2021年5月1日13點(diǎn)40分左右，梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建工地二區3號樓發(fā)生一起工人從塔吊墜落死亡事故。

近日，梅州市人民政府公布了這起事故的調查報告，經(jīng)調查認定，該起事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故，相關(guān)單位履職到位，均未受處罰。

事故原因分析

1、身體原因導致墜落事故發(fā)生

經(jīng)事故調查組調查及文某的丈夫蔣某喜提供的《關(guān)于文某生前身體狀況的情況說(shuō)明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢(xún)問(wèn)筆錄》顯示，文某生前患有不適宜從事相應特種作業(yè)的疾病，隱瞞了相關(guān)病史。聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行現場(chǎng)勘查，從人遇到突發(fā)應急情況的本能反應情況分析，如突然失足，第一本能反應應是快速伸出四肢去攀抓周邊的著(zhù)附物品進(jìn)行自救，這樣一來(lái)就會(huì )在下墜的起始階段會(huì )與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開(kāi)來(lái)后受塔身構件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實(shí)際上文某是直接從一個(gè)內徑只有約70cm直徑的爬梯內筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎處（高度約30米），而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據此，文某是在墜落前已經(jīng)知覺(jué)模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應。

2、情緒原因導致墜落事故發(fā)生

事故發(fā)生后，調查組再進(jìn)一步深入了解，文某的家庭經(jīng)濟情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養，下有三個(gè)未成年小孩（一個(gè)讀初中，兩個(gè)讀小學(xué)）需要撫養，丈夫患有風(fēng)濕性心臟病，自2008年1月做過(guò)手術(shù)后就無(wú)法從事繁重的體力勞動(dòng)，家庭經(jīng)濟重擔就壓在文某身上。文某除了做塔吊司機外，平時(shí)從工地下班以后也做其他兼職補貼家用，事發(fā)前幾天文某還去做了兼職。上述情況從側面反映了文某帶著(zhù)不穩定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導致事故的發(fā)生。

文某生前身體情況

文某于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫院心血管內二科就診，醫生診斷她有兩項病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。

建議：長(cháng)期服藥治療（據查醫學(xué)資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日?；顒?dòng)；頭昏眼花、意識模糊，嚴重者可發(fā)生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現水腫。）。

文某于2020年8月份騎摩托車(chē)意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門(mén)診做了簡(jiǎn)單的包扎處理。

過(guò)了一段時(shí)間，文某面部表情有些僵硬，張口受限，經(jīng)常性頭痛、頭暈，并感覺(jué)手腳無(wú)力。

文某于2020年10月16日到梅州市中醫醫院就診，做了系列檢查，醫生建議動(dòng)手術(shù)進(jìn)行治療，并作了術(shù)前檢查。文某回家和丈夫蔣某喜商量后，考慮到家中經(jīng)濟條件等原因，就沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)。

后來(lái)，文某向丈夫蔣某喜反映她會(huì )感到面部僵硬不舒服，也會(huì )有頸椎酸痛不適的感覺(jué)，偶爾會(huì )感覺(jué)頭痛、頭暈等，但沒(méi)有去醫院治療。

以上情況說(shuō)明文某生前患有不適宜從事相應特種作業(yè)的疾病，且未告知施工單位。同時(shí)，文某在2020年10月23日入職時(shí)填寫(xiě)的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關(guān)病史。

事故性質(zhì)

經(jīng)調查取證、專(zhuān)家分析和對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)，通過(guò)綜合分析研判，事故調查組認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故。

下面來(lái)看看各單位在安全工作中是如何履職的，供大家學(xué)習參考：

01

施工單位履職情況

公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內，特種作業(yè)人員均持證上崗；企業(yè)、項目部人員管理架構健全，各人員崗位職責明確；企業(yè)已設立安全生產(chǎn)管理機構，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規程健全；工程項目部已編制應急救援預案并多次組織開(kāi)展應急演練；企業(yè)按要求落實(shí)主體責任，相關(guān)人員按要求履行職責；在安全教育培訓方面，企業(yè)能落實(shí)對新入職員工開(kāi)展三級安全教育培訓和安全技術(shù)交底，項目部對危大工程作業(yè)能對相關(guān)人員、工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。

