2019 年 9 月 29 日 16 時(shí) 10 分，位于龍崗區橫崗街道六約社 區龍崗大道 1018 號地鐵錦薈廣場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成 一人死亡。

一、基本情況

（一）工程基本情況 

      2019 年 7 月 4 日，深圳市地鐵集團有限公司與廣州典亮廣 告有限公司簽訂了《地鐵錦薈廣場(chǎng) 2019 年試營(yíng)業(yè)亮化美化工程 設計及制作安裝項目采購合同》。廣州典亮廣告有限公司負責地 鐵錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的圖案燈飾美化、涂鴉 裝飾、綠植亮化等工程，亮化面積約 4000 平方米，工期 21 天， 包工包料，合同價(jià)款為 85.6208 萬(wàn)元。9 月 9 日廣州典亮廣告有 限公司向深圳市地鐵商業(yè)管理有限公司辦理了開(kāi)工申請表并進(jìn)場(chǎng)施工。事發(fā)時(shí)，錦薈廣場(chǎng)外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的燈飾 掛件已完成，燈飾掛件線(xiàn)路、控制器已安裝調試完畢，處于工程 收尾階段。 

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況 

1. 廣州典亮廣告有限公司成立于 2016 年 8 月 25 日；法定代 表人:陳偉玲；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；注冊資 本：500 萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440101MA59EF3F3E；注冊地址：廣州市天河區棠安路 288-298 號首層首層、二層局部 2109 房；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告業(yè)、電子設備工程安裝服務(wù)、電子自 動(dòng)化工程安裝服務(wù)、通信線(xiàn)路和設備的安裝、機電設備安裝服務(wù)、 燈光設備租賃美術(shù)圖案設計服務(wù)、燈飾設計服務(wù)、廣告牌安裝施 工等。

2. 陳茂彬，男，漢族，32 歲，廣東潮州人，廣州典亮廣告 有限公司主要負責人，負責施工現場(chǎng)的管理工作。

二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

（一）事故經(jīng)過(guò) 

     2019 年 9 月 29 日 8 時(shí)，廣東廣州典亮廣告有限公司陳茂彬 安排技術(shù)員王寶建以及雜工李高山、張志文、熊多蓮到錦薈廣場(chǎng) 進(jìn)行亮化工程收尾工作。張志文負責在二樓和四樓張貼安全警示 標志，王寶建和熊多蓮負責在 4 樓及屋面安裝燈飾線(xiàn)槽，李高山 搬運材料。15 時(shí) 40 分，王寶建和熊多蓮安裝完 4 樓線(xiàn)槽后上到屋面安裝線(xiàn)槽。16 時(shí)，王寶建發(fā)現幕墻燈飾掛有雜物，便使用 工作繩和座板式單人吊具從 4 樓屋面繩降作業(yè)到幕墻燈飾處清 除雜物。16 時(shí) 10 分，王寶建隨座板式單人吊具墜落至地面，后 經(jīng) 120 搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡。 

（二）善后情況 

     死者王寶建，男，漢族，38 歲，河南內鄉人；廣州典亮廣 告有限公司臨時(shí)聘請的技術(shù)員，9 月 19 日入場(chǎng)，負責燈飾線(xiàn)路、 控制器的安裝與調試工作。2019 年 10 月 1 日，廣州典亮廣告有限公司與死者家屬簽訂 《死亡賠償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬 90 萬(wàn)元人民幣。該起 事故善后賠償工作已妥善處理。 

三、應急救援處置情況 

     事故發(fā)生于 2019 年 9 月 29 日 16 時(shí) 10 分，事故發(fā)生后，現 場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)和 120 急救電話(huà)，王寶建后經(jīng) 120 現場(chǎng) 搶救無(wú)效死亡。區應急管理局接到區總值班室電話(huà)通報，立即組織人員赴現 場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上 報至市應急管理局和區總值班室。

四、事故原因及性質(zhì) 

（一）直接原因 

1.工作繩繩長(cháng)不夠。根據現場(chǎng)勘查，工作繩和柔性導軌固定在屋面的固定架上，繩頭垂落至二樓雨棚上方約 2 米的位置，王 寶建繩降作業(yè)清除幕墻燈飾上的雜物后，下落到二樓雨棚的過(guò)程 中，工作繩繩長(cháng)不夠，座板式單人吊具上部卸扣已接近工作繩繩 頭端部，座板上部卸扣與繩頭脫離，王寶建墜落地面。 

2.未正確使用安全防護用品。王寶建雖已設置工作繩和柔性 導軌，但在使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時(shí)，只使用了工作繩， 未使用柔性導軌和安全短繩，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安 全技術(shù)規范》（GB23525-2009）第 4.2.3 條：“工作繩、柔性導 軌、安全短繩必須配套使用”的規定，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失 去保護墜落地面。 

