10月3日，黑龍江某電廠(chǎng)發(fā)生一起因DCS系統改造時(shí)汽包水位量程設置出現偏差，導致汽包水位顯示數值失準，運行人員監視調整不到位，造成鍋爐嚴重缺水事件，各單位應引起高度重視，舉一反三，加強重大技改項目管理力度，嚴格貫徹落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》的有關(guān)規定，加強對汽包水位計及其測量系統的檢查及維護工作，防止出現鍋爐汽包缺水、滿(mǎn)水事故的發(fā)生。

一、事件情況

1.設備簡(jiǎn)況

黑龍江某電廠(chǎng)6號機組于2005年9月投產(chǎn)，汽輪機為北京北重汽輪電機有限責任公司生產(chǎn)的N330-17.75/540/54O型單軸3缸雙排汽，再熱、凝汽式汽輪發(fā)電機組。鍋爐為哈爾濱鍋爐廠(chǎng)生產(chǎn)的HG-1018/18.6-YM23型自然循環(huán)汽包型鍋爐。發(fā)電機是北京重型電機廠(chǎng)生產(chǎn)的QFSN-330-2型。

2.異常前工況

2021年10月2日，黑龍江某電廠(chǎng)6號機組A級檢修（計劃工期8.24-10.13）后開(kāi)始啟動(dòng)，異常發(fā)生前機組負荷37MW，過(guò)熱蒸汽壓力3.8MPa，主蒸汽溫度甲側421℃、乙側420℃，再熱蒸汽溫度甲側489℃、乙側488℃。B、C制粉系統運行，總煤量49.8t/h，#1電動(dòng)給水泵運行，凝汽器真空-95KPa。

3.事件經(jīng)過(guò)

10月2日

12:47值長(cháng)令：執行鍋爐點(diǎn)火操作，鍋爐就地遠傳視屏水位顯示：電接點(diǎn)-100 mm，甲側-100mm、乙側-160 mm，DCS顯示434mm；

13:25 投入一支大油槍?zhuān)仩t點(diǎn)火成功。后續投入兩支微油穩燃，燃油壓力1.7MPa；

13:57 啟動(dòng)B制粉系統運行（6t/h），DCS顯示汽包水位151mm，爐水水質(zhì)不合格，鍋爐持續小流量換水（30t/h左右），汽包水位手動(dòng)控制，未投入汽包水位保護；

14:53 B制粉系統斷煤，運行人員立即處理給煤機斷煤情況，15:23  B給煤機來(lái)煤正常（10t/h）；

16:33 汽機掛閘，開(kāi)啟高、中壓主汽門(mén)；（主汽382℃、壓力3.07MPa，再熱溫度382℃，壓力0.49MPa，主給水流量100t/h，汽包水位106mm，給煤量10t/h，真空-95Kpa）

16:54 鍋爐升溫升壓過(guò)程中，B給煤機煤量加至19t/h，增投BC層#3角大油槍?zhuān)?/span>

17:03 汽機沖轉；（汽包水位140mm，主汽溫度335℃/340℃、壓力2.96MPa，再熱溫度386℃/376℃，壓力1.30MPa，給煤量19.8t/h，主給水流量149t/h，主機真空-93kpa）

17:37 汽機轉速3000rpm；

19:45 投BC層#4油槍?zhuān)瑔?dòng)C制粉系統運行；

21:03 #6機并網(wǎng)運行；（主汽404℃/422℃、壓力3.8MPa，再熱溫度435℃/418℃，壓力1.38MPa，給煤量27t/h（B磨13t/h、C磨 14t/h），主給水流量150t/h，DCS顯示汽包水位40mm，主機真空-93kPa）

21:19 負荷至60MW汽機切缸過(guò)程中汽機跳閘，ETS首出：高缸抽真空電動(dòng)門(mén)超時(shí)跳機。經(jīng)就地檢查高缸抽真空電動(dòng)門(mén)實(shí)際已關(guān)到位，但關(guān)信號未反饋，切缸失??；

