2020年3月31日15時(shí)30分，河北某發(fā)電公司#1機組脫硫吸收塔除霧器發(fā)生火災事故。本次事故未造成人員傷亡，經(jīng)市消防救援大隊認定直接經(jīng)濟損失124557元（具體附后）。

一、#1機組除脫系統深度減排改造項目基本情況

河北某發(fā)電公司#1機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程，包括#1機組煙氣脫硫系統深度減排改造的設計、制造、安裝、調試、培訓、試驗、試運行。項目為EPC總承包，總承包方為福建某環(huán)保公司，甘肅某公司為其分包單位；監理單位為河北某監理公司?？偘鼏挝?、分包單位和監理單位安全生產(chǎn)資質(zhì)均符合要求。2020年1月11日， #1機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程開(kāi)工，3月16日全面復工。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及上報情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    2020年3月30日，河北某發(fā)電公司鍋爐分場(chǎng)除脫班分別辦理兩張一級動(dòng)火工作票。一張動(dòng)火編號為“2020-36”，動(dòng)火工作內容為“#1濕式電除塵器頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”，動(dòng)火地點(diǎn)及設備名稱(chēng)為“#1濕式電除塵器”，申請動(dòng)火時(shí)間為“2020年3月30日17時(shí)至2020年3月31日17時(shí)”，動(dòng)火工作負責人為除脫班路某某，動(dòng)火執行人為甘肅某公司焊工平某；另一張動(dòng)火編號為“2020-37”，動(dòng)火工作內容為“#1吸收塔圍板和氧化風(fēng)管固定焊接”，動(dòng)火地點(diǎn)及設備名稱(chēng)為“#1吸收塔”，申請動(dòng)火時(shí)間為“2020年3月30日17時(shí)至2020年3月31日17時(shí)”，動(dòng)火工作負責人為除脫班田某某。3月30日17時(shí)，甘肅某公司現場(chǎng)施工負責人袁某安排安全監護人白某某到#1吸收塔出口煙道內部布置防火措施。白某某到#1吸收塔煙道內下部鋪設了一塊防火布，并用巖棉壓在防火布邊緣。3月31日14時(shí)左右，動(dòng)火編號為2020-37的作業(yè)進(jìn)行前期噴淋管道吊裝，尚未動(dòng)火，路某某替代田某某在#1吸收塔底部監護吊裝作業(yè)。甘肅某公司焊工葉某、陳某，安全監護人白某某、鉗工張某某4名作業(yè)人員執行動(dòng)火編號為2020-36的動(dòng)火作業(yè)（作業(yè)面距地面約50米），應進(jìn)行此項作業(yè)的動(dòng)火執行人平某在噴淋母管處進(jìn)行其他作業(yè)，田某某替代路某某進(jìn)行監護。河北某發(fā)電公司鍋爐分場(chǎng)副主任李某某在現場(chǎng)巡視。作業(yè)前，白某某對防火布再次檢查，發(fā)現防火布被風(fēng)吹開(kāi)一側，又重新用巖棉進(jìn)行壓實(shí)鋪平，防火布上部放置用鐵皮加工的簡(jiǎn)易接火盆。作業(yè)人員在現場(chǎng)放置4具干粉滅火器，將膠皮水管與距地面31.6米濕除平臺上的消防水帶連接后，拉至吸收塔出口煙道內部（距動(dòng)火地點(diǎn)下方約3米處），開(kāi)始作業(yè)。15時(shí)左右，福建某環(huán)保公司安全員柳某在動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)檢查后離開(kāi)。15時(shí)30分左右，焊接人員在#1脫硫吸收塔凈煙道上部進(jìn)行壁板加固工字鋼焊接作業(yè)，由于鋼板銹蝕變薄，焊接時(shí)將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，導致融化的鐵水落入吸收塔內，引燃除霧器。在濕電煙道上部監護的白某某發(fā)現吸收塔凈煙道冒煙，立即使用干粉滅火器進(jìn)行滅火，4具滅火器噴完后火勢未得到控制，白某某通知吸收塔凈煙道上部工作人員張某某、葉某、陳某撤離凈煙道，并取用消防水管進(jìn)行滅火，但因消防水無(wú)法噴到著(zhù)火點(diǎn)，火勢依然不斷擴大,造成火災事故。

