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北京首鋼吉泰安新材料有限公司“5·24”一般物體打擊事故調查報告

2019 年5 月24 日10 時(shí)37 分，在昌平區沙河鎮北京首鋼吉泰安新材料有限公司，工人在清理料架下方塵土時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人（萬(wàn)方紅）死亡。
事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)區政府批準，成立了由區應急管理局、昌平公安分局、區人力社保局、區總工會(huì )組成的事故聯(lián)合調查組，并邀請了區監察委參加。對此事故展開(kāi)了全面的調查工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重時(shí)效”的原則，通過(guò)對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
北京首鋼吉泰安新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：首鋼吉泰安公司），類(lèi)型：其他有限責任公司；住所：北京市昌平區沙河鎮富生路9 號；注冊資本：2600 萬(wàn)元；法定代表人：王彥杰；統一社會(huì )信用代碼：91110114801102904E;成立日期：1956 年01 月01 日；經(jīng)營(yíng)范圍：冶煉、加工電熱合金絲帶、不銹鋼絲等。首鋼吉泰安公司分有煉扎作業(yè)區、拔絲作業(yè)區、冷軋作業(yè)區、非晶作業(yè)區4 個(gè)生產(chǎn)作業(yè)區，事故發(fā)生在拔絲作業(yè)區內退火工序車(chē)間。該車(chē)間位于廠(chǎng)區東主路東側，內有6 臺退火爐、5 臺大號拔絲機、7 臺保溫箱、2 個(gè)站水池、1 臺空壓機、1 套除塵設備、3 臺起重機（輕小型起重設備，電動(dòng)單梁，型號LD，代碼：40701103012002031022，起重重量為3 噸）。事故設備為退火工序東側起重機。
（二）現場(chǎng)勘驗情況
事故發(fā)生地位于首鋼吉泰安公司拔絲作業(yè)區退火工序車(chē)間內成品料架處，該料架長(cháng)6 米、寬3 米，料架東側堆放1.2 噸成品鋼絲。起重機起重量為3 噸，距地面6.8 米，跨度22.5 米。連接起重機掛鉤與料架的皮帶長(cháng)1.5 米，寬2 公分，頭尾相連，皮帶成U 行穿過(guò)料架連接起重機掛鉤,皮帶已斷裂。死者位于料架下方，頭向東，腳向西，頭部與嘴角有少量血跡，意識清醒。
（三）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況
2019 年5 月24 日上午9 時(shí)40 分許，首鋼吉泰安公司拔絲作業(yè)區，成品檢驗員韓秀賓向總經(jīng)理助理張毅反映：“近期成品鋼絲表面附有粘土粘泥無(wú)法交給客戶(hù)，需要用水沖洗干凈后才可以出廠(chǎng)，已向拔絲作業(yè)區質(zhì)量員萬(wàn)方紅反映”，隨后張毅找到萬(wàn)方紅：“要求其安排退火作業(yè)人員清理料架下方塵土，保證成品鋼絲達到質(zhì)檢要求”。10 時(shí)28 分，萬(wàn)方紅指定退火班班長(cháng)薛子飛配合其清理料架下方塵土，安排薛子飛在料架北側退火爐旁拿皮帶進(jìn)行吊裝作業(yè)。
10 時(shí)32 分02 秒,萬(wàn)方紅操作起重機下落吊鉤，用皮帶穿過(guò)料架將吊鉤掛在料架東側，萬(wàn)方紅操作起重機提升至60 公分高時(shí)，車(chē)間安全員趙偉與退火班班長(cháng)薛子飛命令萬(wàn)方紅停止起吊，萬(wàn)方紅停止操作后，趙偉去其他車(chē)間進(jìn)行工作，薛子飛去尋掃把。
10 時(shí)32 分43 秒，萬(wàn)方紅又重新操作起重機將料架吊升至1.7 米高后，會(huì )同薛子飛一起使用掃把開(kāi)始清理料架下塵土。
10 時(shí)36 分40 秒，因料架下方粘的土無(wú)法掃凈，萬(wàn)方紅隨即到車(chē)間西側拿鐵鍬進(jìn)行鏟土。
10 時(shí)37 分25 秒，萬(wàn)方紅站在料架下方鏟土時(shí)，固定料架皮帶突然斷裂，料架將其砸倒在地上。事故發(fā)生后，薛子飛和車(chē)間員工把萬(wàn)方紅從料架下方救出，后被送至999 急救中心進(jìn)行醫治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因及性質(zhì)
事故調查組依法對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘驗調查，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，查明了事故原因及性質(zhì)。
（一）直接原因
萬(wàn)方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，操作起重機將料架吊起1.7 米后，站在起吊料架下方進(jìn)行鏟土作業(yè)，其違規冒險行為是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.首鋼吉泰安公司未對萬(wàn)方紅、薛子飛等員工進(jìn)行起重機操作的安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未教育和督促萬(wàn)方紅、薛子飛等員工嚴格執行本單位的《安全生產(chǎn)操作規程管理制度》和起重機安全操作規程，未告知拔絲作業(yè)區內操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
2.首鋼吉泰安公司總經(jīng)理李剛督促檢查本單位生產(chǎn)工作，但未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。


（三）事故性質(zhì)