02

監理單位履職情況

監理單位能按照有關(guān)規定及合同約定條款配備項目總監理工程師和監理人員；已編制相關(guān)工程監理規劃、工程監理實(shí)施細則和監理工作管理制度；總監理工程師有定期主持召開(kāi)項目工程例會(huì )，對危大工程的實(shí)施過(guò)程有進(jìn)行安全旁站，相關(guān)人員按規定落實(shí)監理職責。

03

建設單位履職情況

公司依法將工程發(fā)包給具備相應資質(zhì)的施工單位；將安全措施費列入工程項目預算并按時(shí)支付給施工單位；同時(shí)落實(shí)了安全生產(chǎn)方面協(xié)調參建各方的職責。

04

接受安全教育培訓情況

文某持有由廣東省建筑安全協(xié)會(huì )頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（證號：粵A0420*****103T），操作類(lèi)別：塔式起重機起重司機，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日；春節復產(chǎn)復工前，文某于2021年2月27日接受公司（第一級）安全教育，于2021年3月2日接受項目部（第二級）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級）安全教育、班組春節后安全技術(shù)交底、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規程教育和崗位職責教育，并以90分通過(guò)建筑施工現場(chǎng)安全教育考核；事發(fā)當天，文某按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。

上述事故中各參建單位已履行了安全管理職責，均未受到處罰！這種情況并不是個(gè)例！

7月5日，深圳市坪山區人民政府公布了《坪山區龍田街道南布家園樁基礎、主體工程“5·23”亡人事件調查報告》。6月15日，廣州市荔灣區人民政府發(fā)布了《荔灣區沖口街“326”一般生產(chǎn)安全事故調查報告》。4月27日，深圳市龍崗區應急管理局公布了《深圳市正大建業(yè)建筑工程有限公司“2·8”機械傷害死亡事故調查報告》。

在上述3起事故中，各單位在安全工作中履職到位，均未受處罰。

附鏈接：

深圳一工人施工過(guò)程中因身體原因突發(fā)死亡，各參建單位履職到位，未受處罰！事故調查報告公布工人隱瞞病史參與施工跌落死亡！各參建單位履職到位，未受處罰！事故調查報告公布深圳：這份調查報告可以當教科書(shū)，各參建單位履職到位，均未受到處罰！

廣東金華城建設集團有限公司“51”高處墜落事故調查報告

一、事故基本情況

2021年5月1日13點(diǎn)40分左右，廣東金華城建設集團有限公司承建的梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建工地二區3號樓發(fā)生一起工人從塔吊墜落死亡的事故。

事故發(fā)生后，廣東金華城建設集團有限公司在梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建項目的安全主管和相關(guān)人員及時(shí)做好事故現場(chǎng)救援和保護工作，由在事故現場(chǎng)的安全主管撥打120急救電話(huà)和110報警電話(huà)，并上報屬地扶大高管會(huì )，扶大高管會(huì )及時(shí)向區委、區政府匯報。接報后，區委、區政府領(lǐng)導高度重視，指示有關(guān)部門(mén)人員，做好善后處理工作，同時(shí)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，區政府成立了廣東金華城建設集團有限公司“51”高處墜落事故調查組，成員由區紀委、區公安分局、區總工會(huì )、區應急管理局、區住房和城鄉建設局、區教育局、區市場(chǎng)監督管理局、扶大高管會(huì )等單位人員組成。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)對事故現場(chǎng)的勘查，詢(xún)問(wèn)事故相關(guān)人員，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，現將事故調查情況報告如下：

(一)事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2021年5月1日13時(shí)40分左右；

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建建筑工地二區3號樓2#塔吊；

3.事故類(lèi)別：高處墜落；

4.事故傷亡情況：事故造成1人死亡；死者姓名：文*；性別：女；年齡：36歲；職務(wù)：塔式起重機起重司機；戶(hù)籍地址：廣東省豐順縣砂田鎮薦坪村江南；持有合法有效的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（塔式起重機起重司機）證號：粵A042018000103T，有效期至2022年1月29日。

