵二院按照《公路工程施工監理規范》設立了“中鐵二院咨詢(xún)監理公司綿茂公路工程監理部”；2013年7月24日，該公司下發(fā)《總監任命通知》（中鐵二院咨監司發(fā)〔2013〕42號）任命龔明華為總監理工程師，負責一切事務(wù)，并認真履行其職責；總監辦在《關(guān)于監理部人員分工情況》（綿茂監辦〔2016〕34號）文件中明確，鐘功道為項目駐地高監，全面負責隧道施工監理工作；秦朗為監理人員，負責施工安全監理工作。
5.勞務(wù)分包單位：德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“眾雄勞務(wù)”）。成立于2009年7月15日，位于四川省德陽(yáng)市佛山街二段1-7號營(yíng)業(yè)用房，法定代表人寇均，經(jīng)營(yíng)范圍：抹灰作業(yè)勞務(wù)分包、砌筑作業(yè)勞務(wù)分包、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包、木工作業(yè)勞務(wù)分包、建筑裝飾勞務(wù)、代辦建筑工程手續等。2014年11月11日，眾雄勞務(wù)原法定代表人鄧洪平以書(shū)面授權方式，委托葉傳忠簽訂《四川省綿竹市至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）二崗橋1號隧道工程勞務(wù)協(xié)作施工》合同。鄧洪平為項目的實(shí)際主要負責人，葉傳忠為該項目現場(chǎng)負責人。2018年9月19日，公司法定代表人由鄧洪平變更為寇均（截止事故發(fā)生，沒(méi)有進(jìn)行工作交接，該工程仍由鄧洪平負責管理）。
（四）合同簽訂情況
1.綿茂公司與四川路橋于2013年2月簽訂了《四川省綿竹至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）施工合同文件》。合同中載明：C、民工管理合同：二、乙方職責第六條“6.民工到項目后，在務(wù)工前，乙方必須就項目基本情況、安全管理、民工管理、質(zhì)量控制、地方風(fēng)俗、相關(guān)政策及法律法規等內容，組織每位民工參加不少于2天的崗前教育和培訓；……乙方必須負責民工的人身安全，并按照國家相關(guān)法律法規的規定，提供適宜的勞動(dòng)保護。”
2.綿茂公司與中鐵二院于2013年3月簽訂了《四川省綿竹至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）施工監理服務(wù)合同書(shū)》。其中合同協(xié)議書(shū)附件A《監理服務(wù)的形式、范圍與內容》三、監理服務(wù)的內容第十條載明“審查承包人擬用本工程的機械裝備的性能與數量”；《附件D.安全生產(chǎn)合同》一、甲方職責第五條載明“5.組織對乙方監理范圍內施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查，監督乙方和施工承包人及時(shí)處理發(fā)現的各種安全隱患。”，二、乙方職責第五條載明“5.乙方應督促….參加施工的人員，必須接受安全技術(shù)教育，熟知和遵守本工種的各項安全技術(shù)操作規程，定期進(jìn)行安全技術(shù)考核，合格者方準上崗操作。……”；第八條“8.乙方有定期或不定期檢查所有施工機具和高空作業(yè)設備的權利和義務(wù)……”。
3.綿茂公司與四川公路工程咨詢(xún)監理公司于2013年7月4日簽訂了《四川省綿竹至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）項目管理合同》。其中第二部分 合同條款第三章 雙方的義務(wù)第三十二條載明“乙方全權負責對工程各參建單位的安全管理，對施工安全負相應責任……”；第四章 雙方的責任第三十六條載明“（1）乙方就工程質(zhì)量、安全、工期、投資等全過(guò)程負責……”
4.四川路橋綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部與眾雄勞務(wù)于2013年9月26日簽訂了《四川省綿竹至茂縣公路綿竹段工程（8.13災后重建工程）隧道勞務(wù)協(xié)作施工》合同文件（名稱(chēng)：二崗橋1號隧道）。該合同載明：一、合同協(xié)議書(shū)《二崗橋1號隧道工程施工勞務(wù)協(xié)作合同》十二、補充條款：5.2 工程發(fā)包人提供的材料和工程設備載明“……由發(fā)包人提供給勞務(wù)承包人的機具設備需滿(mǎn)足施工使用要求，由發(fā)包人與勞務(wù)承包人共同驗收合格后方能進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，在施工期間勞務(wù)承包人承擔該機具設備的保管、維修及保養責任……”；5.3 材料和設備專(zhuān)用于合同工程載明“（1）勞務(wù)承包人按合同工作工程要求配備足夠數量和滿(mǎn)足施工要求的機械設備、購配件，提前40天編制設備進(jìn)場(chǎng)計劃。所有進(jìn)場(chǎng)設備必須提前上報發(fā)包人機材部門(mén)備案審查，并提供相應的質(zhì)量證明文件，不得自行組織進(jìn)場(chǎng)，否則造成損失由勞務(wù)承包人自行負責。”