氣瓶閥門(mén)未關(guān)緊泄露,羊雜館爆炸!北京通州區伊品羊雜館5.13 液化石油氣爆炸事故調查報告
(一)事發(fā)現場(chǎng)情況
事發(fā)現場(chǎng)位于通州區于家務(wù)鄉于家務(wù)村五街22號,房主王某某,事發(fā)建筑坐南朝北,為磚混結構,建筑面積173㎡。2003年,經(jīng)過(guò)相關(guān)審批后,其原宅基地上臨街翻建5間平房,2014年至2015年期間,又在磚混結構房屋北側向臨街方向外接搭建彩鋼板房108㎡,并自東向西分別出租開(kāi)設伊品羊雜館、永順炸雞店和煙酒店。事發(fā)前,“伊品羊雜館”所在房屋(磚混結構)里側為就餐區、外側(彩鋼板結構,建筑面積41.12㎡)為操作區,兩個(gè)區域內外連通。在操作區內靠東墻自北向南分別設置1臺蒸煮爐、2個(gè)單眼燃氣灶具和2個(gè)50公斤液化石油氣鋼瓶,單眼灶具上方安裝有1個(gè)抽油煙機,東側墻面距離地面約1.6米處裝有1個(gè)燃氣報警器;就餐區和操作區內設有電燈、排風(fēng)扇、電冰箱、驅蚊燈等電氣設施。
事發(fā)前
事發(fā)后
(二)房屋出租及經(jīng)營(yíng)情況
經(jīng)查,事發(fā)房屋房主王某某為5間翻建的臨街房屋辦理了個(gè)
體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照(名稱(chēng):北京市永樂(lè )芳明商店,注冊時(shí)間2002
年1月11日,注冊號110112600188706,經(jīng)營(yíng)者王某某)和食品經(jīng)營(yíng)許可證(食品經(jīng)營(yíng)許可證編號:JY11112151125720,經(jīng)營(yíng)項目包括熱食類(lèi)食品制售,預包裝食品銷(xiāo)售,含冷藏冷凍食品;散裝食品銷(xiāo)售,含冷藏冷凍食品、含熟食)
2019年7月12日至2020年3月30日期間,房主王某某以個(gè)人名義分別與“伊品羊雜館”店主韓某某、“永順炸雞”店主馬某某、“煙酒店”店主程某某簽訂租賃合同,將房屋出租用于經(jīng)營(yíng)。3家租戶(hù)利用王某某個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照和食品經(jīng)營(yíng)許可證從事經(jīng)營(yíng),其中,韓某某將房屋裝修后作為伊品羊雜館進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。
(三)燃氣設施情況
“伊品羊雜館”安裝的燃氣設施由店主韓某某本人自行購買(mǎi)安裝,由不具備燃氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人王某某(28歲,河南省周口市人)為其送氣,所供液化石油氣從北京欣欣向榮益源燃氣銷(xiāo)售有限公司充裝(北京欣欣向榮益源燃氣銷(xiāo)售有限公司法定代表人為王振漢,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司,成立于1998年05月28日,統一社會(huì )信用代碼為911101121023768188,注冊地址為北京市通州區永順鎮竹木廠(chǎng)迤北,經(jīng)營(yíng)范圍包括零售液化石油氣儲存、灌裝、燃氣專(zhuān)用設備、燃氣經(jīng)營(yíng)等項目,具有燃氣經(jīng)營(yíng)和氣瓶充裝資質(zhì))。
二、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年5月13日9時(shí)01分左右,店主韓某某打開(kāi)了“伊品羊雜館”門(mén)店的卷簾門(mén),隨后其與服務(wù)員馬某某、孫某某一同進(jìn)入店內,三人進(jìn)入店內后聞到店內有明顯刺鼻的液化石油氣味,經(jīng)查看,發(fā)現氣瓶與南側熬羊雜單眼灶具連接氣瓶(河北百工)的橡膠軟管有一個(gè)洞(黃豆大?。┞?,韓某某立即關(guān)閉該氣瓶,打開(kāi)操作區上方排風(fēng)扇和電扇后,安排馬某某打掃衛生、孫某某洗菜;9時(shí)06分左右,韓某某騎自行車(chē)離開(kāi)去購買(mǎi)軟管,9時(shí)10分左右,韓某某騎車(chē)攜新買(mǎi)的軟管返回,對損壞的橡膠管進(jìn)行了更換;9時(shí)15分許,韓某某準備熬羊雜,打開(kāi)氣瓶閥門(mén),并試圖點(diǎn)燃氣灶,前兩次打火均未點(diǎn)燃氣灶,第三次打火時(shí)發(fā)現火迅速向下引燃,隨即發(fā)生爆炸。
