2019年10月4日上午7時(shí)許，巫溪縣魚(yú)鱗鄉何成濱水泥制磚加工廠(chǎng)在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失47萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

     何成濱水泥制磚加工廠(chǎng)，屬個(gè)體工商戶(hù)，統一社會(huì )信用代碼：92500268MA5CDMX4J,注冊日期：2017年2月27日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所重慶市巫溪縣魚(yú)鱗鄉街道，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥磚加工、銷(xiāo)售。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年10月4日上午6時(shí)許，王亨平在何成濱水泥制磚加工廠(chǎng)進(jìn)行水泥磚加工作業(yè)時(shí)，在操作制磚機器過(guò)程中觸電，導致王亨平左手手臂和右手大拇指根部受傷。

（二）事故救援情況及應急處置評估情況

     2019年10月4日上午7時(shí)許，魚(yú)鱗鄉農村商業(yè)銀行保安夏登付在前往銀行上班的途中經(jīng)過(guò)何成濱制磚廠(chǎng)附近，在公路上聽(tīng)見(jiàn)制磚機器處于空轉狀態(tài)，觀(guān)察后發(fā)現有人躺在制磚機旁，此時(shí)何成濱駕駛車(chē)輛正好經(jīng)過(guò)，兩人一同前往磚廠(chǎng)內查看，發(fā)現王亨平躺在制磚機旁的地面上，何成斌立即跑去將制磚廠(chǎng)總閘關(guān)閉后，兩人合力將傷者抬到磚機旁邊的木板上平躺放置。隨后何成濱趕到魚(yú)鱗鄉衛生院請求急救。醫院立即安排120急救車(chē)和醫生趕往現場(chǎng)，到達現場(chǎng)后隨車(chē)醫生張偉對傷者王亨平展開(kāi)心肺復蘇急救，8時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效，宣布其臨床死亡。事故發(fā)生后，何成濱立即向魚(yú)鱗鄉人民政府報告事故情況。魚(yú)鱗鄉接到報告后立即報告相關(guān)部門(mén)；巫溪縣徐家派出所、應急管理局和縣經(jīng)信委接報后迅速安排工作人員趕赴事故現場(chǎng)，有序地開(kāi)展事故應急救援工作，并妥善保護相關(guān)證據，為后續事故調查奠定基礎。

      經(jīng)評估，事故發(fā)生后，事故救援響應迅速、現場(chǎng)處置得當、救授行動(dòng)開(kāi)展有序，事故應急處置到位，救援過(guò)程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，何成濱與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償王亨平家屬47萬(wàn)人民幣（現已支付35萬(wàn)元，下欠金額經(jīng)雙方約定2020年12月31日前支付），目前死者已安葬，家屬情緒穩定，無(wú)不穩定因素。                      

（四）死者基本情況

王亨平，男，終年47歲，戶(hù)籍所在地：重慶市巫溪縣魚(yú)鱗鄉魚(yú)鱗街道169號，身份證號：xxx。生前系巫溪縣魚(yú)鱗鄉何成濱水泥制磚加工廠(chǎng)工人。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成王亨平1人死亡，直接經(jīng)濟損失47余萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因：

事發(fā)當日天氣為大雨轉小雨，作業(yè)人員王亨平戴著(zhù)潮濕的線(xiàn)制手套右手啟動(dòng)震蕩式水泥制磚機破損控制器按扭時(shí)發(fā)生觸電。

2.間接原因：

何成濱水泥制磚廠(chǎng)未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)投入不足，致使其不具備安全生產(chǎn)條件，未依法設置配備專(zhuān)（兼）職安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員王亨平?jīng)]有開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓考核和崗前教育培訓就安排其上崗作業(yè)，對廠(chǎng)內380kv電線(xiàn)線(xiàn)路、制磚機控制開(kāi)關(guān)未開(kāi)展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠(chǎng)房部分電線(xiàn)、控制器開(kāi)關(guān)老化破損。

（二）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)綜合分析認定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、監管部門(mén)的履職情況