；二、中標通知書(shū)B、安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)一、甲方職責載明“5.組織對乙方施工現場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，監督乙方及時(shí)處理發(fā)現的各種安全隱患。”；二、乙方職責載明“3.建立健全安全生產(chǎn)責任制……項目經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責任人……在施工現場(chǎng)配備……專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，負責對安全生產(chǎn)進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查，督促作業(yè)人員遵守安全操作規程和技術(shù)標準，及時(shí)制止并糾正違反施工安全技術(shù)規范、規程的行為，……”。
三、事故現場(chǎng)勘驗及相關(guān)情況
（一）事故現場(chǎng)勘驗情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于綿茂公路綿竹段工程二崗橋1號隧道橫洞施工支線(xiàn)便道與主線(xiàn)運輸干道交匯處。主線(xiàn)運輸干道位于綿遠河上游，大致呈東西走向，路面為簡(jiǎn)易沙石路且凹凸不平；施工支線(xiàn)便道為連接二崗橋1號隧道橫洞口與主線(xiàn)運輸干道的臨時(shí)性道路，沙石路面，呈圓弧形（坡度為14.4%、坡長(cháng)為117.78m、彎道半徑R≈60m）。
根據綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部總工程師趙松林提供的現場(chǎng)照片，并結合事發(fā)后參與救援的工人證實(shí)：事發(fā)后，肇事裝載機仰翻在主線(xiàn)運輸干道上，三名死者均被壓在肇事裝載機下（其中兩名死者被壓在裝載機尾部，一名死者被壓在駕駛室內，后核實(shí)該死者為秦強，事發(fā)時(shí)駕駛裝載機），一名傷者側躺于主線(xiàn)運輸干道北坡邊沿，另一名傷者王發(fā)軍坐于距橫洞口約60 m處的施工支線(xiàn)便道西南側路基邊沿，該處有王發(fā)軍跳車(chē)受傷留下的兩處血跡。
經(jīng)現場(chǎng)堪驗，肇事裝載機為成工牌CG955輪胎式裝載機，其側翻的位置距橫洞口約109 m，該側翻點(diǎn)的支線(xiàn)便道路面與主線(xiàn)運輸干道路面高差約為3 m，事故導致車(chē)輛損毀嚴重，駕駛室嚴重變形。后因搶救人員和道路疏通，肇事裝載機被移動(dòng)至主線(xiàn)運輸干道北側的河道邊。
（二）事故相關(guān)情況
1.2019年3月28日，由中鐵二院綿茂公路監理部主持召開(kāi)的施工安全管理專(zhuān)題會(huì )議紀要中載明：四川路橋綿茂路項目部在3月26日檢查中存在隧道共性問(wèn)題：班前5分鐘安全教育與進(jìn)出隧道人員登記表不符，隧道人員登記表與進(jìn)出隧道人員信息公示牌上顯示的進(jìn)出隧道人員不符，對進(jìn)入隧道檢查工作人員未進(jìn)行登記。會(huì )議對施工單位提出了整改要求，但事故發(fā)生表明該問(wèn)題未按要求整改，二崗橋1號隧道二襯班工人和臺車(chē)維修人員未進(jìn)行班前安全教育和進(jìn)出隧道登記。
2.2019年4月4日，中鐵二院印發(fā)《關(guān)于綿茂公路綿竹段二期工程（清水河大橋至桂花巖隧道）施工段暫停施工的通知》（綿茂監辦〔2019〕09號），要求綿茂路清水河大橋至桂花巖隧道段全線(xiàn)停止施工，開(kāi)展隱患排查整改工作（二崗橋1號隧道也在此次停工整改范圍內）；4月5日，四川路橋綿茂路項目部下發(fā)《關(guān)于下發(fā)<綿茂公路二期工程停工安全隱患排查及按要求整改問(wèn)題清單>的通知》（綿茂經(jīng)發(fā)〔2019〕17號），要求第一、二分部嚴格對照檢查發(fā)現的問(wèn)題，組織項目各施工隊進(jìn)行全面整改，整改完畢后經(jīng)項目部、監理驗收合格、簽字，完善手續，并下達復工指令后方可復工。該通知在附件《綿茂公路二期工程停工安全隱患排查及整改問(wèn)題清單》中載明：二崗橋1號隧道無(wú)洞口值班人員進(jìn)出洞記錄，無(wú)班前5分鐘安全技術(shù)交底；加強值班人員培訓教育，嚴格隧道進(jìn)出洞門(mén)禁制度，并嚴格執行班前5分鐘安全技術(shù)交底。
3.2019年4月5日，眾雄勞務(wù)二崗橋1號隧道工程項目負責人葉傳忠聯(lián)系方紹彬（原臺車(chē)安裝技術(shù)人員，無(wú)正式工作單位）協(xié)商隧道內二襯臺車(chē)維修事宜（未向眾雄勞務(wù)和四川路橋綿茂路項目部報告臺車(chē)維修事宜）。當天中午，方紹彬帶領(lǐng)3名工人（徐云超、鄒方彬、劉鳳禮）到二崗橋1號隧道著(zhù)手維修臺車(chē)；葉傳忠安排現場(chǎng)管理人員喻宗明與方紹彬對接相關(guān)工作，并安排工人住在二崗橋1號隧道橫洞出口左側的工棚內，但未對維修工人進(jìn)行入場(chǎng)安全教育培訓和現場(chǎng)危險因素告知。