5.經(jīng)濟損失：約90.2萬(wàn)元。

（二）工程項目概況及施工情況

1.工程名稱(chēng)：梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建設項目；

2.工程地址：梅州市梅縣區扶大高管會(huì )鐵爐橋村；

3.工程進(jìn)場(chǎng)日期：2020年4月1日；

4.計劃竣工日期：2021年7月31日；

5.工程總建筑面積約：12.9萬(wàn)平方米；

6.工程總造價(jià)約：2.3億元；

（三）事故相關(guān)單位情況

1.建設單位基本情況：梅州昌盛教育集團有限公司，法定代表人：鄒*承，類(lèi)型:有限責任公司（自然人投資或控股），企業(yè)地址：梅州市梅縣區新縣城府前大道梅州昌盛豪生大酒店A3-012房，注冊資本：18000萬(wàn)元，成立日期：2019年9月2日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：教育產(chǎn)業(yè)投資；教育咨詢(xún)服務(wù)；教育軟件技術(shù)咨詢(xún)；文化活動(dòng)和會(huì )展服務(wù)；設計、制作、代理、發(fā)布廣告；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)。

2.建設施工總承包單位基本情況：廣東金華城建設集團有限公司，法定代表人：陳*，類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：茂名市電白區水東鎮海濱新區28號，注冊資本：16492.3萬(wàn)元，成立日期：2010年1月26日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑、地基與基礎、土石方、公共市政設施、公路橋梁、園林工程、裝飾工程、機械水電安裝、挖打樁工程、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、物業(yè)管理、防雷工程、水利、機電工程、鋼結構工程、幕墻制作與安裝、消防工程、通信設備工程?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包壹級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉建設部，有效期至2023年11月15日?！栋踩a(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]160838延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉建設廳，有效期至：2022年6月24日。

3.監理單位基本情況：廣州高新工程顧問(wèn)有限公司，法定代表人：楊*欣，類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：廣州市天河區華觀(guān)路1933號503-504房(僅限辦公)，注冊資本：5600萬(wàn)元，成立日期：1995年9月29日，營(yíng)業(yè)期限：1995年9月29日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理服務(wù);工程建設項目招標代理服務(wù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》資質(zhì)類(lèi)別及等級：房屋建筑工程監理甲級、電力工程監理甲級、市政公用工程監理甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉建設部，有效期至2024年9月17日?！栋踩a(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]010873延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉建設廳，有效期至：2022年7月2日。

4.塔吊安裝單位基本情況：梅州常安機械有限公司，法定代表人：李*勇，類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：梅州市梅縣區大新城人民南路富達名城6棟4號，注冊資本：680萬(wàn)元，成立日期：2009年8月11日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機械設備制造、銷(xiāo)售、安裝、租賃、維修；汽車(chē)式起重機吊裝、租賃；銷(xiāo)售：塔式起重機、施工升降機、建筑工程設備與配件等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》資質(zhì)等級：施工勞務(wù)不分等級，起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包二級；安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2019]080069延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉建設廳，有效期至2022年1月11日。

（四）涉事塔吊基本情況

型號規格：QTZ100（QTZ6012），制造單位：廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司，制造編號：GM18-09-30，出廠(chǎng)日期：2018年11月16日，產(chǎn)權單位：梅州常安機械有限公司，安裝單位：梅州常安機械有限公司，檢驗評定單位：廣東清實(shí)檢驗技術(shù)有限公司，使用單位：廣東金華城建設集團有限公司，安裝位置：3號樓，設備自編號：2#，最近一次檢測日期：2021年4月30日，檢測結果：合格。

據區住房和城鄉建設局給出的情況說(shuō)明：梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建工地3號樓2#塔吊，2021年4月30日經(jīng)有資質(zhì)的第三方檢測單位檢測并出具合格檢驗評定報告[清實(shí)-2021QT（梅州）04030]，同時(shí)該塔吊于2021年4月30日進(jìn)行了合格驗收。根據《建筑起重機械安全監督管理規定》（中華人民共和國建設部令第166號）“第十六條 建筑起重機械安裝完畢后，使用單位應當組織出租、安裝、監理等有關(guān)單位進(jìn)行驗收，或委托具有相應資質(zhì)的檢驗檢測機構進(jìn)行驗收。建筑起重機械經(jīng)驗收合格后方可投入使用，未經(jīng)驗收或者驗收不合格的不得使用?！逼渌跏褂梅辖ㄖ鹬貦C械管理規定要求，現場(chǎng)塔身通道安全防護符合規范要求。梅州市梅縣區建設工程質(zhì)量安全檢測站簽發(fā)的《建筑起重機械使用登記牌（塔式起重機）》有效期至2021年10月7日。