21:20 高缸抽真空電動(dòng)門(mén)故障消除，汽機再次掛閘；

22:05機組并網(wǎng)，逐步升負荷至30MW；（主汽溫度391℃/395℃、壓力3.5MPa，再熱溫度454℃/436℃，壓力1.4MPa，給煤量52t/h，給水流量168t/h，DCS顯示汽包水位38mm，真空-93kPa，爐膛出口煙溫甲側332℃、乙側338℃，空預器后兩側排煙溫度96℃）

22:10 投運#4低加過(guò)程中，主機真空開(kāi)始下降（-95kPa），運行人員立即開(kāi)大凝汽器循環(huán)水出口門(mén)增大循環(huán)水量，維持兩臺真空泵運行，并就地排查真空下降原因；

22:47 汽機跳閘，ETS首出：真空低。（保護定值為-81kPa，跳機時(shí)機組負荷37MW，主汽壓力3.8MPa，主汽溫度421℃/420℃，再熱蒸汽溫度489℃/488℃,DCS顯示汽包水位44mm,高旁開(kāi)度61%，低旁全關(guān),B、C制粉系統運行，總煤量49.8t/h，BC層1、3、4角3支大油槍投入）值班員手動(dòng)停止B、C制粉系統運行；

22:48  爐膛出口煙溫由348℃/354℃升至355℃/360℃，#2空預器電流從14A逐步增大至30A；22:55 主電機跳閘，輔電機聯(lián)啟后跳閘，就地檢查空預器停轉，手動(dòng)盤(pán)車(chē)無(wú)效。

10月3日

00：05巡檢發(fā)現鍋爐BC層#2角燃燒器根部附近有漏泄聲（鍋爐本體23米附近區域），通知鍋爐檢修人員現場(chǎng)檢查確認漏泄部位，00：18檢修確認鍋爐水冷壁漏泄；

00:19 手動(dòng)MFT，聯(lián)跳#1、2一次風(fēng)機 ，BC層1、3、4號角3支大油槍切除，啟動(dòng)爐膛吹掃，增加補水量361t/h，因汽包水位維持不變，停止#1給水泵，鍋爐停止上水，因汽包壁溫差大（最高達103℃），停止送、吸風(fēng)機運行，關(guān)閉風(fēng)門(mén)擋板燜爐。8：50汽包壁溫差有下降趨勢，開(kāi)啟鍋爐煙風(fēng)擋板自然通風(fēng)冷爐；11：00啟動(dòng)吸風(fēng)機強制通風(fēng)冷爐；

10月4日

爐膛溫度降下來(lái)后打開(kāi)鍋爐人孔門(mén)，目測燃燒器周邊區域部分水冷壁發(fā)生嚴重過(guò)熱變形。

二、原因分析

鍋爐水冷壁漏泄原因分析：

1.差壓式汽包水位計量程問(wèn)題，提資IO清單和測點(diǎn)量程表汽包水位量程為0-800mmH₂O，原PineControl邏輯中的量程為0-1360mmH₂O。在組態(tài)時(shí)按0-800mm進(jìn)行組態(tài)，與就地差壓變送器實(shí)際量程0-1360mm不一致，致使汽包水位產(chǎn)生正向偏高432mm（汽包壓力為3.8MPa的工況下），當實(shí)際水位低于-330mm（低三值）時(shí)，DCS顯示102mm，未觸發(fā)汽包水位保護動(dòng)作（汽包水位保護定值-330 mm，+240mm）。

2.DCS畫(huà)面汽包水位顯示數值失準，實(shí)際水位嚴重低于畫(huà)面水位，DCS顯示汽包水位基本不變，導致鍋爐嚴重缺水，水冷壁過(guò)熱爆管泄漏；

3.運行人員監視和操作不到位，沒(méi)有對DCS汽包水位、電接點(diǎn)水位計、就地雙色水位計進(jìn)行對比分析，未能及時(shí)調整給水流量，導致長(cháng)時(shí)間嚴重缺水狀態(tài)。