（二）事故救援情況

15時(shí)40分，在#1吸收塔底部監護其他作業(yè)的路某某發(fā)現火情后立即報告同在現場(chǎng)的李某某，同時(shí)電話(huà)通知除脫運行值班員范某某后，組織疏散#1吸收塔距地面7.2米處施工人員及#13循環(huán)泵改造人員，并將吸收塔檢修電源斷電；15時(shí)43分，在其他作業(yè)面進(jìn)行檢查的田某某發(fā)現火情后立即電話(huà)通知范某某，并和隨后趕來(lái)的除脫班班長(cháng)張某某一起滅火，15時(shí)50分左右斷開(kāi)現場(chǎng)施工電源（濕除平臺電源箱），通知袁某斷開(kāi)吸收塔零米總電源。事發(fā)后，正在其他作業(yè)面進(jìn)行檢查的柳某參加滅火，在火勢無(wú)法控制后組織人員撤離。15時(shí)43分，除脫運行巡檢人員也發(fā)現火情，立即向當值值長(cháng)匯報，值長(cháng)隨即向公司各級管理人員匯報，除脫運行人員啟動(dòng)除霧器沖洗水泵和濕式電除塵沖洗泵協(xié)同控制，防止火勢擴大，河北某發(fā)電公司出動(dòng)廠(chǎng)內消防車(chē)進(jìn)行滅火。15時(shí)47分，后勤事務(wù)部郭某某拔打火警119電話(huà)。15時(shí)57分市消防救援大隊趕到失火現場(chǎng)開(kāi)始滅火，16時(shí)30分左右將明火撲滅。18時(shí)12分，救援工作全部結束。

（三）事故上報情況

16時(shí)20分，河北某發(fā)電公司安健環(huán)部主任張某某電話(huà)向市應急管理局報告。河北某發(fā)電公司總經(jīng)理接到報告后立即向能源公司報告。能源公司隨后立即向集團公司報告。4月1日14時(shí)54分，河北某發(fā)電公司向國家能源局華北監管局河北業(yè)務(wù)辦進(jìn)行了報告。

    三、事故原因

（一）直接原因

1.焊接人員違規作業(yè)，非動(dòng)火執行人在動(dòng)火工作范圍以外的吸收塔上部焊接作業(yè)時(shí)，將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，融化的鐵水落入吸收塔內，由于吸收塔內防火布隔離不嚴，鐵水引燃吸收塔內除霧器導致火災。

    （二）間接原因

1. 福建某環(huán)保股份有限公司

1）違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.1.8條款“針對項目存在的危險因素進(jìn)行分析，制定預控措施，組織全體施工人員學(xué)習、并簽字”要求，編制的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》未組織現場(chǎng)作業(yè)人員學(xué)習并簽字。

2）違反河北某發(fā)電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動(dòng)火執行人員負責：1）熟知動(dòng)火作業(yè)的任務(wù)和要求，并在規定范圍、時(shí)間內執行動(dòng)火作業(yè)”要求，非動(dòng)火執行人在動(dòng)火票規定范圍以外焊接作業(yè)。

3）違反河北某發(fā)電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動(dòng)火執行人員負責：2）了解動(dòng)火現場(chǎng)易燃、易爆物品的性質(zhì)、數量、危害方式等；3）對安全措施、作業(yè)內容、施工工藝有疑問(wèn)或作業(yè)中發(fā)生異常情況時(shí)，應立即停止工作，及時(shí)報告工作負責人或采取補救措施；”要求，作業(yè)人員不了解動(dòng)火現場(chǎng)易燃易爆品的性質(zhì)、數量，作業(yè)中發(fā)生電弧擊穿后，未立即停止工作并采取補救措施。

4）違反福建某環(huán)保公司《施工現場(chǎng)專(zhuān)項作業(yè)標準》3.11條款“動(dòng)火作業(yè)前，動(dòng)火工作負責人應對動(dòng)火區域進(jìn)行檢查，及時(shí)清理動(dòng)火點(diǎn)下方、四周火星可能濺到區域的易燃物，動(dòng)火下方有易燃及重要設備且不能轉移的，應在落實(shí)好防火星濺落措施的同時(shí)，派專(zhuān)人監護”要求，未有效落實(shí)動(dòng)火點(diǎn)下方的防火措施，現場(chǎng)安全監護人檢查和監護不到位，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)防火措施不到位。