4.臺車(chē)維修期間需要人員及裝載機配合，由喻宗明統一負責協(xié)調：人員由隧道內清理混凝土的二襯班工人秦強、王發(fā)軍、董克成、秦建華協(xié)助；裝載機由隧道內的側翻斗裝載機配合（事發(fā)前，該裝載機一直在隧道內除渣），駕駛員為馬恩華。
5.肇事裝載機由眾雄勞務(wù)二崗橋1號隧道工程項目負責人葉傳忠提供，出廠(chǎng)日期為2013年12月16日，有機動(dòng)車(chē)整車(chē)出廠(chǎng)合格證和日常維修保養記錄。該裝載機在四川路橋項目部有相關(guān)審查備案記錄，按合同約定工程機械的日常維護、保養由眾雄勞務(wù)負責。該裝載機用于橫洞外混凝土攪拌站上下料和洗砂石，駕駛員為楊健。經(jīng)調查，2019年初，肇事裝載機門(mén)鎖就已損壞，至事故發(fā)生時(shí)未進(jìn)行維修，致使駕駛室無(wú)法鎖閉。停工期間，楊健將鑰匙放置于駕駛室內，而未按要求隨身攜帶。
6.2019年4月7日13時(shí)許，喻宗明和馬恩華到二崗橋2號隧道進(jìn)行隱患整改，馬恩華駕駛二崗橋1號隧道內的側翻斗裝載機進(jìn)入二崗橋2號隧道，并于當天17時(shí)50分許返回工地住宿區。
7.2019年4月7日15時(shí)許，因維修臺車(chē)需要機械協(xié)助，和鄒方彬一起搬運材料的工人（經(jīng)調查核實(shí)該工人為秦強，無(wú)裝載機駕駛資格），說(shuō)自己反正要出隧道去，就由他去找喻宗明調裝載機進(jìn)來(lái)協(xié)助。經(jīng)調查方紹彬和喻宗明證實(shí)，喻宗明4月7日下午在二崗橋2號隧道整改隱患，手機無(wú)信號，不知道秦強找其調裝載機一事；事發(fā)當天15時(shí)30分許，秦強（由事發(fā)后駕駛室內死亡人員判斷）擅自駕駛裝載機進(jìn)入隧道內協(xié)助維修臺車(chē)。
四、事故經(jīng)過(guò)及施救情況
2019年4月7日18時(shí)左右，二崗橋1號隧道內二襯臺車(chē)維修作業(yè)結束后，二襯班工人秦強擅自駕駛肇事裝載機返回工地住宿區，并在途中違規搭載3名臺車(chē)維修人員徐云超、鄒方彬、劉鳳禮和眾雄勞務(wù)二襯班工人王發(fā)軍。當駕駛的肇事裝載機駛出二崗橋1號隧道橫洞口后，因操作不當導致裝載機速度過(guò)快失控，在距橫洞口109米處且呈圓弧形坡道的施工支線(xiàn)便道處發(fā)生側翻，并直接滾落到主線(xiàn)運輸干道上，呈仰翻狀，造成駕駛人員秦強、違規搭乘人員徐云超、鄒方彬被壓在裝載機下面，劉鳳禮被甩出車(chē)外，王發(fā)軍在距橫洞口60米處跳車(chē)受傷。
事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)，施工單位、勞務(wù)公司以及監理單位迅速組織人員和工程車(chē)輛展開(kāi)救援；德陽(yáng)、綿竹兩級政府領(lǐng)導及應急、公安、交通等部門(mén)負責人立即趕赴事故現場(chǎng)指導搶救和處置。 18時(shí)40分左右，120救護車(chē)到達現場(chǎng)，3名被壓在裝載機下的工人經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效后宣布死亡；另外2名傷者王發(fā)軍和劉鳳禮被迅速送至綿竹市人民醫院救治，其中劉鳳禮于2019年4月16日傷愈出院、王發(fā)軍于2019年4月29日傷愈出院。
五、事故原因
（一）直接原因
眾雄勞務(wù)二襯班工人秦強，未經(jīng)現場(chǎng)管理人員喻宗明同意，且無(wú)裝載機駕駛資格證的情況下，擅自動(dòng)用裝載機進(jìn)入二崗橋1號隧道為臺車(chē)維修提供機械協(xié)助；在維修工作結束后，又私自駕駛肇事裝載機離開(kāi)隧道，并在返程途中違規搭載人員，因操作不當導致裝載機在施工支線(xiàn)便道發(fā)生側翻，致3人死亡，2人輕傷。
（二）間接原因
1.眾雄勞務(wù)內部管理混亂、隱患排查不到位、員工安全意識差且安全教育培訓不落實(shí)，是事故發(fā)生的主要原因，對事故的發(fā)生負主要責任。
（2）隱患排查不到位。公司實(shí)際主要負責人、項目負責人及現場(chǎng)管理人員對肇事裝載機門(mén)鎖損壞，以及駕駛員楊健在停工期間將鑰匙留在裝載機上等問(wèn)題失管失察，致使秦強擅自駕駛裝載機成為可能。
（3）員工安全教育培訓不到位、安全意識差。對員工開(kāi)展安全教育培訓不到位，對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)危險因素告知不深入，致使三名臺車(chē)維修工人和二名隧道施工人員對違規搭乘裝載機的危險因素不了解不掌握。
2.四川綿茂公路建設投資有限責任公司。未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人及安全生產(chǎn)管理人員職責，未有效督促各參建單位及其從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)法律、法規、規章、標準、規范、作業(yè)規程以及安全技術(shù)措施等相關(guān)規定。
