2014年11月15日午夜，杜邦公司La Porte工廠(chǎng)的生產(chǎn)大樓里（該大樓為封閉式建筑，通風(fēng)不良），近2.4萬(wàn)磅致命的甲基硫醇通過(guò)兩個(gè)閥門(mén)泄漏。

在事故發(fā)生前幾天，操作人員一直在試圖清理生產(chǎn)大樓外被堵塞的管道。由于兩名操作員認為這只是一個(gè)例行的、無(wú)關(guān)痛癢的壓力問(wèn)題，他們只是從管道中將液體抽出。

不幸的是，壓力問(wèn)題實(shí)際上正與管道的堵塞有關(guān)。甲硫醇液體從管道中排出后，有毒蒸氣充斥了生產(chǎn)大樓。其中一名工人發(fā)出求救信號，但兩人都因無(wú)法逃離大樓而死亡。另有四名操作員響應了求救信號，進(jìn)入了生產(chǎn)大樓。其中兩名工人因吸入有毒蒸氣而死亡，另外兩人得以幸存。

首席調查員塔瑪拉·庫雷希（Tamara Qureshi）指出:“CSB的調查發(fā)現：一、有毒化學(xué)物質(zhì)泄漏的原因是工程設計存在缺陷，缺乏足夠的保障措施。二、導致事故嚴重的原因是安全管理存在大量的缺陷，包括在過(guò)程安全文化評估、審核、糾正措施以及故障排除操作方面的缺陷?！?/span>

▲此前CSB制作的關(guān)于此次化學(xué)品泄漏事故的動(dòng)畫(huà)

杜邦La Porte工廠(chǎng)在有毒化學(xué)品泄漏期間，應急響應混亂，導致操作人員、應急響應人員和公眾置于危險之中。事件發(fā)生當晚，工廠(chǎng)內操請求緊急反應小組(ERT)趕到現場(chǎng)，執行緊急響應行動(dòng)。從最初的ERT援助請求到最后的應急響應行動(dòng)，整個(gè)響應過(guò)程凸顯出溝通失誤、組織混亂和態(tài)勢感知缺乏等。主要表現在：

根據杜邦La Porte工廠(chǎng)的應急響應預案，應急響應人員主要依賴(lài)于當班主管（指定的響應協(xié)調員）的專(zhuān)業(yè)應急響應知識。然而，輪班主管就是該事件的受害者，而現場(chǎng)也沒(méi)有可以頂替的其他輪班主管，導致緊急響應行動(dòng)在很多方面出現問(wèn)題，包括對有效響應行動(dòng)所需資源的初步評估。

由于對緊急情況的誤判以及儲存SCBAs的ERT小型泵車(chē)啟動(dòng)失敗，導致EMT在事故響應準備過(guò)程中有一定的延遲。

尋找失蹤的工人使ERT響應人員處于高風(fēng)險之中。ERT響應人員在沒(méi)有進(jìn)行空氣監測的情況下進(jìn)入了有潛在爆炸危險的環(huán)境中。此外，他們進(jìn)入的生產(chǎn)大樓區域存在爆炸時(shí)發(fā)生倒塌的風(fēng)險，但他們并不知情。

杜邦 La Porte工廠(chǎng)的應急預案和響應手冊中沒(méi)有建筑地圖或樓層平面圖，無(wú)法幫助響應人員在生產(chǎn)大樓內辨識方位。結果，ERT在尋找一名失蹤的操作員時(shí)，無(wú)法辨識方向只能求助于包括內操在內的裝置操作員來(lái)一起繪制建筑物地圖，以幫助指導他們找到正確的位置。這項任務(wù)分散了內操對其他關(guān)鍵任務(wù)（例如在控制室計算機屏幕上查看進(jìn)程數據來(lái)確定泄漏源）的注意力。

甲硫醇的泄漏直到三小時(shí)后才得到控制。工作人員直到幾個(gè)小時(shí)后才評估工藝數據來(lái)確定泄漏的原因。對釋放初期甲硫醇儲罐工藝數據的分析表明，泄漏過(guò)程中，甲基硫醇儲罐液位不斷在下降，而對儲罐進(jìn)行隔離就可以阻止泄漏。