據廣東金泰達安全科技有限公司出具的《廣東金華城建設集團有限公司梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建設項目3號樓建筑工地塔式起重機安全分析報告》中顯示：3號樓2#塔吊安裝前編制了設計方案、專(zhuān)項施工方案，并經(jīng)過(guò)審核、審批；安裝單位具有起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證；安裝設備制定有專(zhuān)項施工方案，并經(jīng)過(guò)審核、審批；安裝作業(yè)人員及司機、指揮人員持證上崗；安裝完畢應履行驗收程序，驗收表格應由責任人簽字確認。根據項目施工單位、塔式起重機產(chǎn)權（或出租）單位、安裝單位、使用單位、和監理單位組成的人員，進(jìn)行塔式起重機安裝驗收，出具的“塔式起重機安裝驗收表”：塔式起重機運行條件“現場(chǎng)和資料”符合要求。分析結論：梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校3#樓2#塔吊根據塔式起重機各項安全分析，該塔式起重機安全狀況滿(mǎn)足安全生產(chǎn)使用要求，塔式起重機作業(yè)條件可以滿(mǎn)足安全生產(chǎn)的要求。根據塔式起重機各項安全分析及上述“塔式起重機運行條件”和“塔式起重機安全裝置和安全防護”狀況，且事故發(fā)生時(shí)，該塔式起重機沒(méi)有進(jìn)入工作運行狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年5月1日13時(shí)20分左右，按照廣東金華城建設集團有限公司相關(guān)管理制度，該公司安全管理員張*在梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建筑工地項目部安全講臺對下午當班的塔吊司機（三號樓2#塔吊司機文*在內）和塔吊司索員進(jìn)行班前教育，同時(shí)確認所有塔吊司機、司索員都穿戴好安全帽、反光衣、防滑鞋等防護用品。班前教育會(huì )后，約13時(shí)30分左右，在場(chǎng)的全部塔吊司機、司索員按工作排班制度經(jīng)實(shí)名制通道準備進(jìn)入各自工作崗位。塔吊司機文*根據當日工作排班安排，準備到梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校在建建筑工地二區3號樓2#塔吊駕駛室內作業(yè)。當時(shí)，文*先是乘坐由3號樓人貨梯司機趙*蘭操作的人貨梯到5樓，然后沿樓梯走到5樓天面層，從5樓天面層安全通道進(jìn)入塔吊塔身內攀爬塔吊直梯，再從塔吊直梯向上攀爬前往距離天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在沿塔吊內攀爬直梯過(guò)程中，文*不慎墜落到塔吊基礎處（塔吊基礎處是在地面以下約一個(gè)塔吊標準節的高度，每個(gè)塔吊標準節大約2.8米）。

事發(fā)時(shí)，按廣東金華城建設集團有限公司排班制度職責分工的三號樓2#塔吊司索員吳*總在崗位上等待三號樓2#塔吊司機文*到達駕駛室后通過(guò)對講機與其確認到崗就緒的信號。吳*總看見(jiàn)文*從5樓天面層通過(guò)安全通道后，進(jìn)入塔身沿著(zhù)直梯向駕駛室方向攀爬，文*往上攀爬約10米左右突然往下墜落。意識到出事的吳*總大聲呼救其他工友，同時(shí)馬上往三號樓2#塔吊基礎處趕去，查看具體情況。吳*總當時(shí)離事故地點(diǎn)約50米左右，是第一個(gè)趕到事發(fā)現場(chǎng)的，看到文*頭朝下，腳朝上（腳上還穿著(zhù)防滑鞋）墜落到塔吊基礎處。吳*總馬上打電話(huà)給公司安全主管陳*，正在1號樓進(jìn)行安全巡查的陳*趕到事發(fā)地點(diǎn)后，發(fā)現有人躺在塔吊基礎的位置，頭部有外傷，處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)確認傷者是塔吊司機文*后，陳*馬上打電話(huà)向王*強匯報，然后撥打120急救電話(huà)并按醫生在電話(huà)中的指示組織兩名工人將傷者文*扶至平躺，隨后120救護車(chē)趕到現場(chǎng)，經(jīng)120急救醫生到現場(chǎng)對文*進(jìn)行搶救后宣布搶救無(wú)效死亡。