3.四川公路工程咨詢(xún)監理公司。未認真履行與綿茂公司的項目管理合同及安全生產(chǎn)管理辦法，未有效督促各參建單位及其從業(yè)人員嚴格須遵守安全生產(chǎn)法律、法規、規章、標準、規范、作業(yè)規程以及安全技術(shù)措施等相關(guān)規定。
4.四川公路橋梁建設集團有限公司。該公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部未認真履行公司全員安全生產(chǎn)職責清單，未嚴格履行對勞務(wù)分包單位的安全管理責任，對眾雄勞務(wù)隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。
5.中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司。未認真履行《公路工程施工監理規范》（JTG10-2016）相關(guān)職責，督促承包人認真執行國家及有關(guān)部門(mén)頒發(fā)的安全生產(chǎn)法規和規定不到位，未及時(shí)發(fā)現和糾正施工單位及其從業(yè)人員違反操作規程的違規行為。
6.綿竹市交通運輸局。落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)“管行業(yè)必須管安全”責任不到位，未嚴格執行《安全生產(chǎn)法》第九條第二款“縣級以上地方各級人民政府有關(guān)部門(mén)依照本法和其他有關(guān)法律、法規的規定，在各自的職責范圍內對有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作實(shí)施監督管理。”
7.綿竹市人民政府。落實(shí)安全生產(chǎn)“屬地監管”責任不到位，未有效督促行業(yè)主管部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司“2019.04.07”較大車(chē)輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
七、責任劃分及處理建議
根據事故調查和原因認定，依據有關(guān)法律法規，對事故有關(guān)責任人員和責任單位進(jìn)行事故責任認定并提出如下處理意見(jiàn)：
（一）免予追究責任人員
秦強，男，31歲，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司二崗橋1號隧道二襯班工人，無(wú)裝載機駕駛資格，私自駕駛肇事裝載機并違規搭載人員，因操作不當導致事故發(fā)生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）建議給予行政處罰和組織處理的責任人員
1.鄧洪平，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司二崗橋1號隧道工程項目實(shí)際主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司內部管理混亂、隱患排查不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察失管。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予鄧洪平2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
2.葉傳忠，中共黨員，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司二崗橋1號隧道項目負責人，負責二崗橋項目全面工作。未認真履行公司項目負責人安全生產(chǎn)管理職責，對綿茂公路綿竹段二崗橋1號隧道項目安全隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款的規定，對事故發(fā)生負有主要管理責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予葉傳忠3萬(wàn)元罰款的行政處罰。
3.喻宗明，中共黨員，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司二崗橋1號隧道施工現場(chǎng)管理人員，負責現場(chǎng)施工安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對綿茂公路綿竹段二崗橋1號隧道項目安全隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款的規定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予喻宗明2.5萬(wàn)元罰款的行政處罰。
4.楊健，德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司二崗橋1號隧道項目拌合站裝載機駕駛員。未嚴格執行眾雄勞務(wù)裝載機安全操作規程第11項：“作業(yè)后應將裝載機開(kāi)至安全地區，不得停在坑洼積水處，必須將鏟斗平放在地面上，將手柄放在空檔位置，拉好手制動(dòng)器，關(guān)閉門(mén)窗加鎖后，司機方可離開(kāi)”的規定。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十三條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有一定責任。建議責成德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司按照公司內部管理規定對楊健進(jìn)行嚴肅處理，將處理結果報德陽(yáng)市應急局。