（一）巫溪縣經(jīng)濟和信息化委員會(huì )

巫溪縣經(jīng)濟和信息化委員會(huì )一是下發(fā)了《關(guān)于落實(shí)2019年度安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的通知》，明確了分管領(lǐng)導和責任科室。制定了《2019年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》和《月度檢查計劃》。按照年度執法檢查計劃，1-10月應檢查企業(yè)61家次，每月應檢查企業(yè)6.1家次，實(shí)際檢查企業(yè)105家次。發(fā)現一般安全隱患187條，責令限期或立即整改179條，目前有8條隱患正在整改之中，整改率96%。檢查制砂制磚企業(yè)14家次，發(fā)現隱患31條，已責令企業(yè)整改28條，其中檢查何成濱磚廠(chǎng)1次，排查出問(wèn)題3條，目前該廠(chǎng)正在停產(chǎn)整頓之中。

（二）魚(yú)鱗鄉人民政府

魚(yú)鱗鄉人民政府一是制定了《魚(yú)鱗鄉2019年安全生產(chǎn)工作“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施辦法和魚(yú)鱗鄉安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”責任分工表的通知》根據班子成員工作分工安排，一崗雙責責任制得到了有效實(shí)施，二是制定了《魚(yú)鱗鄉2019年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》，明確了工作目標和安全檢查任務(wù)；三是嚴格落實(shí)每月安全生產(chǎn)例會(huì )制度。1至10月，共組織召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議10次；四是強化安全事故隱患排查，治理常態(tài)化。1至9月，共出動(dòng)執法人員70余人次，檢查企業(yè)42家次，發(fā)出隱患整改指令10條，發(fā)出整改指令書(shū)2份，限期整改2份，整改率100%，做到整改措施、整改責任人、整改時(shí)限和復查驗收“四到位”。

經(jīng)調查核實(shí)，以上單位在本次事故中，暫未發(fā)現履職不到位的行為。

六、事故責任認定及處理建議

      何成濱水泥制磚廠(chǎng)未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)投入不足，未依法設置配備專(zhuān)（兼）職安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員王亨平?jīng)]有開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓考核和崗前教育培訓就安排其上崗作業(yè)，對廠(chǎng)內380kv電線(xiàn)線(xiàn)路、制磚機控制開(kāi)關(guān)未開(kāi)展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠(chǎng)房部分電線(xiàn)、控制器開(kāi)關(guān)老化破損，在本次事故負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機構、主要負責人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當按照規定提取和使用安全生產(chǎn)費用，專(zhuān)門(mén)用于改善安全生產(chǎn)條件”；第二十一條第二款“ 前款規定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，從業(yè)人員超過(guò)一百人的，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應當配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員”；第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”；第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”的規定。建議由巫溪縣應急管理局按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規依法給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）何成濱水泥制磚廠(chǎng)要深刻汲取本次事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，嚴格按照規定保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規和各項規章制度，增強安全生產(chǎn)工作的責任心和緊迫感，作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)安全培訓，考核合格，方可上崗作業(yè)。按要求配備安全生產(chǎn)管理人員并保證其在崗在職，確保安全生產(chǎn)。

（二）巫溪縣經(jīng)濟和信息委員會(huì )

巫溪縣經(jīng)濟和信息委員會(huì )要認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，進(jìn)一步強化行業(yè)安全監管責任，嚴格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，按規定編制細化檢查對象，加強對全縣管轄范圍內制砂制磚企業(yè)的排查整治工作，要督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。

（三）巫溪縣魚(yú)鱗鄉人民政府

巫溪縣魚(yú)鱗鄉人民政府應進(jìn)一步強化屬地安全監管責任，嚴格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，加大對個(gè)體私營(yíng)企業(yè)的監督管理，督促各個(gè)體私營(yíng)企業(yè)認真履行企業(yè)主體責任。

“10.4”觸電事故調查組

事故現場(chǎng)勘驗照片

事故磚廠(chǎng)全貌

制磚機全貌

事故現場(chǎng)手套