應急響應人員在響應過(guò)程中建立了熱區，卻沒(méi)有對熱區進(jìn)行明確標記或并與其他人員進(jìn)行溝通，從而使操作員在執行協(xié)助ERT的任務(wù)時(shí)，有可能暴露在危險濃度的甲硫醇中。

ERT低估了有毒的甲硫醇的泄漏量。由于杜邦La Porte工廠(chǎng)沒(méi)有圍欄監測儀，ERT也沒(méi)有進(jìn)行空氣監測來(lái)確定事故現場(chǎng)的甲硫醇濃度，因此沒(méi)有準確的數值來(lái)用于其離散模型搭建。相反，ERT成員根據對泄漏物順風(fēng)氣味的口頭描述估算出少量的甲硫醇泄漏。因此，事件指揮部未對La Porte工廠(chǎng)周?chē)纳鐓^發(fā)出警告并要求他們采取保護行動(dòng)。杜邦公司和CSB都無(wú)法確定擴散出去的甲硫醇的確切濃度，也無(wú)法確定對公眾的潛在健康風(fēng)險。

杜邦公司創(chuàng )建了自己的企業(yè)過(guò)程安全管理體系，將其內部安全要求與美國化學(xué)理事會(huì )（ACC）的Responsible Care?項目、EPA RMP規則以及OSHA PSM標準規定的要求相結合。

除了建立了一套完整的過(guò)程安全管理體系外，杜邦公司還制定了實(shí)施該體系的計劃。杜邦公司表示，過(guò)程安全管理體系的實(shí)施可以分為兩部分:

(1)建立安全文化

雖然杜邦 La Porte工廠(chǎng)應用一項專(zhuān)有的安全認知調查，該調查聚焦于個(gè)人或職業(yè)安全，但沒(méi)有對過(guò)程安全文化進(jìn)行評價(jià)或評估。由于安全認知調查未能對安全文化的所有方面進(jìn)行合理評估，因此無(wú)法確定 La Porte工廠(chǎng)的重大過(guò)程安全缺陷，使得該場(chǎng)所容易發(fā)生潛在的過(guò)程安全事故。雖然衡量工人對個(gè)人安全的認知很重要，但安全文化評估計劃中也應提供對過(guò)程安全的有效衡量。

(2)實(shí)施過(guò)程安全管理和風(fēng)險模型。

第二個(gè)杜邦公司用來(lái)實(shí)現其過(guò)程安全管理體系的工具是過(guò)程安全管理和風(fēng)險模型。公司利用可視化的表現形式來(lái)呈現一個(gè)有效的過(guò)程安全管理體系,包括管理層領(lǐng)導力和承諾的實(shí)施、全面的過(guò)程安全管理計劃和操作規程。

但調查發(fā)現，杜邦La Porte 工廠(chǎng)在2014年11月事件發(fā)生前并未有效實(shí)施該體系，也沒(méi)有正式評估其過(guò)程安全文化。

CSB指出，杜邦La Porte工廠(chǎng)存在嚴重的過(guò)程安全缺陷是導致事故的原因之一。這些缺陷包括過(guò)程危險分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、操作程序和安全工作實(shí)踐等。

盡管杜邦公司和杜邦La Port工廠(chǎng)制定了很多的書(shū)面政策，但這些書(shū)面政策并未轉化或聚焦于生產(chǎn)現場(chǎng)關(guān)于過(guò)程安全管理體系的有效實(shí)施。

CSB認為，公司本身的安全管理制度，對防止重大事故的發(fā)生至為重要。公司應確保其過(guò)程安全管理體系中的各個(gè)要素是有效的、充分實(shí)施的，并按預期發(fā)揮作用。而杜邦公司制定的過(guò)程安全管理體系中的要素未能使La Porte工廠(chǎng)及時(shí)發(fā)現、預防或減少重大過(guò)程安全缺陷。

企業(yè)必須有效地實(shí)施過(guò)程安全管理體系及其相應的計劃，才能獲得相應的過(guò)程安全效益。

因為杜邦La Porte工廠(chǎng)的獎金結構缺乏激勵性，員工缺乏報告事故和未遂事故的積極性。

確保員工能夠按照規定報告事故、傷害和未遂事故，而不用擔心受到歧視、報復或其他不利后果，這是保護工人安全和健康以及幫助預防事故的核心。