5.李將來(lái)，中共黨員，四川公路橋梁建設集團有限公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部經(jīng)理，全面負責項目部安全生產(chǎn)工作。未認真履行項目經(jīng)理安全生產(chǎn)職責，對二崗橋1號隧道無(wú)洞口值班人員進(jìn)出洞記錄，無(wú)班前5分鐘安全技術(shù)交底等日常管理制度監督檢查和督促整改不到位，對勞務(wù)分包單位隱患排查不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議責成四川路橋按照內部管理規定對李將來(lái)作出嚴肅處理，將處理結果報德陽(yáng)市應急局。
6.孫敬山，中共黨員，四川公路橋梁建設集團有限公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部安全副經(jīng)理，分管項目安全生產(chǎn)工作。未認真履行項目安全副經(jīng)理安全生產(chǎn)職責，未有效督促勞務(wù)分包單位落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)操作規程，對勞務(wù)分包單位隱患排查不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有重要管理責任，依據《條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予孫敬山2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
7.李耀華，中共黨員，四川公路橋梁建設集團有限公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部二分部經(jīng)理，對二分部安全生產(chǎn)工作全面負責。未認真履行項目經(jīng)理安全生產(chǎn)職責，對二崗橋1號隧道無(wú)洞口值班人員進(jìn)出洞記錄，無(wú)班前5分鐘安全技術(shù)交底等日常管理制度督促整改不到位，對勞務(wù)分包單位隱患排查不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有主要管理責任，責成四川路橋按照內部管理規定對李耀華作出嚴肅處理，并將處理結果報德陽(yáng)市應急局；依據《條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予李耀華2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
8.程容，四川公路橋梁建設集團有限公司綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部二分部安?？崎L(cháng)，負責宣貫國家安全方面的法律法規、員工“三級”教育培訓、對現場(chǎng)進(jìn)行巡查、檢查及問(wèn)題隱患整改等工作。未認真履行項目安全管理部門(mén)安全生產(chǎn)職責，未有效組織進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，對違反操作規程的行為長(cháng)期視而不見(jiàn)，對勞務(wù)分包單位隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有直接管理責任，責成四川路橋按照內部管理規定對程容作出嚴肅處理，并將處理結果報德陽(yáng)市應急局；依據《條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予程容2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
9.龔明華，中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司綿茂公路工程監理部總監理工程師，全面負責綿茂公路二期工程施工監理工作。未認真履行《公路工程施工監理規范》（JTG10-2016）“3.0.5總監及總監辦應履行下列主要職責：6 組織檢查施工單位質(zhì)量、安全和環(huán)保等管理體系的建設及運行情況。”職責，督促承包人認真執行國家及有關(guān)部門(mén)頒發(fā)的安全生產(chǎn)法規和規定不到位。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有監理責任，責成中鐵二院按照內部管理規定對龔明華作出嚴肅處理，將處理結果報德陽(yáng)市應急局。