爆炸共造成7名人員受傷,沖擊波將門(mén)店玻璃擊碎、將房屋屋頂沖擊坍塌并將外側門(mén)聯(lián)窗沖擊向北側變形,店內電器物品均受到爆炸沖擊波影響受損,緊鄰事發(fā)地周邊3間商鋪屋頂被掀
開(kāi),部分墻體倒塌,周邊26個(gè)商戶(hù)門(mén)窗受損,附近停放5臺轎車(chē)不同程度受損。
(二)受傷人員基本情況
此起事故共造成7名現場(chǎng)人員受傷,分別是:1.韓某某,伊品羊雜館店主,男,39歲,內蒙古人,90%燒傷,生命體征正常,6月8日,轉至解放軍969醫院普通病房,7月13日出院,等待下一步的植皮手術(shù)和康復;
2.馬某某,伊品羊雜館員工,女,48歲,內蒙古人,50%燒傷,輕癥,6月8日,轉至解放軍969醫院普通病房;7月6日出院。
3.孫某某,伊品羊雜館員工,女,54歲,山東人,頭部外傷、全身多處燒傷,6月2日出院;
4.李某某,男,61歲,北京人,耳外傷、頭外傷,5月15日出院;
5.王某某,女,58歲,北京人,李某某妻子,右腕部開(kāi)放傷,輕癥,事發(fā)前與李某某同在伊品羊雜館門(mén)口的尼桑轎車(chē)內,5月15日出院;
6.張某,煙酒店店主程某某之妻,女,41歲,河北人,頭外傷,5月16日出院;7.程某,煙酒店店主程某某之子,男,12歲,河北人,鼻
外傷、頭外傷、雙腳外傷,5月16日出院。
事故發(fā)生時(shí)相關(guān)位置示意圖
(三)事故應急救援情況
9時(shí)22分,市消防總隊“119”指揮中心接到報警后,立即
調度通州區消防救援支隊馬駒橋消防救援站出動(dòng)3部消防車(chē),16
名指戰員前往現場(chǎng)處置救援。救援人員于9時(shí)42分到達現場(chǎng),將現場(chǎng)所有液化氣瓶閥門(mén)關(guān)閉后轉移至安全地點(diǎn)。經(jīng)反復搜救確認并無(wú)被困人員。7名受傷人員分別送至朝陽(yáng)醫院急救中心和通州區潞河醫院進(jìn)行救治。
(四)檢驗鑒定情況
1.氣瓶檢驗情況:經(jīng)向消防救援機構了解,事故救援時(shí)“伊品羊雜館”2個(gè)50公斤液化石油氣鋼瓶,一瓶(山東環(huán)日)為關(guān)閉狀態(tài),一瓶(河北百工)為開(kāi)啟狀態(tài),經(jīng)北京北燃液化石油氣有限公司對鋼瓶進(jìn)行外觀(guān)檢驗、氣密試驗,確認制造廠(chǎng)家分別為山東環(huán)日集團有限公司、河北百工實(shí)業(yè)有限公司,鋼瓶瓶體未破損,鋼瓶檢驗結果符合要求。(詳見(jiàn)《檢驗報告》,報告編號:2020051401)
2.氣質(zhì)檢驗情況:經(jīng)北京市燃氣質(zhì)量監督檢驗站對2個(gè)鋼瓶剩余氣體進(jìn)行抽樣檢驗,瓶?jì)纫夯蜌赓|(zhì)量合格(詳見(jiàn)《檢驗報告》NO:2020SG003-001~002)。同時(shí),通州區政府調查組第一時(shí)間抽取充裝單位存儲的燃氣進(jìn)行了鑒定,經(jīng)檢驗北京欣欣向榮益源燃氣銷(xiāo)售有限公司全部5個(gè)儲罐、隨機抽取3個(gè)50公斤
鋼瓶與1個(gè)15公斤鋼瓶的抽檢樣本氣質(zhì)均合格。(詳見(jiàn)《檢驗報告》NO:2020CS152-159、165)
3.燃氣設施檢驗情況:經(jīng)北京市燃氣質(zhì)量監督檢驗站對燃氣管路氣密性、灶具燃燒器、調壓器檢驗,燃氣管路氣密性符合標準,并初步排除了氣瓶接口處橡膠墊圈腐蝕導致燃氣泄漏的可能。同時(shí),經(jīng)檢驗,燃氣灶具燃燒器和調壓器均不符合國家標準,與開(kāi)啟狀態(tài)的河北百工鋼瓶相連的單眼灶具燃燒器火力調節閥門(mén)未經(jīng)破壞,事發(fā)時(shí)處于關(guān)閉不嚴狀態(tài)(事后查明,由韓某某打火造成),經(jīng)氣體壓力實(shí)驗,灶具存在漏氣情況。(詳見(jiàn)《檢驗報告》2020CS218、219)