5）違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.1.9條款“涉及到施工安全、質(zhì)量的技術(shù)、安全、管理等重要人員不得隨意更換，如果更換必須經(jīng)過(guò)發(fā)包方書(shū)面同意”和6.8.13條款“外委項目的工作人員一經(jīng)確定，在施工過(guò)程中不得隨意調換，因特殊情況需要更換或增加時(shí)必須征得發(fā)包方同意，外委項目對新增和調換人員進(jìn)行安全培訓，并經(jīng)培訓合格”要求，未經(jīng)河北某發(fā)電公司同意，擅自更換動(dòng)火執行人和專(zhuān)職安全管理人員，部分施工人員無(wú)安全培訓記錄。

2.河北某監理有限公司

違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.2.9條款“對危險性較大的分部分項工程必須進(jìn)行檢查、見(jiàn)證；對重要施工工序、特殊作業(yè)、危險項目必須進(jìn)行旁站”要求，在一級動(dòng)火現場(chǎng)未履行旁站職責，檢查中未發(fā)現動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)的消防安全隱患。

3.河北某發(fā)電公司

1）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）5.3.8條款“1.一級動(dòng)火時(shí)，消防監護人、工作負責人、動(dòng)火部門(mén)（車(chē)間）安監人員必須始終在現場(chǎng)監護”要求，在#1吸收塔動(dòng)火工作區域內，消防監護人、工作負責人和除脫班安監人員未始終在現場(chǎng)監護。

2）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）5.3.8條款“3.一級動(dòng)火在首次動(dòng)火前，各級審批人和動(dòng)火工作票簽發(fā)人均應到現場(chǎng)檢查防火、滅火措施正確、完備”要求，部分動(dòng)火票審批人和簽發(fā)人未到現場(chǎng)檢查確認防火、滅火措施正確、完善。

3）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）7.3.6條款“脫硫系統動(dòng)火應符合下列要求：3動(dòng)火作業(yè)只能單點(diǎn)作業(yè)，禁止多個(gè)動(dòng)火點(diǎn)同時(shí)開(kāi)工”要求，同時(shí)在#1脫硫系統兩個(gè)動(dòng)火點(diǎn)開(kāi)工。

4）違反《電力安全工作規程第一部分：熱力和機械》（GB26164.1-2010）4.4.10條款“工作負責人變更，應經(jīng)工作票簽發(fā)人同意并通知工作許可人，在工作票上辦理變更手續。工作負責人的變更情況應記入運行值班日志”要求，動(dòng)火工作負責人變更未經(jīng)工作票簽發(fā)人同意。

5）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“b)動(dòng)火工作負責人負責：1)正確安全地組織動(dòng)火作業(yè)”要求，未正確安全地組織動(dòng)火作業(yè)，未阻止作業(yè)人員超動(dòng)火票工作范圍作業(yè)。

6）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“d)消防監護人負責：3）始終監視動(dòng)火現場(chǎng)的狀態(tài)，防止火警發(fā)生，一旦失火應及時(shí)撲救”要求，未始終監視動(dòng)火現場(chǎng)的狀態(tài)，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)防火措施不到位。

7）違反公司《安全管理標準》6.8.12條款“在危險性較大的電力生產(chǎn)區域內作業(yè)，施工方應制定專(zhuān)項施工方案、專(zhuān)項組織措施、專(zhuān)項安全措施、專(zhuān)項技術(shù)措施、專(zhuān)項應急措施，經(jīng)發(fā)包方審查合格后，組織全體施工人員學(xué)習，并在施工中認真落實(shí)”要求，未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》進(jìn)行審批。

    四、事故性質(zhì)

    這是一起因人員違章，安全生產(chǎn)監督、管理不到位造成的生產(chǎn)安全一般責任事故。

五、責任認定

（一）福建某環(huán)保公司

1.落實(shí)安全生產(chǎn)責任不到位，違反與河北某發(fā)電公司簽定的《外委項目安全管理協(xié)議書(shū)》，以及河北某發(fā)電公司和福建某環(huán)保公司《安全管理標準》有關(guān)要求，作業(yè)人員安全意識淡漠、安全知識不足，未有效評估作業(yè)現場(chǎng)的消防安全風(fēng)險，防火措施落實(shí)不到位，現場(chǎng)監護人員監護不到位，作業(yè)人員應急處置不力，對本次事故負主要責任。