事發(fā)時(shí)，按當日工作排班安排的4#塔吊司機劉*連在距離2#塔吊水平距離約90米的駕駛室工作準備就緒后，正在等待4#塔吊司索員江*梅的工作指令，無(wú)意間望向三號樓2#塔吊，看到三號樓2#塔吊有人正從五樓天面層安全通道進(jìn)入塔身向駕駛室攀爬，在攀爬過(guò)程中突然墜落?？吹竭@一情況，劉*連馬上打電話(huà)給安全管理員張*，告訴他三號樓2#塔吊有人從塔身內墜落，讓張*趕緊過(guò)去查看具體情況。張*趕到事發(fā)現場(chǎng)后，看到公司的安全主管陳*已經(jīng)達到現場(chǎng)，正在組織相關(guān)人員對墜落人員進(jìn)行施救，張*也馬上參與施救工作。

事發(fā)時(shí)，正在3號樓5樓進(jìn)行施工作業(yè)的廣東金華城建設集團有限公司二次木工陳*聽(tīng)到有安全帽撞擊硬物的聲音后立即尋聲回頭看，看見(jiàn)有人從塔吊內往下墜落，待他跑過(guò)塔吊旁往下方查看，他看到了一個(gè)藍色安全帽掉落在4樓塔吊旁邊的樓層平面上，由于下方光線(xiàn)太暗看不清具體情況，陳*馬上打電話(huà)給廣東金華城建設集團有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理王*強，告訴王*強有人從高處墜落的情況，讓王*強前去查看。

三、應急救援情況

市公安局梅縣分局、區應急管理局、區住房和城鄉建設局、扶大高管會(huì )、扶大派出所等單位接到事故報告和區委、區政府領(lǐng)導的指示后，立即趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行調查了解。2021年5月3日，廣東金華城建設集團有限公司梅州分公司與事故死者家屬簽訂了《協(xié)議書(shū)》，并將賠償金支付到位，善后工作已經(jīng)處理完畢。

四、綜合調查情況

（一）工程合同簽訂情況：經(jīng)區住房和城鄉建設局調查，梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建設項目工程發(fā)包方梅州昌盛教育集團有限公司與建設項目工程施工總承包方廣東金華城建設集團有限公司于2020年3月27日簽訂《梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建設工程施工合同》；梅州昌盛教育集團有限公司與廣州高新工程顧問(wèn)有限公司于2020年3月31日簽訂建筑工程監理合同；施工總承包單位廣東金華城建設集團有限公司與專(zhuān)業(yè)分包單位梅州常安機械有限公司于2020年9月21日簽訂塔吊安裝服務(wù)專(zhuān)業(yè)分包合同。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同、監理合同、專(zhuān)業(yè)分包合同均合法有效，未發(fā)現違規發(fā)包、分包、承包情況。

（二）施工單位履職情況：經(jīng)區住房和城鄉建設局調查，廣東金華城建設集團有限公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內，特種作業(yè)人員均持證上崗。企業(yè)、項目部人員管理架構健全，各人員崗位職責明確；企業(yè)已設立安全生產(chǎn)管理機構，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規程健全；工程項目部已編制應急救援預案并多次組織開(kāi)展應急演練；企業(yè)按要求落實(shí)主體責任，相關(guān)人員按要求履行職責。在安全教育培訓方面，企業(yè)能落實(shí)對新入職員工開(kāi)展三級安全教育培訓和安全技術(shù)交底，項目部對危大工程作業(yè)能對相關(guān)人員、工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（三）監理單位履職情況：經(jīng)區住房和城鄉建設局調查，廣州高新工程顧問(wèn)有限公司與梅州昌盛教育集團有限公司于2020年3月31日簽訂梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建設項目委托監理合同，監理單位能按照有關(guān)規定及合同約定條款配備項目總監理工程師和監理人員，已編制相關(guān)工程監理規劃、工程監理實(shí)施細則和監理工作管理制度，總監理工程師有定期主持召開(kāi)項目工程例會(huì )，對危大工程的實(shí)施過(guò)程有進(jìn)行安全旁站，廣州高新工程顧問(wèn)有限公司提供的《項目周安全文明檢查記錄》和《周安全檢查整改回復單》（施工單位項目部報監理）對日常施工過(guò)程及春節后復工有進(jìn)行監理巡查和檢查。相關(guān)人員按規定落實(shí)監理職責。