10.鐘功道，中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司綿茂公路工程監理部駐地高級監理工程師，全面負責綿茂公路二期工程的隧道施工監理工作。未認真履行《公路工程施工監理規范》（JTG10-2016）“3.0.6駐地監理工程師及駐地辦應履行下列職責：6 采取巡視、旁站、抽檢和驗收等方式，檢查施工質(zhì)量、安全和環(huán)保等情況。”職責，未能有效協(xié)助總監辦發(fā)現安全隱患并及時(shí)提出整改意見(jiàn)。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有監理責任，依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予鐘功道2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
11.秦朗，中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司綿茂公路工程監理部監理人員，負責綿茂公路綿竹段工程施工安全監理工作。未認真履行《公路工程施工監理規范》（JTG10-2016）“5.3.3 監理機構應檢查……生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況……”，對嚴重的“三違”現象發(fā)現糾正不到位。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有監理責任。依據《條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予秦朗2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
12.羅光輝，四川公路工程咨詢(xún)監理公司綿茂公路綿竹段工程項目管理負責人，未認真履行綿茂公路綿竹段工程項目管理部安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組長(cháng)職責，對四川綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部督促隱患整改不力、眾雄勞務(wù)隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定，對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予羅光輝2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
13.劉小軍，中共黨員，四川公路工程咨詢(xún)監理公司綿茂公路二期工程項目安全負責人，未認真履行綿茂公路綿竹段工程項目管理部安全處安全管理職責，對四川綿茂公路綿竹段工程項目經(jīng)理部督促隱患整改不力、眾雄勞務(wù)隱患排查整改不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條之規定，對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（三）項之規定，建議給予劉小軍2萬(wàn)元罰款的行政處罰。
14.李興華，中共黨員，四川綿茂公路建設投資有限責任公司法定代表人、總經(jīng)理，履行《綿茂公司崗位安全職責》總經(jīng)理安全職責不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予李興華警告處分，并責令李興華向綿竹市交通局作出深刻檢查。
15.徐宏，中共黨員，四川綿茂公路建設投資有限責任公司安全總監，履行《綿茂公司崗位安全職責》副總經(jīng)理（安全總監）安全職責不到位，對事故發(fā)生負有直接管理責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予徐宏警告處分，并責令徐宏向綿竹市交通局作出深刻檢查。
16.徐關(guān)鵬，中共黨員，綿竹市交通局黨委書(shū)記、局長(cháng)，主持局黨委、行政全面工作，對交通運輸系統的安全監管負總責，督促綿茂公司履行安全監管工作不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十九條的規定，建議對徐關(guān)鵬予以通報批評，并責令徐關(guān)鵬向綿竹市政府作出深刻檢查。
17.曾超兵，中共黨員，綿竹市交通局總工程師，負責綿茂公路建設、道路管養和地質(zhì)災害防治工作，分管綿茂公司工作，督促綿茂公司履行安全監管工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，根據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十九條的規定，建議對曾超兵進(jìn)行誡勉談話(huà)，并責令曾超兵向綿竹市交通局作出深刻檢查。
18.黃和川，中共黨員，綿竹市政府副市長(cháng)、市政府黨組成員、市公安局局長(cháng)，負責交通工作，分管綿竹市交通局，安全生產(chǎn)“一崗雙責”落實(shí)不力，督促綿竹市交通局履行安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全”不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，根據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十九條之規定，建議對黃和川予以通報批評。