2.責任人員

1）葉某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動(dòng)火作業(yè)的任務(wù)和要求，在超動(dòng)火票工作范圍以外作業(yè)，在作業(yè)中發(fā)生異常情況時(shí)，未立即停止工作，對事故負直接責任。

2）陳某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動(dòng)火作業(yè)的任務(wù)和要求，在超動(dòng)火票工作范圍以外作業(yè)，在作業(yè)中發(fā)生異常情況時(shí)，未立即停止工作，對事故負直接責任。

3）平某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，未履行動(dòng)火執行人職責，擅自變更作業(yè)地點(diǎn)，對事故負有主要責任。

4）白某某，甘肅某公司安全監護人。動(dòng)火現場(chǎng)防火措施落實(shí)和檢查不到位，現場(chǎng)安全監護不到位，對事故負有主要責任。

5）袁某，甘肅某公司施工現場(chǎng)負責人。未正確安全地組織動(dòng)火作業(yè)，未確保安全措施全面、正確執行，作業(yè)前安全交底不到位，對事故負有重要責任。

6）柳某，福建某環(huán)保公司專(zhuān)職安全員。對動(dòng)火現場(chǎng)防火措施檢查不到位，現場(chǎng)安全監護不到位，對事故負有重要責任。

（二）河北某監理公司

1.落實(shí)監理責任不到位，違反與河北某發(fā)電公司簽定的《外委項目安全管理協(xié)議書(shū)》和河北某發(fā)電公司《安全管理標準》有關(guān)要求，未履行特殊作業(yè)和危險項目的旁站職責，未發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)的消防安全隱患，對本次事故負有次要責任。

2.責任人員

1）宋某某，安全員。對動(dòng)火現場(chǎng)檢查和監護不到位，未履行特殊作業(yè)和危險項目的旁站職責，對事故負有主要責任。

2）馬某某，焊接專(zhuān)工。按照公司安排，在事發(fā)當時(shí)負責施工安全防護措施檢查工作，對動(dòng)火現場(chǎng)安全檢查不到位，對事故負有重要責任。

（三）河北某發(fā)電公司

1.對外委項目安全監督管理不到位，未對承包方和監理方開(kāi)展有效的監督管理；落實(shí)企業(yè)主體責任不到位，未有效落實(shí)本公司《安全生產(chǎn)責任制》和安全管理有關(guān)規章制度，對本次事故負有次要責任。

2.責任人員

1）路某某，鍋爐分場(chǎng)除脫班檢修工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動(dòng)火工作負責人。未經(jīng)同意變更動(dòng)火工作負責范圍，事發(fā)時(shí)未在本人負責的動(dòng)火場(chǎng)所進(jìn)行全程現場(chǎng)監護，對動(dòng)火現場(chǎng)檢查不到位，對事故負有主要責任。

2）田某某，鍋爐分場(chǎng)除脫班技術(shù)員，“#1吸收塔圍板和氧化風(fēng)管固定焊接”動(dòng)火工作負責人。未正確安全地組織動(dòng)火作業(yè)，未阻止施工方超動(dòng)火票工作范圍作業(yè)，未經(jīng)同意變更動(dòng)火工作負責范圍，事發(fā)時(shí)未在本人負責的動(dòng)火場(chǎng)所進(jìn)行全程現場(chǎng)監護，對動(dòng)火現場(chǎng)檢查不到位，對事故負有主要責任。

3）武某某，鍋爐分場(chǎng)安全專(zhuān)工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動(dòng)火工作消防監護人。未嚴格履行消防監護職責，未始終監視動(dòng)火現場(chǎng)的狀態(tài)防止火警發(fā)生，對事故負有主要責任。

4）范某某，運行發(fā)電部值長(cháng)，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動(dòng)火工作許可人。未組織確認動(dòng)火現場(chǎng)安全措施是否正確、完備、符合現場(chǎng)條件，對事故負有重要責任。

5）李某某，鍋爐分場(chǎng)副主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動(dòng)火票簽發(fā)人。未到現場(chǎng)檢查防火、滅火措施正確、完備，對事故負有重要責任。

6）張某某，安健環(huán)部主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動(dòng)火票審核人。未到現場(chǎng)檢查防火、滅火措施正確、完備，未組織部門(mén)對動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)開(kāi)展有效的安全生產(chǎn)監督檢查，對事故負有重要責任。