鑒于以上原因分析，根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
三、對事故責任人員和責任單位的處理建議
根據相關(guān)法律、法規規定，調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，對涉事單位及人員提出如下處理建議：
（一）建議追究刑事責任的人員
萬(wàn)方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，并站在起吊料架下方進(jìn)行鏟土作業(yè)，導致事故發(fā)生，其違規冒險行為是事故發(fā)生的直接原因。鑒于萬(wàn)方紅已死亡，故不再追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的人員和單位
1.首鋼吉泰安公司主要負責人李剛督促檢查本單位生產(chǎn)工作，但未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議區應急管理局給予李剛上一年年收入30%的行政處罰。
2.首鋼吉泰安公司未對萬(wàn)方紅、薛子飛等員工進(jìn)行起重機操作的安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規定；未教育和督促萬(wàn)方紅、薛子飛等員工嚴格執行本單位的《安全生產(chǎn)操作規程管理制度》和起重機安全操作規程，未告知拔絲作業(yè)區內操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，結合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》，建議區應急管理局給予首鋼吉泰安公司20 萬(wàn)元以上35 萬(wàn)元以下的行政處罰。
（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員
1.薛子飛，拔絲作業(yè)區退火工序班長(cháng)，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，未及時(shí)制止萬(wàn)方紅違章冒險作業(yè)行為，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項“對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的”、第十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予開(kāi)除處理；
2.趙偉，拔絲作業(yè)區安全員，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制；未及時(shí)制止萬(wàn)方紅違規操作起重機；未對車(chē)間員工進(jìn)行起重機安全教育培訓，其違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第三項：“未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的”、第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內嚴重警告處分；
3.李海銀，拔絲作業(yè)區副作業(yè)長(cháng)，未履行本崗位安全生產(chǎn)責任制；對作業(yè)區員工違章作業(yè)監管不到位，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內警告處分；
4.吳剛，拔絲作業(yè)區支部書(shū)記兼作業(yè)長(cháng)，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，對作業(yè)區員工違章作業(yè)監管不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內警告處分；
5.韓寧，安全環(huán)保部副部長(cháng)，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，對作業(yè)區安全隱患排查治理工作監管不到位，未落實(shí)企業(yè)員工安全教育培訓計劃，依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》的規定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分；
6.李洪立，安全總監，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)責任制，未督促落實(shí)公司級安全教育培訓工作，依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》的規定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分。
四、事故防范和整改措施建議
首鋼吉泰安公司要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，切實(shí)貫徹落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”的規定，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線(xiàn)，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，堅定不移抓好各項安全生產(chǎn)政策措施的落實(shí)；嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，加強日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程的安全管理與監督，搞好分層分級安全管理;有針對性的開(kāi)展安全教育與培訓，并加強考核和監督檢查，切實(shí)提高員工的安全意識和安全操作技能，杜絕此類(lèi)事故的再發(fā)生。