（二）間接原因

1.作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，隱患排查不力。未對高處作業(yè)現 場(chǎng)安排專(zhuān)人進(jìn)行監護，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員未配套使用柔性導 軌、安全短繩的違章行為，未落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)的安全監護的職責。違 反 了 《 座 板 式 單 人 吊 具 懸 吊 作 業(yè) 安 全 技 術(shù) 規 范 》 （GB23525-2009）第 7.2.1 條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè) 培訓的安全員監護”的規定。 

2.安全教育培訓不到位。王寶建系臨時(shí)外聘人員，未對其進(jìn) 行安全教育培訓便安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對危險作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù) 交底，導致王寶建不熟悉本項目的高空作業(yè)安全管理制度和操作 規程，不掌握座板式單人吊具的使用方法和安全技術(shù)措施，違章進(jìn)行高空作業(yè)。 

3.未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。未建立健全安全生產(chǎn)責任 制，安全規章管理制度和操作規程不完善，安全教育培訓不到位， 施工現場(chǎng)安全管理不力。 

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，該事故是一起因廣州典亮廣告 有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè) 人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

（一）死者王寶建違章作業(yè)，使用座板式單人吊具繩降作業(yè) 時(shí)，未使用柔性導軌和安全短繩，致使事故發(fā)生時(shí)王寶建失去保 護墜落地面，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不 予追究其責任。 

（二）廣州典亮廣告有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不 到位。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，安全規章管理制度和操作規 程不完善，安全教育培訓不到位，施工現場(chǎng)安全管理不力，對事 故的發(fā)生負有管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定對其進(jìn)行處罰。 

（三）廣州典亮廣告有限公司負責人陳茂彬未認真履行自身 的安全管理職責，未對臨時(shí)外聘人員進(jìn)行安全教育培訓便安排其 進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未對危險作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，未對高處作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)人進(jìn)行監護，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員未配套使用柔性導軌、 安全短繩的違章行為，作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作不力，對事故發(fā)生 負有領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全 生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定對其進(jìn)行處罰。 

六、監管部門(mén)履職情況 

     自 2017 年 12 月以來(lái)，按照市、區相關(guān)要求，橫崗街道將轄 區零星作業(yè)納入日常安全監管，成立街道-社區-巡查隊零星作業(yè) 安全管控三級工作組，形成層層監管，層層落實(shí)的管理模式。同 時(shí)購買(mǎi) 600 套安全頭盔、安全繩等安全防護工程，免費對外借用；在 9 個(gè)社區辦事大廳、33 個(gè)物業(yè)小區管理處開(kāi)始零星作業(yè)備案 窗口，提供零星作業(yè)安全管理免費登記備案服務(wù)；組建 1 個(gè)零星 作業(yè)管理微信群、42 個(gè)轄區領(lǐng)域監管微信群，每日、每周通報 零星作業(yè)監管情況及進(jìn)展。2018 年 4 月 10 日，橫崗街道成立零星作業(yè)綜合督導組，主 要職責為專(zhuān)項督導各社區、各部門(mén)、各物業(yè)管理處的零星作業(yè)安 全監管工作開(kāi)展情況，零星作業(yè)督導組多次到錦薈廣場(chǎng)商鋪、錦 上花園物業(yè)管理處、錦上花園小區住宅督導檢查零星作業(yè)安全監 管情況，抽查零星作業(yè) 48 處，責令整改 33 處。2019 年以來(lái)，橫崗街道零星作業(yè)安全監管工作出動(dòng) 46744 人次，巡查 265301 處，建立零星作業(yè)臺賬 5907 處，已備案 5907 處，發(fā)現隱患 8784 處，現場(chǎng)整改 7231 處，責令停工 750 家，處 - 7 - 罰 2 宗，處罰金額 3900 元，發(fā)放風(fēng)險告知書(shū) 18989 份，發(fā)放安 全明白卡 10205 張。 

七、事故教訓和整改措施 

（一）加強領(lǐng)導，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。各單位要進(jìn) 一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責任 感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞 安全管理漏洞。

（二）加強安全教育培訓，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的自身安全 防護意識。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識極差、作業(yè)極其 隨意的情況。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強化對從業(yè)人員特別是臨時(shí)外聘 人員的安全教育培訓,通過(guò)安全教育培訓使其真正的增強自身的 安全素質(zhì)和安全防護意識，正確的按章辦事，有據可依，有制可 查。

（三）加強安全生產(chǎn)現場(chǎng)管理，提高安全責任意識。各單位 要進(jìn)一步加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作,嚴格落實(shí)和執行安全 生產(chǎn)規章管理制度和安全操作規程,確保安全生產(chǎn)監管指令落實(shí) 到位，使一線(xiàn)作業(yè)人員自覺(jué)按照安全管理規定及國家相關(guān)的法律 法規、規范進(jìn)行操作。 

（四）相關(guān)部門(mén)要舉一反三，加大監督監察力度，進(jìn)一步規 范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據“三管三必須”的 要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕“三違”行為。社區安全工作重點(diǎn)應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作， 使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期 檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實(shí)效， 以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執法力度，有效防范和遏制 各類(lèi)安全事故的發(fā)生。