7）總工程師，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動(dòng)火票審批人。未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》進(jìn)行審批，對事故負有重要領(lǐng)導責任。

六、處理意見(jiàn)

（一）依據河北某發(fā)電公司《外委項目安全管理協(xié)議書(shū)》第五項第18條規定，福建某環(huán)保公司賠付事故所有損失外，考核合同款62000元，并更換項目經(jīng)理。建議福建某環(huán)保公司對以下事故責任人員進(jìn)行考核：

1.考核事故直接責任人葉某、陳某各5000元；

2.考核事故主要責任人平某、白某某各3000元；

3.考核事故重要責任人袁某、柳某各2000元。

（二）依據河北某發(fā)電公司 《#1、#2機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程監理合同》第4.1條規定，考核河北某監理公司37000元，并更換總監。建議河北某監理公司對以下事故責任人員進(jìn)行考核：

   1.考核事故主要責任人宋某某3000元；

   2.考核事故重要責任人馬某某2000元。

（三）依據河北某發(fā)電公司《2020年對標目標及考核標準》第三項第11條規定，考核外委隊伍管理的主要責任部門(mén)鍋爐分場(chǎng)20000元。

依據河北某發(fā)電公司《2020年對標目標及考核標準》第二項第二款第一部分第11條、第12條規定，對以下事故責任人員進(jìn)行考核：

   1.考核事故主要責任人路某某、田某某、武某某各5000元；

   2.考核事故重要責任人范某某、李某某、張某某各3000元；

   3.考核事故重要領(lǐng)導責任人公司總工程師2000元。

（四）能源公司依據《安全生產(chǎn)獎懲制度》，對河北某發(fā)電公司2020年度安全生產(chǎn)績(jì)效進(jìn)行考核。

（五）集團公司依據《安全生產(chǎn)考評制度》，對能源公司2020年度安全生產(chǎn)績(jì)效進(jìn)行考核。

七、防范措施及整改建議

（一）河北某發(fā)電公司應深刻吸取事故教訓，以本次事故調查為切入點(diǎn)，以防范和杜絕事故發(fā)生為目標，進(jìn)一步查擺自身安全生產(chǎn)管理存在的漏洞，并徹底整改。

（二）嚴格落實(shí)動(dòng)火管理標準，凡是填用《動(dòng)火工作票》，動(dòng)火工作負責人、動(dòng)火執行人、消防監護人、各級審核人員、工作許可人和動(dòng)火票批準人要認真落實(shí)各項動(dòng)火措施的檢查、監護和審批責任。

（三）嚴格審核施工方編制的施工方案和安全技術(shù)措施，并嚴格開(kāi)展安全交底，并保留完整的審批記錄和安全技術(shù)交底記錄。

（四）對外包施工隊伍人員進(jìn)行一次全面摸底，對所有施工人員全部進(jìn)行注冊登記，不得出現隨意更換和冒名頂替情況。對所有施工人員開(kāi)展安全培訓，考核合格后方能上崗。對資質(zhì)、年齡、身體不符合條件的人員一律清退。

（五）進(jìn)一步完善工程項目控制程序，嚴格落實(shí)項目合同、《外委項目安全管理協(xié)議書(shū)》和公司《安全管理標準》的有關(guān)要求，加強對外包項目的管控和現場(chǎng)監督檢查。

（六）對全廠(chǎng)消防設施進(jìn)行一次徹底排查，對消防水壓力不足、消防水帶和滅火器不符合標準要求的，及時(shí)進(jìn)行維修和更換。

（七）完善本單位《安全管理標準》和《消防安全管理標準》，對不符合國家、地方法規法規和行業(yè)標準的內容要及時(shí)修訂，增強制度的合規性、適用性和可操作性。

（八）繼續加強“雙控”機制建設，全面辨識和評估設備設施、場(chǎng)所和作業(yè)活動(dòng)的風(fēng)險，制定并落實(shí)責任明確的管控措施。

（九）能源公司要對河北某發(fā)電公司的整改和防范措施落實(shí)情況進(jìn)行督辦，并組織所屬企業(yè)開(kāi)展外委、外包、外雇項目安全管理情況自查自糾。要舉一反三，在所屬企業(yè)開(kāi)展電力生產(chǎn)安全事故案例學(xué)習，對照查找和堵塞自身安全管理漏洞，杜絕發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

八、附件：

    1.具體損失情況