2019年9月11日0點(diǎn)30分左右，某鋼企冷軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“冷軋廠(chǎng)”）普冷作業(yè)區，在從事配合下支撐輥回裝調試、更換支撐輥作業(yè)時(shí)，發(fā)生機械傷害事故，造成一人死亡。經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。（一）事故時(shí)間：2019年9月11日0時(shí)30分左右。（二）事故地點(diǎn)：某鋼企冷軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“冷軋廠(chǎng)”）普冷作業(yè)區。（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：（五）直接經(jīng)濟損失：約124萬(wàn)元。二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援、報告情況冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區甲班當班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23時(shí)50分左右，當班班長(cháng)陳*立（男，44歲，平整工，工齡25年）在交接班室主持召開(kāi)班前會(huì )，布置當班的工作任務(wù)，主要是配合下支撐輥回裝調試、更換支撐輥、恢復生產(chǎn)，并提出作業(yè)注意事項。11日0時(shí)05分左右，作業(yè)小組成員對《冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區平整更換支撐輥作業(yè)安全標準確認卡》的內容進(jìn)行了確認簽字。隨后，班長(cháng)陳*立到平整機組電控室向作業(yè)區區域工程師葉*敏了解調試時(shí)間。得到了回裝調試許可后，11日0時(shí)20分左右，陳*立通過(guò)機旁固定式對講呼叫在主控室內的劉*（男，48歲，工齡25年，平整工，負責主控操作）下來(lái)一起回裝支撐輥。11日0時(shí)25分左右，陳*立和劉*開(kāi)始進(jìn)行下支撐輥回裝調試作業(yè)，劉*負責操作換輥小車(chē)，陳*立負責接油氣管接頭安裝。陳*立說(shuō)“我先下去，你一會(huì )兒把輥子開(kāi)過(guò)來(lái)”，劉*站在操作側地溝邊探頭看著(zhù)陳*立沿液壓油缸連接板到達另一側主液壓缸臺階上中間位置后，問(wèn)陳*立“我可以啟了嗎”？陳*立點(diǎn)頭同意，劉*便退后到出口操作面板位置，操作換輥小車(chē)將支撐輥送入機架，當支撐輥已經(jīng)完全進(jìn)入機架，劉*仍未聽(tīng)到陳*立喊出停車(chē)信號，便立即停止操作，站在支撐輥軸承座上呼喊陳*立，陳*立無(wú)回應，劉*立即操作換輥小車(chē)將下支撐輥退出，看見(jiàn)陳*立斜坐在主液壓缸排管處，再次呼喊陳*立，仍未回應，劉*立即給倒班作業(yè)長(cháng)莫*打電話(huà)“陳*立出事了，你馬上過(guò)來(lái)”，然后進(jìn)入機架內，看見(jiàn)陳*立頭斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手邊，頭部有血。事故發(fā)生后，劉*立即電話(huà)報告倒班作業(yè)長(cháng)莫*，莫*到達現場(chǎng)后立即組織王*、羅*、葉*敏和吊車(chē)司機李*下到機架內將陳*立從機架傳動(dòng)側主液壓缸處通過(guò)機架將其抬出，立即送往等待的車(chē)輛上將其送到****總醫院進(jìn)行急救，11日2時(shí)30分左右宣布陳*立死亡。事故發(fā)生后，葉*敏迅速將事故情況電話(huà)報告廠(chǎng)調度室，并告知備好車(chē)輛，冷軋廠(chǎng)調度室立即撥打了**總醫院電話(huà)要求做好搶救準備。同時(shí)向廠(chǎng)領(lǐng)導、作業(yè)區負責人楊*東，生技室安全主管領(lǐng)導，**公司管控中心報告了事故情況，相關(guān)負責人員先后趕到**醫院和事故現場(chǎng)，協(xié)調醫院組織搶救，保護好事故現場(chǎng)并提出工作要求。事故發(fā)生后，冷軋廠(chǎng)調度室調度員劉*向*區公安分局、*區應急管理局、市應急管理局進(jìn)行了報告，接到報告后，相關(guān)負責人員先后趕到事故現場(chǎng)，進(jìn)行查看，做好現場(chǎng)保護、善后處理、事故調查等意見(jiàn)并提出工作要求，東區公安分局現場(chǎng)排除刑事案件。三、事故原因及性質(zhì)事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開(kāi)展事故調查，通過(guò)調查取證，認定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：（一）直接原因。陳*立在從事下支撐輥回裝油氣接管作業(yè)（該作業(yè)屬于換輥作業(yè)的一個(gè)步驟）時(shí)，沒(méi)有嚴格落實(shí)“換輥作業(yè)時(shí)，換輥小車(chē)移動(dòng)區域內禁止站人”站位要求，站在換輥小車(chē)移動(dòng)區域內等待小車(chē)推進(jìn)，致陳*立被擠壓在支撐輥端頭與主傳動(dòng)軸夾緊裝置之間，是導致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1．作業(yè)標準不夠細化?！镀绽渥鳂I(yè)區標準化作業(yè)卡》和《冷軋廠(chǎng)普冷作業(yè)區平整更換支撐輥作業(yè)安全標準確認卡》都沒(méi)有明確從事支撐輥回裝油氣接管作業(yè)時(shí)人的安全作業(yè)行為要求和安全風(fēng)險防范措施（包括換輥作業(yè)人員進(jìn)入平整機架內的作業(yè)先后順序、進(jìn)入點(diǎn)、具體站位、作業(yè)姿勢等）。2．隱患排查不全面作業(yè)區、班組對該項作業(yè)安全風(fēng)險辨識不全、隱患排查治理不全面。換輥作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員站在換輥小車(chē)移動(dòng)區域內等待換輥小車(chē)推進(jìn)的作業(yè)方式存在事故隱患，沒(méi)有被及時(shí)排查出。