(五)直接經(jīng)濟損失
此次事故醫療費用、車(chē)損費用和店面設備設施損壞維修費用共計48萬(wàn)元。
三、事故原因
綜合周邊目擊者走訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)、查看爆炸痕跡、現場(chǎng)提取物證,結合檢驗結果,通過(guò)現有證據排除和專(zhuān)家分析,判明了此起事故的原因:
(一)直接原因
韓某某在事發(fā)前一天晚上灶具燃燒器使用后,未關(guān)緊氣瓶(河北百工)閥門(mén),造成液化石油氣從破損的橡膠軟管處長(cháng)時(shí)間緩慢泄漏,沿地面在房間內擴散,并逐漸向上聚集,達到爆炸極限,遇韓某某打開(kāi)氣灶開(kāi)關(guān)產(chǎn)生的明火后引發(fā)爆炸。
(二)間接原因
1.店主韓某某未委托具有資質(zhì)單位安裝燃氣設施;將所使用的氣瓶組與燃氣燃燒器具布置在同一房間內;未經(jīng)燃氣知識的專(zhuān)業(yè)培訓;燃氣灶具燃燒器和調壓器均不符合國家標準;對燃氣設施和設備維護、檢修、檢驗不到位,未開(kāi)展相應事故應急演練,發(fā)現液化石油氣泄漏后,未能正確進(jìn)行處置。
3.北京市永樂(lè )芳明商店經(jīng)營(yíng)者房屋房東王某某,私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時(shí),將營(yíng)業(yè)執照租借給韓某某使用,對韓某某的實(shí)際經(jīng)營(yíng)活動(dòng)失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
4.于家務(wù)鄉綜合行政執法隊(原于家務(wù)鄉城市管理行政執法隊),在具體負責轄區內相關(guān)燃氣安全日常檢查和專(zhuān)項執法檢查過(guò)程中,未建立完整、全面的基礎工作臺賬,未制定執法計劃,違反工作紀律,不正確履行職責,未發(fā)現伊品羊雜館存在的安全隱患。
(三)燃氣供應過(guò)程存在的問(wèn)題
1.供氣人王某某,未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可,非法供應燃氣。
2.北京欣欣向榮益源燃氣銷(xiāo)售有限公司違反《城鎮燃氣管理條例》規定,向未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可證的個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃氣,且擅自為非自有氣瓶充裝燃氣。同時(shí),還發(fā)現該公司存在用戶(hù)服務(wù)檔案、充裝記錄缺失等問(wèn)題。
(四)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析,根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定,認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任分析及處理建議
(一)王某某(北京市永樂(lè )芳明商店),私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時(shí),允許韓某某使用其營(yíng)業(yè)執照,對韓某某的實(shí)際經(jīng)營(yíng)活動(dòng)失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第二十條第(一)項的規定,對事故負有直接管理責任,依據《個(gè)體工商戶(hù)條例》第二十二條的規定,建議由市場(chǎng)監管部門(mén)給予其行政處罰,撤銷(xiāo)注冊登記或者吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照。