（三）建議給予行政處罰的責任單位
德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司內部管理混亂、隱患排查不到位、員工安全教育培訓不落實(shí)、安全意識差，未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，導致事故發(fā)生。建議由德陽(yáng)市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規定，給予德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司60 萬(wàn)元罰款的行政處罰。
（四）其它建議
鑒于綿竹市政府和綿竹市交通局落實(shí)安全生產(chǎn)“屬地監管”和 “三個(gè)必須”職責不到位，建議綿竹市交通局向綿竹市政府作出深刻檢查、綿竹市政府向德陽(yáng)市政府作出深刻檢查，認真總結事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
八、防范和整改措施
為全面貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，深刻吸取事故教訓，著(zhù)力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力堵塞監督管理漏洞，著(zhù)力解決不遵守法律法規的問(wèn)題，提出以下建議：
1.德陽(yáng)市眾雄建筑勞務(wù)有限公司要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加大對作業(yè)人員“三違”行為的處罰力度，確保各項制度切實(shí)落實(shí)到操作手層面，并加強作業(yè)現場(chǎng)監督檢查，督促員工遵照執行。要加強對員工的安全教育培訓，確保員工熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，切實(shí)提升員工安全意識，堅決杜絕違反操作規程的行為發(fā)生。
2.四川公路橋梁建設集團有限公司要建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善企業(yè)和施工現場(chǎng)作業(yè)安全管理規章制度，嚴格按照有關(guān)法律法規和標準要求，結合工程實(shí)際，擬定安全專(zhuān)項方案，配足技術(shù)管理力量。要督促企業(yè)在施工前加強安全技術(shù)培訓教育，加強施工全過(guò)程管理和監督檢查，督促各施工承包單位、勞務(wù)隊伍加強安全教育培訓，嚴格現場(chǎng)安全管理，按照法律法規標準、施工方案和操作規程施工。
3.中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司要明確總監理工程師、總監代表、專(zhuān)業(yè)監理工程師及監理員的職責，要針對工期及項目施工實(shí)際進(jìn)展合理安排監理工作時(shí)間，確保監理職責履行到位；要加強生產(chǎn)安全事故隱患排查治理力度，嚴格依法履行監理職責，針對監理過(guò)程中發(fā)現的隱患要嚴格依法作出處理，對拒不整改的要及時(shí)向主管部門(mén)報告。
4.道路、橋梁、隧道工程建設各參與企業(yè)要嚴格按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院第393號令）的規定，研究制定工程建設管理和安全管理制度。重點(diǎn)按照工程總承包企業(yè)對總承包項目的安全生產(chǎn)負總責，分包企業(yè)對工程總承包企業(yè)服從管理的原則和模式，明確總承包、分包施工各方的安全責任。強化建設單位、監理單位對工程建設的過(guò)程管理責任，高度重視總承包企業(yè)安全生產(chǎn)管理的重要性，保障項目施工過(guò)程安全生產(chǎn)投入，完善規章規程，加強全員安全教育培訓，扎實(shí)做好各項安全生產(chǎn)基礎工作。各項目參建單位，在勘察設計、采購驗收、安裝施工、建章立制、人才配備等各環(huán)節強化安全生產(chǎn)工作，確保工程施工安全。
5.綿竹市委市政府和交通運輸主管部門(mén)要認真貫徹《四川省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》，落實(shí)“一崗雙責”和“三個(gè)必須”的要求，樹(shù)立安全發(fā)展理念，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化道路交通建設工程安全監管，要求工程建設、勘察設計、工程監理、施工總承包、專(zhuān)業(yè)分包、勞務(wù)分包等參建單位嚴格按照法律法規要求，特別是危險性較大工程的安全教育、安全培訓和施工現場(chǎng)的安全管理，嚴格履行項目開(kāi)工、質(zhì)量安全監督、工程備案等手續，加強現場(chǎng)監督檢查，對發(fā)現的問(wèn)題和隱患，責令企業(yè)及時(shí)整改，重大隱患排除前或在排除過(guò)程中無(wú)法保證安全的，一律責令停工。