三、暴露問(wèn)題

1. 電廠(chǎng)對重大專(zhuān)項技改項目組織管理不到位

1.1電廠(chǎng)2021年3月15日下發(fā)《關(guān)于成立DCS系統改造工作專(zhuān)班的通知》，在項目改造及試運過(guò)程中，領(lǐng)導小組、工作專(zhuān)班和有關(guān)人員未認真履行組織機構內崗位職責，管理缺失，整體改造及調試工作重要節點(diǎn)把控不到位。

1.2電廠(chǎng)生產(chǎn)管理存在“以包代管”現象，未發(fā)揮管理主體作用，責任意識不強，對調試工作重視程度低，參與深度不夠，生產(chǎn)人員技能水平不高，對二十五項反措學(xué)習和落實(shí)不到位，對重要保護退出未制定專(zhuān)項措施。

1.3 DCS系統改造項目進(jìn)度、節點(diǎn)驗收記錄單中節點(diǎn)驗收標準、驗收情況均填寫(xiě)“無(wú)”。驗收、試驗過(guò)程中未及時(shí)發(fā)現汽包水位量程設置差異，導致DCS畫(huà)面汽包水位顯示值與真實(shí)值之間出現重大偏差。DCS改造工程中相關(guān)系統設備上電清單執行不到位，部分項目漏做，相關(guān)人員未簽字確認。

2.熱工院控制公司對黑龍江某電廠(chǎng)DCS改造項目重視不夠

2.1項目組人員配置不合理，人員經(jīng)驗不足，未對現場(chǎng)資料進(jìn)行仔細核對，特別是對重要測點(diǎn)量程設置和傳動(dòng)敏感性不足。

2.2項目組人員偏重于組態(tài)設計，調試方案深度不夠，調試內容不全面，質(zhì)量把控不嚴。

2.3未對汽包水位量程進(jìn)行核對，導致汽包水位出現較大正向偏差432mm（汽包壓力為3.8Mpa的工況下）。

3.運行管理存在嚴重問(wèn)題

3.1運行人員操作技能欠缺，運行分析能力不足。水位記錄表單抄錄時(shí)對汽包差壓式水位計水位超出量程、DCS汽包水位和就地水位參數顯示偏差大等異常情況未進(jìn)行分析判斷。

3.2運行培訓不到位。對于DCS系統改造未及時(shí)開(kāi)展有效的培訓，人員對新改造系統熟悉掌握程度不夠，對異常情況的發(fā)現、判斷處理能力偏低。

3.3兩票執行存在差距。冷態(tài)啟動(dòng)操作票，未嚴格執行操作逐項打“√”確認，存在跳項操作。

3.4執行運行規程不嚴肅。未按運行規程4.3.2.8要求冷態(tài)校對水位計，未按規程4.3.8.5要求在0.2-0.3MPa時(shí)沖洗就地水位計，校對水位計，沖洗儀表管。

4.檢修管理存在不足

4.1電廠(chǎng)熱工專(zhuān)業(yè)檢修人員參與DCS改造深度不夠，沒(méi)有發(fā)現原系統與新系統之間汽包水位量程差異。

4.2重要保護未進(jìn)行實(shí)際傳動(dòng)試驗。汽包水位保護聯(lián)鎖試驗采用邏輯強制給定數值的方式進(jìn)行，嚴重違反二十五項反措。汽包水位保護退出后，未按規程要求進(jìn)行各水位計的水位對比，未制定相應的防范措施。

5.集團公司專(zhuān)項檢查的問(wèn)題整改未全面落實(shí)

對于集團公司2019年安全生產(chǎn)責任制巡查提出的：“應完善主保護投退單中的內容，對于主保護退出后對于運行的影響進(jìn)行提示，運行應提前做好防范措施”以及集團公司2021年技術(shù)監督現場(chǎng)評價(jià)提出的：“6號爐汽包兩端水位偏差有超過(guò)70mm的現象，而DCS又未設置汽包兩側水位偏差大于60mm時(shí)的報警問(wèn)題”，未進(jìn)行整改落實(shí)。