(二)供氣人王某某,未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可,非法供應燃氣,公安機關(guān)已立案開(kāi)展調查處理。
(三)北京欣欣向榮益源燃氣銷(xiāo)售有限公司違反《城鎮燃氣管理條例》規定,向未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可證的個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃氣,并存在擅自為非自有氣瓶充裝燃氣和用戶(hù)服務(wù)檔案、充裝記錄缺失等問(wèn)題,城市管理和市場(chǎng)管理部門(mén)已停止該公司灌裝經(jīng)營(yíng),責令拆除管道和設備,并對儲罐進(jìn)行了灌水處理。
(四)于家務(wù)鄉綜合行政執法隊(原于家務(wù)鄉城市管理行政執法隊),在具體負責轄區內相關(guān)燃氣安全日常檢查和專(zhuān)項執法檢查過(guò)程中,未建立完整、全面的基礎工作臺賬,未制定執法計劃,違反工作紀律,不正確履行職責,未發(fā)現伊品羊雜館存在的安全隱患。區紀委研究決定,給予于家務(wù)鄉綜合行政執法隊隊員張某某黨內嚴重警告處分;給予于家務(wù)鄉綜合行政執法隊隊長(cháng)楊某某黨內警告處分。
五、事故防范和整改措施建議
(一)嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任,將事故通報全區,要求全區使用瓶裝液化石油氣的餐飲單位,持續開(kāi)展燃氣安全專(zhuān)項檢查治理,加強燃氣設備設施操作人員的崗前教育和操作技能培訓,購買(mǎi)、使用的灶具和配件必須符合安全規范,正確設置氣瓶?jì)Υ骈g、配備聯(lián)動(dòng)報警強制通風(fēng)系統,定期開(kāi)展燃氣設備設施檢查,及時(shí)治理排除安全隱患,杜絕各類(lèi)安全事故發(fā)生。
(二)緊密結合全國安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng),要求相關(guān)行業(yè)部門(mén)持續開(kāi)展事故隱患排查治理,科學(xué)準確建立液化石油氣使用單位臺賬和安全隱患臺賬,嚴厲打擊非法充裝、銷(xiāo)售、運輸、使用等違法違規行為,查清網(wǎng)絡(luò )、深挖幕后、鎖定窩點(diǎn),實(shí)施全
鏈條打擊。同時(shí),充分利用各類(lèi)媒體,加大對居民用戶(hù)和餐飲等商業(yè)用戶(hù)用氣安全宣傳教育培訓力度,增強廣大群眾燃氣安全防范意識和應急自救能力。
(三)行業(yè)管理部門(mén)要認真吸取事故教訓,進(jìn)行一步落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,要從“重審批輕監管”轉變?yōu)椤皩挏嗜雵辣O管”,既加強事前審批,又嚴格事中、事后監管,切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng),主動(dòng)擔當作為,確保職責履行到位、防護措施到位,對于思想認識不到位、監督管理不到位、工作措施不落實(shí)等失職瀆職行為,將嚴肅追責問(wèn)責。
(四)于家務(wù)鄉政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,真正汲取事故教訓,定期分析本轄區安全生產(chǎn)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn),深化重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)治理,主動(dòng)聯(lián)合有關(guān)部門(mén),對不符合安全生產(chǎn)條件的場(chǎng)所、違法建設予以嚴厲打擊,落實(shí)監管責任和措施,把安全穩定工作做細、做深、做實(shí)。