（四）建設單位履職情況：經(jīng)區住房和城鄉建設局調查，梅州昌盛教育集團有限公司依法將工程發(fā)包給具備相應資質(zhì)的施工單位廣東金華城建設集團有限公司，將安全措施費列入工程項目預算并按時(shí)支付給施工單位，同時(shí)落實(shí)了安全生產(chǎn)方面協(xié)調參建各方的職責。

（五）塔吊司機文*接受安全教育培訓情況：經(jīng)調查組調查，文*持有由廣東省建筑安全協(xié)會(huì )頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（證號：粵A042018000103T），操作類(lèi)別：塔式起重機起重司機，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日。廣東金華城建設集團有限公司于2020年10月23日招聘文*擔任塔吊司機。文*在上崗前，于2020年10月19日接受廣東金華城建設集團有限公司（第一級）安全教育，于2020年10月22日接受項目部（第二級）安全教育，于2020年10月25日接受班組（第三級）安全教育、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規程教育和崗位職責教育，并以78分通過(guò)建筑施工現場(chǎng)入場(chǎng)安全教育考核。春節復產(chǎn)復工前，于2021年2月27日接受廣東金華城建設集團有限公司（第一級）安全教育，于2021年3月2日接受項目部（第二級）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級）安全教育、班組春節后安全技術(shù)交底、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規程教育和崗位職責教育，并以90分通過(guò)建筑施工現場(chǎng)安全教育考核。事發(fā)當天，文*按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。

（六）塔吊司機文*生前身體狀況：根據文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說(shuō)明》、《疾病診斷證明》和《詢(xún)問(wèn)筆錄》顯示，文*于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫院心血管內二科就診，醫生診斷她有兩項病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。建議：長(cháng)期服藥治療（據查醫學(xué)資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日?；顒?dòng)；頭昏眼花、意識模糊，嚴重者可發(fā)生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現水腫。）。文*于2020年8月份騎摩托車(chē)意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門(mén)診做了簡(jiǎn)單的包扎處理。過(guò)了一段時(shí)間，文*面部表情有些僵硬，張口受限，經(jīng)常性頭痛、頭暈，并感覺(jué)手腳無(wú)力。文*于2020年10月16日到梅州市中醫醫院就診，做了系列檢查，醫生建議動(dòng)手術(shù)進(jìn)行治療，并作了術(shù)前檢查。文*回家和丈夫蔣*喜商量后，考慮到家中經(jīng)濟條件等原因，就沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)。后來(lái)，文*向丈夫蔣*喜反映她會(huì )感到面部僵硬不舒服，也會(huì )有頸椎酸痛不適的感覺(jué)，偶爾會(huì )感覺(jué)頭痛、頭暈等，但沒(méi)有去醫院治療。

以上情況說(shuō)明文*生前患有不適宜從事相應特種作業(yè)的疾病，且未告知廣東金華城建設集團有限公司。同時(shí)，文*在2020年10月23日入職廣東金華城建設集團有限公司時(shí)填寫(xiě)的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關(guān)病史。

五、關(guān)于塔吊司機文*是否違反操作規程的認定

經(jīng)調查，廣東金華城建設集團有限公司塔吊司機文*在事發(fā)時(shí)已經(jīng)按規定佩戴好安全帽等勞動(dòng)防護用品。對于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶，經(jīng)區住房和城鄉建設局向調查組提供的相關(guān)材料顯示：《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《起重機械安全規程》（GB/T6067-2010）、《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）、《施工現場(chǎng)機械設備檢查技術(shù)規范》（JGJ160-2016）、《起重機械定期檢驗規則》（TSG Q7015-2016）、《建筑起重機械安全監督管理規定》（中華人民共和國建設部令第166號）、《塔式起重機安全規程》(GB 5144-2006）等條例、規范、規定，均無(wú)明確塔吊司機在向駕駛室攀爬過(guò)程中需佩戴安全帶或其他防墜保護措施。因此，文*在攀爬塔吊時(shí)未佩戴安全帶并不違反操作規程。