6.集團公司《異常情況報送制度》執行不到位

10月2日19:00電廠(chǎng)匯報集團生產(chǎn)值班室6號機組DCS開(kāi)始調試，23:30電廠(chǎng)匯報集團生產(chǎn)值班室6號機組DCS調試結束，未匯報機組異常情況；直至10月5日15:00電廠(chǎng)向集團生產(chǎn)值班室匯報6號機組水冷壁泄漏相關(guān)情況。

7.黑龍江分公司在項目實(shí)施過(guò)程中參與指導不夠，監管不到位。

四、有關(guān)要求

根據事件調查分析和有關(guān)國家、行業(yè)標準及重點(diǎn)反事故措施規定，提出如下要求：

1.各單位要嚴格落實(shí)二十五項反措中關(guān)于防止鍋爐滿(mǎn)水和缺水事故相關(guān)要求，深入開(kāi)展鍋爐水位計及其測量系統的專(zhuān)項監督和隱患排查工作。

2.熱工院要針對本次發(fā)生的工程管理問(wèn)題，舉一反三，充實(shí)各改造項目組技術(shù)力量，完善調試大綱及技術(shù)措施，通知至正在執行的睿渥改造項目，盡快制定睿渥項目現場(chǎng)管理標準文檔。

3.機組啟動(dòng)調試時(shí)應對汽包水位校正補償方法進(jìn)行校對、驗證，并進(jìn)行汽包水位計的熱態(tài)調整及校核。新機組驗收時(shí)應有汽包水位計安裝、調試及試運專(zhuān)項報告，列為驗收主要項目。

4.鍋爐汽包水位保護在鍋爐啟動(dòng)前應進(jìn)行實(shí)際傳動(dòng)校檢。用上水方法進(jìn)行高水位保護試驗、用排污門(mén)放水的方法進(jìn)行低水位保護試驗，嚴禁用信號短接方法進(jìn)行模擬傳動(dòng)替代。鍋爐點(diǎn)火后應根據條件及時(shí)投入鍋爐MFT各項保護，嚴禁隨意退出鍋爐汽包水位保護。

5.要全面加強運行、檢修等生產(chǎn)人員技能培訓，深度參與DCS系統改造的全過(guò)程，提高專(zhuān)業(yè)人員對異常事件的發(fā)現、判斷和處理能力，切實(shí)做好防止鍋爐斷水、滅火、防止超溫超壓等事故預想工作。

6.各單位進(jìn)行DCS系統改造工作期間，電廠(chǎng)應與施工方配合完成所有模擬量測點(diǎn)DCS量程梳理工作，采用就地施加物理量的方式對保護和自動(dòng)調節等重要模擬量測點(diǎn)進(jìn)行傳動(dòng)，并嚴格按照調試大綱要求開(kāi)展熱工聯(lián)鎖保護試驗。

7.各單位應組織梳理DCS改造前后的邏輯組態(tài)與人機交互畫(huà)面的異同，并結合《火電廠(chǎng)熱控邏輯可靠性評估技術(shù)導則》組織一次全面的邏輯隱患排查。

8.加強檢修、技改項目的質(zhì)量驗收。嚴格落實(shí)三級驗收制度，對各個(gè)安全、質(zhì)量環(huán)節做到嚴格控制，降低設備安全風(fēng)險，提高可靠性。

各產(chǎn)業(yè)、區域公司應按照通知要求，吸取本次事故教訓，盡快組織發(fā)電企業(yè)開(kāi)展汽包水位計及其測量系統專(zhuān)項監督與隱患排查工作，杜絕發(fā)生重、特大事故的發(fā)生。有DCS改造項目的單位要切實(shí)落實(shí)主體責任，確保改造項目萬(wàn)無(wú)一失。