六、事故原因分析

（一）身體原因導致墜落事故發(fā)生。經(jīng)事故調查組調查及文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說(shuō)明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢(xún)問(wèn)筆錄》顯示，文*生前患有不適宜從事相應特種作業(yè)的疾病，隱瞞了相關(guān)病史。據廣東金華城建設集團有限公司在梅州昌盛實(shí)驗學(xué)校建筑工地的安全管理員張*、三號樓2#塔吊司索員吳*總、4#塔吊司機劉*連、二次木工陳*《詢(xún)問(wèn)筆錄》顯示可證，廣東金華城建設集團有限公司塔吊司機文*上崗前已按要求佩戴安全帽等防護裝備。文*從5樓天面層安全通道進(jìn)入塔吊塔身內攀爬塔吊直梯，再從塔吊直梯向上攀爬前往距離天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在攀爬過(guò)程中不慎踩空失足跌落或可能有突發(fā)性身體不適導致失足墜落，最后身體墜落到塔吊基礎處。聘請廣東金泰達安全科技有限公司專(zhuān)家進(jìn)行現場(chǎng)勘查，從人遇到突發(fā)應急情況的本能反應情況分析，如突然失足，第一本能反應應是快速伸出四肢去攀抓周邊的著(zhù)附物品進(jìn)行自救，這樣一來(lái)就會(huì )在下墜的起始階段會(huì )與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開(kāi)來(lái)后受塔身構件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實(shí)際上文*是直接從一個(gè)內徑只有約70cm直徑的爬梯內筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎處（高度約30米），而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據此，文*是在墜落前已經(jīng)知覺(jué)模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應。

（二）情緒原因導致墜落事故發(fā)生。事故發(fā)生后，調查組再進(jìn)一步深入了解，根據文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說(shuō)明》和《詢(xún)問(wèn)筆錄》顯示，文*的家庭經(jīng)濟情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養，下有三個(gè)未成年小孩（一個(gè)讀初中，兩個(gè)讀小學(xué)）需要撫養，丈夫患有風(fēng)濕性心臟病，自2008年1月做過(guò)手術(shù)后就無(wú)法從事繁重的體力勞動(dòng)，家庭經(jīng)濟重擔就壓在文*身上，文*除了做塔吊司機外，平時(shí)從工地下班以后也做其他兼職補貼家用，事發(fā)前幾天文*還去做了兼職。上述情況從側面反映了文*帶著(zhù)不穩定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導致事故的發(fā)生。

綜合分析研判，事故調查組認為造成此次事故的原因有兩個(gè)：一是塔吊司機文*在攀爬塔吊內直爬梯前往塔吊駕駛室的過(guò)程中，由于個(gè)人身體原因導致意外墜落；二是文*上崗時(shí)情緒及精神狀態(tài)不穩定等個(gè)人原因，間接導致其意外墜落。

七、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查取證、專(zhuān)家分析和對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)，通過(guò)綜合分析研判，事故調查組認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故。

八、建議

（一）廣東金華城建設集團有限公司，要吸取事故教訓，強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓，及時(shí)掌握員工的身心健康及情緒動(dòng)態(tài)，杜絕施工人員在情緒失?；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè)，確保施工安全。

（二）全區建筑施工企業(yè)，一是要深刻吸取事故教訓，立刻開(kāi)展全員安全警示教育活動(dòng)，使每一個(gè)從業(yè)人員均受到此次墜落事故的警示教育，全面提高工人安全生產(chǎn)意識。二是要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，完善安全生產(chǎn)規章制度，建立跟蹤督促整改制度，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，加強對施工現場(chǎng)的安全檢查、隱患排查，切實(shí)整改生產(chǎn)安全事故隱患，確保各項安全措施落實(shí)到位。

（三）各鎮（高管會(huì )、辦事處），按照“黨政同責、一崗雙責”及“屬地管理原則”的要求，要落實(shí)村（居）委安委會(huì )“雙主任”制度，督促各村（居）委落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認真開(kāi)展轄區內各類(lèi)生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)一定要加強督查。

（四）區負有安全生產(chǎn)職責的行業(yè)主管部門(mén)，要舉一反三，加強本行業(yè)領(lǐng)域建設項目的安全監管，全面加強安全檢查和隱患排查治理力度，嚴厲打擊各類(lèi)非法違法行為；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化安全施工措施，及時(shí)排查整改安全生產(chǎn)隱患，確保各項建設項目安全有序進(jìn)行，嚴防各類(lèi)安全事故的發(fā)生。督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，深刻吸取事故教訓，確保全區安全生產(chǎn)形勢穩定。